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    高滲海水聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素治療兒童腺樣體肥大的療效

    2019-12-03 06:26:12樓響瑜李勇滕堯樹曹曉林
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:鼻用莫米松鼻出血

    樓響瑜 李勇 滕堯樹 曹曉林

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 310006)

    腺樣體也稱咽扁桃體,屬于淋巴組織,位于鼻咽頂后壁,表面呈橘瓣樣。在生理情況下,兒童6~7歲時(shí)腺樣體發(fā)育至最大,青春期后逐漸萎縮,成年后基本消失[1]。病理性肥大易引起鼻塞、打鼾、張口呼吸、耳悶、聽力下降等癥狀,最終造成慢性鼻-鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)及分泌性中耳炎等疾病,給兒童的頜面骨發(fā)育、智力發(fā)育造成嚴(yán)重影響。目前臨床針對(duì)腺樣體肥大的手術(shù)治療很廣泛,但多數(shù)患兒家屬對(duì)幼兒手術(shù)有所擔(dān)憂,希望通過藥物治療解決問題。本文通過評(píng)估高滲海水聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)治療腺樣體肥大的療效,以期為腺樣體肥大保守治療方案的制訂提供思路。

    1 資料與方法

    1.1 資料 收集我科2014年6月~2016年12月收治的腺樣體肥大患兒117例作為研究對(duì)象?;純河斜侨埧诤粑按蝼扰R床表現(xiàn)3個(gè)月以上,未行相關(guān)治療。其中男性63例、女性54例;年齡3~9歲,平均5歲;病程4個(gè)月~6年。每周1次電話記錄患兒用藥情況;2~4周進(jìn)行門診復(fù)診,堅(jiān)持記錄3個(gè)月及以上患兒用藥情況。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,且所有入組病例均由法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

    病例排除標(biāo)準(zhǔn):以前曾行腺樣體切除術(shù);在過去1年中用過吸入性激素或全身激素的患兒;與扁桃體肥大相關(guān)的鼻-鼻竇炎患兒,包括下鼻甲肥大、鼻息肉、頜面部發(fā)育異常(包括唇裂、腭裂);先天性疾病如Down綜合征,近2周內(nèi)有急性上呼吸道感染;相關(guān)代謝紊亂性疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、腦血管性疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等。

    1.2 方法 腺樣體大小測(cè)量方法參照文獻(xiàn)[2-3]。腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn):鼻咽側(cè)位X線片、鼻咽CT檢查顯示,腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比(A/N)>0.60。

    腺樣體肥大患兒癥狀評(píng)級(jí):0級(jí)=無(wú),1級(jí)=偶爾,2級(jí)=經(jīng)常,3級(jí)=一直。主要癥狀包括:鼻塞、打鼾及咳嗽。同時(shí)記錄使用藥物后出現(xiàn)的并發(fā)癥,如鼻出血、鼻干、鼻痛等。

    所有病例隨機(jī)分為3組:①單純鼻用激素組42例,其中男性22例、女性20例;年齡3~9歲,平均(5.57±1.31)歲;病程4個(gè)月~6年。②單純高滲海水組36例,其中男性20例、女性16例;年齡3~9歲,平均(5.41±1.38)歲;病程4個(gè)月~6年。③鼻用激素+高滲海水組39例,其中男性22例、女性17例;年齡4~9歲,平均(5.89±1.46)歲;病程4個(gè)月~6年。

    鼻用激素用法、用量:采用糠酸莫米松鼻噴霧劑(商品名:內(nèi)舒拿)噴鼻治療,每次1噴/鼻,1次/日;高滲海水用法、用量:采用高滲海水鼻腔噴霧劑(商品名:希諾寧)洗鼻治療,每次3噴/鼻,3次/日。

    3組患兒年齡(P=0.317,P>0.05)、性別(P=0.285,P>0.05)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患兒治療前后癥狀評(píng)分的比較 3組患兒治療前和治療8周后的癥狀改善情況見表1。由表2可見,鼻用激素組及鼻用激素+高滲海水組治療后,患兒的鼻塞、打鼾、咳嗽癥狀改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明鼻用激素及鼻用激素+高滲海水治療能明顯改善腺樣體肥大癥狀;而高滲海水組治療前后癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明高滲海水對(duì)鼻塞、打鼾、咳嗽癥狀改善不明顯。

    表1 3組患兒治療前后癥狀評(píng)分比較

    2.2 3組患兒治療前后腺樣體大小的比較 3組患兒治療前和治療8周后的腺樣體大小見表2。由表3可見,鼻用激素組治療前后腺樣體大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明鼻用激素治療腺樣體肥大效果顯著;而高滲海水組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明高滲海水對(duì)改變腺樣體大小效果不明顯;第3組中鼻用激素聯(lián)合高滲海水治療前后差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明治療腺樣體肥大效果明顯。

    表2 治療前后腺樣體大小變化的比較

    2.3 3組治療前后A/N值變化的組間比較 鼻用激素組和鼻用激素+高滲海水組治療前后A/N值變化幅度均顯著大于高滲海水組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),但鼻用激素組和鼻用激素+高滲海水組間治療前后A/N值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

