高滲海水聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素治療兒童腺樣體肥大的療效

樓響瑜 李勇 滕堯樹 曹曉林

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 310006)

腺樣體也稱咽扁桃體，屬于淋巴組織，位于鼻咽頂后壁，表面呈橘瓣樣。在生理情況下，兒童6～7歲時(shí)腺樣體發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成年后基本消失[1]。病理性肥大易引起鼻塞、打鼾、張口呼吸、耳悶、聽力下降等癥狀，最終造成慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)及分泌性中耳炎等疾病，給兒童的頜面骨發(fā)育、智力發(fā)育造成嚴(yán)重影響。目前臨床針對(duì)腺樣體肥大的手術(shù)治療很廣泛，但多數(shù)患兒家屬對(duì)幼兒手術(shù)有所擔(dān)憂，希望通過藥物治療解決問題。本文通過評(píng)估高滲海水聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療腺樣體肥大的療效，以期為腺樣體肥大保守治療方案的制訂提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我科2014年6月～2016年12月收治的腺樣體肥大患兒117例作為研究對(duì)象?；純河斜侨埧诤粑按蝼扰R床表現(xiàn)3個(gè)月以上，未行相關(guān)治療。其中男性63例、女性54例；年齡3～9歲，平均5歲；病程4個(gè)月～6年。每周1次電話記錄患兒用藥情況；2～4周進(jìn)行門診復(fù)診，堅(jiān)持記錄3個(gè)月及以上患兒用藥情況。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有入組病例均由法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：以前曾行腺樣體切除術(shù)；在過去1年中用過吸入性激素或全身激素的患兒；與扁桃體肥大相關(guān)的鼻-鼻竇炎患兒，包括下鼻甲肥大、鼻息肉、頜面部發(fā)育異常(包括唇裂、腭裂)；先天性疾病如Down綜合征，近2周內(nèi)有急性上呼吸道感染；相關(guān)代謝紊亂性疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、腦血管性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法 腺樣體大小測(cè)量方法參照文獻(xiàn)[2-3]。腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽側(cè)位X線片、鼻咽CT檢查顯示，腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比(A/N)>0.60。

腺樣體肥大患兒癥狀評(píng)級(jí)：0級(jí)=無(wú)，1級(jí)=偶爾，2級(jí)=經(jīng)常，3級(jí)=一直。主要癥狀包括：鼻塞、打鼾及咳嗽。同時(shí)記錄使用藥物后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如鼻出血、鼻干、鼻痛等。

所有病例隨機(jī)分為3組：①單純鼻用激素組42例，其中男性22例、女性20例；年齡3～9歲，平均(5.57±1.31)歲；病程4個(gè)月～6年。②單純高滲海水組36例，其中男性20例、女性16例；年齡3～9歲，平均(5.41±1.38)歲；病程4個(gè)月～6年。③鼻用激素+高滲海水組39例，其中男性22例、女性17例；年齡4～9歲，平均(5.89±1.46)歲；病程4個(gè)月～6年。

鼻用激素用法、用量：采用糠酸莫米松鼻噴霧劑(商品名：內(nèi)舒拿)噴鼻治療，每次1噴/鼻，1次/日；高滲海水用法、用量：采用高滲海水鼻腔噴霧劑(商品名：希諾寧)洗鼻治療，每次3噴/鼻，3次/日。

3組患兒年齡(P=0.317，P>0.05)、性別(P=0.285，P>0.05)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前后癥狀評(píng)分的比較 3組患兒治療前和治療8周后的癥狀改善情況見表1。由表2可見，鼻用激素組及鼻用激素+高滲海水組治療后，患兒的鼻塞、打鼾、咳嗽癥狀改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明鼻用激素及鼻用激素+高滲海水治療能明顯改善腺樣體肥大癥狀；而高滲海水組治療前后癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明高滲海水對(duì)鼻塞、打鼾、咳嗽癥狀改善不明顯。

表1 3組患兒治療前后癥狀評(píng)分比較

2.2 3組患兒治療前后腺樣體大小的比較 3組患兒治療前和治療8周后的腺樣體大小見表2。由表3可見，鼻用激素組治療前后腺樣體大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明鼻用激素治療腺樣體肥大效果顯著；而高滲海水組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明高滲海水對(duì)改變腺樣體大小效果不明顯；第3組中鼻用激素聯(lián)合高滲海水治療前后差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療腺樣體肥大效果明顯。

表2 治療前后腺樣體大小變化的比較

2.3 3組治療前后A/N值變化的組間比較 鼻用激素組和鼻用激素+高滲海水組治療前后A/N值變化幅度均顯著大于高滲海水組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但鼻用激素組和鼻用激素+高滲海水組間治療前后A/N值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1. 各組治療前及治療8周后A/N值變化的組間比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 單純鼻用激素組有5例患兒出現(xiàn)鼻出血；而鼻用激素+高滲海水組無(wú)一例出現(xiàn)鼻出血；單純鼻用激素組患兒自訴鼻干4例，鼻用激素+高滲海水組出現(xiàn)鼻干1例，說明在治療過程中鼻用激素+高滲海水組并發(fā)癥發(fā)生少。

