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    嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴低鈉血癥綜合治療存活7年1例

    2019-12-03 07:07:30薛飛王天友王銳程友田川武穎異陳偉
    中國眼耳鼻喉科雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:蝶竇血鈉低鈉血癥

    薛飛 王天友 王銳 程友 田川 武穎異 陳偉

    [1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)耳鼻咽喉-頭頸外科 南京 210002;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科 南京 210002]

    資料患者男性,49歲。因右鼻反復(fù)出血5個月就診。患者2011年10月開始出現(xiàn)右側(cè)鼻腔反復(fù)出血,量不多,每次約10 mL,休息后出血可止。起初未就醫(yī)。病程中患者無下肢及眼瞼水腫。無膿涕,鼻通氣可,偶有涕中帶血;無頭痛,無發(fā)熱。2012年3月體檢發(fā)現(xiàn)低鈉血癥,多次復(fù)查血鈉均在120~130 mmol/L,其余各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常。內(nèi)科醫(yī)師考慮診斷為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)可能。顱腦MR平掃:右側(cè)鼻腔及篩竇腔內(nèi)可見軟組織信號。鼻內(nèi)鏡檢查:右側(cè)鼻腔可見暗紅色新生物堵塞,表面不光滑,質(zhì)脆,易出血。新生物活檢病理報告:右鼻腔考慮嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(olfactory neuroblastoma, ONB)?;颊咂剿伢w健,既往有高血壓病史,口服硝苯地平緩釋片,血壓控制可,無冠心病、糖尿病等其他慢性疾病。無煙、酒嗜好。無腫瘤家族史。

    患者于2012年3月第1次住院行全身檢查,擬手術(shù)治療。入院體格檢查:神志清楚,一般情況好,血壓115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。頸部對稱,氣管居中,喉體無膨大。頸部未觸及腫大淋巴結(jié),頸部各軟骨無壓痛。前鼻鏡檢查所見同前。復(fù)查血鈉:130 mmol/L。PET/CT檢查:右側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影,氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,F(xiàn)DG)代謝增高,標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value, SUV)的最大值為4.6,結(jié)合病史,符合惡性腫瘤表現(xiàn);右側(cè)上頜竇、右側(cè)蝶竇、左側(cè)篩竇、左側(cè)額竇炎癥;兩肺氣腫、肺大泡;右下肺小結(jié)節(jié),建議隨訪;左腎囊腫,右腎結(jié)石,前列腺增生。鼻竇CT檢查:右側(cè)鼻腔見不規(guī)則軟組織密度腫塊影,病灶周圍鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲、右側(cè)篩骨廣泛骨質(zhì)破壞,上頜竇內(nèi)側(cè)壁、蝶竇前壁骨質(zhì)可疑侵犯(圖1)?;颊咴\斷明確,腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。向患者家屬交代病情及預(yù)后,于2012年3月30日在全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)+右側(cè)上頜竇開放術(shù)+右側(cè)蝶竇開放術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于右側(cè)嗅裂,累及上鼻甲、中鼻甲及前后組篩竇,右側(cè)上頜竇、蝶竇大量白色黏稠分泌物,蝶竇前壁未累及。術(shù)后病理:右側(cè)嗅裂、右中鼻道及右鼻中隔小細(xì)胞惡性腫瘤,考慮為ONB;免疫組化示瘤細(xì)胞突觸素(synaptophysin,Syn)灶性+,嗜鉻素A(CgA)灶性+,S100蛋白散在+,廣譜細(xì)胞角蛋白(pan-cytokeratin,CKpan)+,上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)+。臨床分期:B期。術(shù)后1周復(fù)查血鈉:144 mmol/L。術(shù)后在放療科行局部放療,總劑量為50 Gy/25 F,放療時間5周。我科門診按期行鼻內(nèi)鏡術(shù)腔清理、鼻腔沖洗。隨訪4年,腫瘤局部無復(fù)發(fā)(圖2);患者訴鼻腔干燥,冬季明顯,鼻通氣佳,無膿涕,無鼻出血,無腦脊液鼻漏。