    圖1. 各組治療前及治療8周后A/N值變化的組間比較

    2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 單純鼻用激素組有5例患兒出現(xiàn)鼻出血;而鼻用激素+高滲海水組無(wú)一例出現(xiàn)鼻出血;單純鼻用激素組患兒自訴鼻干4例,鼻用激素+高滲海水組出現(xiàn)鼻干1例,說明在治療過程中鼻用激素+高滲海水組并發(fā)癥發(fā)生少。

    3 討論

    目前認(rèn)為腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎、OSAHS及分泌性中耳炎的發(fā)生有關(guān),認(rèn)為腺樣體切除術(shù)能改善腺樣體肥大引起的相關(guān)癥狀。目前對(duì)于腺樣體肥大患兒是否需要手術(shù)治療尚缺乏前瞻性研究資料,同時(shí)對(duì)于切除適應(yīng)證和時(shí)機(jī)等還存在較多爭(zhēng)議。匡嘉麗等[3]曾進(jìn)行藥物及手術(shù)治療腺樣體肥大的隨機(jī)對(duì)照研究,證實(shí)通過規(guī)范的單純藥物治療可以達(dá)到良好的治療效果,治療3個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)并不會(huì)提高此類患兒的治療效果,故在選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證上需更加嚴(yán)格。

    本研究采用的藥物治療主要為局部鼻用激素,使用的是糠酸莫米松鼻噴霧劑,以及高滲海水鼻噴霧劑。局部噴鼻用激素可以直接作用于鼻腔和鼻咽部黏膜,抑制黏膜免疫系統(tǒng)的過度免疫反應(yīng)。激素的抗炎作用機(jī)制由氣道細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的激素受體所介導(dǎo)。Goldbart等[4]提出,糠酸莫米松是一種強(qiáng)效局部用激素,首次用藥后7 h發(fā)揮作用,在鼻腔內(nèi)呈現(xiàn)強(qiáng)有力的抗炎、抗過敏作用,在治療劑量下不會(huì)引起全身作用,被吸收后表現(xiàn)出非常低的全身生物利用度。目前尚沒有臨床證據(jù)表明糠酸莫米松噴霧劑在每天100~200 μg劑量下會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能。使用糠酸莫米松噴霧劑時(shí)最常見的不良反應(yīng)是刺激鼻部和咽喉部產(chǎn)生不適感,如鼻干、結(jié)痂、鼻出血等;在兒童和青少年,鼻出血發(fā)生率為2%~12%[5]。

    近年來(lái)高滲海水在臨床上的使用越來(lái)越廣泛,尤其是在變應(yīng)性鼻炎及各類鼻竇炎的使用上,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都有相關(guān)報(bào)道,療效肯定[6-7]。高滲海水緩解患者癥狀主要考慮為以下因素:增加鼻腔清除率,降低黏膜水腫或增強(qiáng)鼻腔及腺樣體黏膜的滲透作用[7]。Rabago等[8]曾提出,鼻腔沖洗的主要作用在于其傳輸系統(tǒng),采用同樣劑量的高滲海水和等滲海水用于治療組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)高滲海水的分泌物清除作用更勝一籌;而其他學(xué)者[9]也有提出在治療鼻科疾病的過程中,高滲海水能提高黏膜纖毛的清除率;Marchisio等[10]認(rèn)為,高滲海水治療季節(jié)性花粉過敏患者安全、有效,更易被兒童接受。本研究中雖然發(fā)現(xiàn)高滲海水對(duì)腺樣體肥大的大小改善不明顯,但也證實(shí)高滲海水聯(lián)合糠酸莫米松相比單獨(dú)應(yīng)用糠酸莫米松出現(xiàn)鼻出血、鼻干并發(fā)癥的例數(shù)少,但由于2組患兒例數(shù)偏少,在安全性及耐受性方面仍需大數(shù)據(jù)支持。

    在研究中,我們主要采用鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行腺樣體大小評(píng)估。研究初始階段,考慮主要給予耳內(nèi)鏡(直徑為2.7 mm)聯(lián)合鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行評(píng)估;但在復(fù)查階段,很多患兒無(wú)法配合完成內(nèi)鏡檢查,故放棄,只采用鼻咽側(cè)位X線片進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。時(shí)間上接受完整治療并記錄結(jié)果的也是8周左右,這是選擇8周作為研究時(shí)間的一個(gè)原因。在并發(fā)癥的記錄過程中,單純鼻用激素組雖然有5例出現(xiàn)了鼻出血,但由于出血量少,可自止,間斷性發(fā)生,患兒家屬同意繼續(xù)治療;3例患兒有鼻干等不適,也選擇繼續(xù)治療,未停藥。

    我們的研究證明,雖然高滲海水在腺樣體肥大患兒中對(duì)于減小腺樣體大小起不到很好的作用,但是在聯(lián)合高滲海水組中發(fā)現(xiàn)相較于使用鼻用激素組,出現(xiàn)的鼻出血、鼻干、鼻痛等癥狀明顯緩解。本研究也再次證實(shí),鼻用激素治療腺樣體肥大效果顯著,而高滲海水作為一種非藥物,聯(lián)合鼻用激素治療腺樣體肥大能起到較好的輔助作用。由于本研究各組病例數(shù)偏少,關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生情況仍需大數(shù)據(jù)支持研究。

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