3 討論

目前認(rèn)為腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎、OSAHS及分泌性中耳炎的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為腺樣體切除術(shù)能改善腺樣體肥大引起的相關(guān)癥狀。目前對(duì)于腺樣體肥大患兒是否需要手術(shù)治療尚缺乏前瞻性研究資料，同時(shí)對(duì)于切除適應(yīng)證和時(shí)機(jī)等還存在較多爭(zhēng)議。匡嘉麗等[3]曾進(jìn)行藥物及手術(shù)治療腺樣體肥大的隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)通過規(guī)范的單純藥物治療可以達(dá)到良好的治療效果，治療3個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)并不會(huì)提高此類患兒的治療效果，故在選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證上需更加嚴(yán)格。

本研究采用的藥物治療主要為局部鼻用激素，使用的是糠酸莫米松鼻噴霧劑，以及高滲海水鼻噴霧劑。局部噴鼻用激素可以直接作用于鼻腔和鼻咽部黏膜，抑制黏膜免疫系統(tǒng)的過度免疫反應(yīng)。激素的抗炎作用機(jī)制由氣道細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的激素受體所介導(dǎo)。Goldbart等[4]提出，糠酸莫米松是一種強(qiáng)效局部用激素，首次用藥后7 h發(fā)揮作用，在鼻腔內(nèi)呈現(xiàn)強(qiáng)有力的抗炎、抗過敏作用，在治療劑量下不會(huì)引起全身作用,被吸收后表現(xiàn)出非常低的全身生物利用度。目前尚沒有臨床證據(jù)表明糠酸莫米松噴霧劑在每天100～200 μg劑量下會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能。使用糠酸莫米松噴霧劑時(shí)最常見的不良反應(yīng)是刺激鼻部和咽喉部產(chǎn)生不適感，如鼻干、結(jié)痂、鼻出血等；在兒童和青少年，鼻出血發(fā)生率為2%～12%[5]。

近年來(lái)高滲海水在臨床上的使用越來(lái)越廣泛，尤其是在變應(yīng)性鼻炎及各類鼻竇炎的使用上，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都有相關(guān)報(bào)道，療效肯定[6-7]。高滲海水緩解患者癥狀主要考慮為以下因素：增加鼻腔清除率，降低黏膜水腫或增強(qiáng)鼻腔及腺樣體黏膜的滲透作用[7]。Rabago等[8]曾提出，鼻腔沖洗的主要作用在于其傳輸系統(tǒng)，采用同樣劑量的高滲海水和等滲海水用于治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高滲海水的分泌物清除作用更勝一籌；而其他學(xué)者[9]也有提出在治療鼻科疾病的過程中，高滲海水能提高黏膜纖毛的清除率；Marchisio等[10]認(rèn)為，高滲海水治療季節(jié)性花粉過敏患者安全、有效，更易被兒童接受。本研究中雖然發(fā)現(xiàn)高滲海水對(duì)腺樣體肥大的大小改善不明顯，但也證實(shí)高滲海水聯(lián)合糠酸莫米松相比單獨(dú)應(yīng)用糠酸莫米松出現(xiàn)鼻出血、鼻干并發(fā)癥的例數(shù)少，但由于2組患兒例數(shù)偏少，在安全性及耐受性方面仍需大數(shù)據(jù)支持。

在研究中，我們主要采用鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行腺樣體大小評(píng)估。研究初始階段，考慮主要給予耳內(nèi)鏡(直徑為2.7 mm)聯(lián)合鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行評(píng)估；但在復(fù)查階段，很多患兒無(wú)法配合完成內(nèi)鏡檢查，故放棄，只采用鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。時(shí)間上接受完整治療并記錄結(jié)果的也是8周左右，這是選擇8周作為研究時(shí)間的一個(gè)原因。在并發(fā)癥的記錄過程中，單純鼻用激素組雖然有5例出現(xiàn)了鼻出血，但由于出血量少，可自止，間斷性發(fā)生，患兒家屬同意繼續(xù)治療；3例患兒有鼻干等不適，也選擇繼續(xù)治療，未停藥。

我們的研究證明，雖然高滲海水在腺樣體肥大患兒中對(duì)于減小腺樣體大小起不到很好的作用，但是在聯(lián)合高滲海水組中發(fā)現(xiàn)相較于使用鼻用激素組，出現(xiàn)的鼻出血、鼻干、鼻痛等癥狀明顯緩解。本研究也再次證實(shí)，鼻用激素治療腺樣體肥大效果顯著，而高滲海水作為一種非藥物，聯(lián)合鼻用激素治療腺樣體肥大能起到較好的輔助作用。由于本研究各組病例數(shù)偏少，關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生情況仍需大數(shù)據(jù)支持研究。