    2016年4月,患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有一包塊,無疼痛不適。B超:大小為0.7 cm×0.48 cm。起初未予重視,后包塊逐漸增大。2016年7月頸部MR:左側(cè)頸部見團(tuán)塊狀異常信號影,邊界清楚,長徑約48 mm,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,增強(qiáng)后可見不均勻強(qiáng)化(圖3)。鼻通氣可,無膿涕,無頭痛、發(fā)熱。鼻內(nèi)鏡檢查:右側(cè)鼻腔清潔,未見新生物,右側(cè)上頜竇及蝶竇口開放好,竇腔清潔。門診查電解質(zhì):血鈉為132 mmol/L,提示低鈉血癥。復(fù)查PET/CT:左側(cè)頸部考慮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能,F(xiàn)DG代謝增高,SUV最大值為5.1,全身未見腫瘤病灶。患者無手術(shù)禁忌,于2016年7月21日行全身麻醉下左側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見包塊位于左側(cè)頸動脈鞘表面,邊界清晰,與頸動脈鞘無粘連,選擇性清掃左側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)(圖4)。

    圖1. 第1次術(shù)前鼻竇CT示右側(cè)嗅裂區(qū)見不規(guī)則軟組織密度腫塊影

    圖2. 第1次術(shù)后鼻竇MR示右側(cè)嗅裂區(qū)未見腫瘤復(fù)發(fā)

    術(shù)后病理:左側(cè)頸部未分化癌,結(jié)合病史及免疫標(biāo)記結(jié)果考慮為ONB術(shù)后轉(zhuǎn)移,其余淋巴結(jié)(0/4)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫標(biāo)記示腫瘤細(xì)胞:EMA(+++),CD99(++),CKpan(+), CD56(灶性+++),Syn(灶性弱+),Ki-67約40%+。術(shù)后第2天復(fù)查血鈉:140 mmol/L。臨床分期:D期。術(shù)后行CAP方案(環(huán)磷酰胺+表柔比星+順鉑)化療4次。目前患者門診長期隨訪中,2次術(shù)后半年復(fù)查鼻部CT(圖5)及頸部MR(圖6),無瘤生存,一般情況良好,無低鈉血癥。

    圖3. 第2次術(shù)前頸部MR示左側(cè)頸部見團(tuán)塊狀異常信號影

    圖4. 第2次手術(shù)清掃的左側(cè)頸部巨大淋巴結(jié)

    圖5. 第2次術(shù)后鼻竇CT示鼻腔鼻竇未見腫瘤復(fù)發(fā)

    圖6. 第2次術(shù)后頸部MR示頸部未見腫瘤復(fù)發(fā)

    討論ONB在臨床上并不罕見,好發(fā)于鼻-前顱底,是起源于神經(jīng)外胚層的惡性腫瘤。ONB最早由Berger等[1]于1924年報道,占全部鼻腔惡性腫瘤的3%~5%。ONB生長緩慢,易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,早期診斷、綜合治療有利于提高患者生存率,改善預(yù)后[2]。對于ONB,國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道,但ONB伴低鈉血癥者鮮有報道。究竟是ONB伴低鈉血癥者罕見,還是由于臨床上鼻科醫(yī)師對此未引起足夠重視,有待進(jìn)一步討論研究。

    ONB任何年齡均可發(fā)生,男性略高于女性。其病程進(jìn)展較緩慢,呈局部侵襲性生長,可侵及篩竇、上頜竇、蝶竇和額竇,也可向眼眶、鼻咽部和顱內(nèi)侵犯[3]。ONB多為高度侵襲性,常發(fā)生淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是頸部淋巴結(jié)。有報道[4]就診時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 17%~33%。另外也易通過血行轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá) 33%~40%,多為肺、腦及骨轉(zhuǎn)移。

    ONB發(fā)病率較低,沒有特征性癥狀和體征,容易誤診為鼻息肉、乳頭狀瘤等,鼻科醫(yī)師需高度重視。鼻腔活檢病理學(xué)檢查是其確診依據(jù)。ONB在光鏡下表現(xiàn)多樣,分化程度好者由形態(tài)較一致的小細(xì)胞環(huán)狀排列形成菊型團(tuán),瘤細(xì)胞之間有嗜酸性纖維樣背影;分化差者與其他小細(xì)胞腫瘤(惡性黑素瘤、胚胎性橫紋肌瘤、髓外漿細(xì)胞瘤等) 難鑒別,需借助免疫組化檢測。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、CgA、Syn、S-100、CK等檢測對ONB的診斷和鑒別有重要意義[5]。

    ONB的分期目前普遍采用Kadish臨床分期法,分為3期,具體如下:A期,病變局限于鼻腔;B期,腫瘤侵及鼻竇;C期,腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍,侵及眼眶、顱內(nèi)、頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。Foote等主張分為4期,其前3期與Kadish法類似,只是將C期中有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者另分為D期[5-6]。CT和MRI檢查對了解ONB大小、侵犯范圍、臨床分期等有重要意義,如了解腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、有無顱內(nèi)侵犯、硬腦膜是否完整等均離不開影像學(xué)檢查。

    SIADH 在內(nèi)分泌科并不少見,其主要表現(xiàn)為低鈉血癥,多數(shù)情況下需找到致病原因后對因治療,對癥治療措施主要是控水補(bǔ)鈉。本例患者低鈉血癥與腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系密切,且反應(yīng)迅速。腫瘤一旦切除,低鈉血癥24 h內(nèi)即好轉(zhuǎn)。目前認(rèn)為,多種腫瘤可分泌抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH),垂體以外ADH分泌過多,使得腎小管保鈉排鉀功能下降,水重吸收增加而產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥,常見于小細(xì)胞肺癌晚期患者。ONB引起SIADH者鮮有報道,可能與其僅引起輕微低鈉血癥,臨床上關(guān)注不夠有關(guān)[7]。對于此類患者,密切關(guān)注其血鈉變化,對于盡早判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)可能有幫助。

    ONB的治療以手術(shù)為主,根據(jù)不同分期可選擇鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)或鼻側(cè)切開等術(shù)式。放療對于ONB的療效也很確切,有報道認(rèn)為A期可采用局部單純放療。全身化療是ONB治療的輔助性手段之一,C期多需化療,一般可選用CAP方案[5-6]??傊?,手術(shù)+放療目前認(rèn)為是ONB局部控制的最佳方案,全身化療對于抑制腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要幫助。對于伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,是否行頸淋巴結(jié)淸掃術(shù),以及如何選擇清掃范圍,尚無定論。本例患者復(fù)發(fā)后行頸淋巴結(jié)淸掃,術(shù)后輔以化療4次,目前為無瘤生存狀態(tài)。

    ONB的分期是影響其預(yù)后的主要因素,有研究認(rèn)為A、B期患者的5年生存率為50%~70%,C期為10%~29%;采取手術(shù)+放療者,5年生存率最高。年齡>50 歲、女性、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素對ONB的預(yù)后不利[6-8]。低鈉血癥對其預(yù)后的影響,目前文獻(xiàn)尚未提及,有待進(jìn)一步研究。

    總之,ONB并不罕見,但臨床上并發(fā)低鈉血癥者罕有報道。低鈉血癥在腫瘤發(fā)生的早期即可表現(xiàn)出來,血鈉篩查簡便易行,對于早期診斷ONB、及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價值。ONB手術(shù)、放療、化療等綜合治療有利于提高患者生存率,改善預(yù)后。臨床上需提高警惕,爭取多做鼻腔活檢,早期診斷、早期治療,以提高患者的5年生存率,改善預(yù)后。

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