病理性近視不同機制黃斑出血的臨床觀察△

顧操 沈煒 孫偉峰 崔驍 許冰 潘東艷

(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院眼科 上海 200433)

我國是世界上近視患病率較高的國家之一。隨著近視發(fā)生年齡的日趨提前和發(fā)生率的逐年提高，近視相關的眼部并發(fā)癥也隨之增多，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血、白內障及青光眼等，不僅可導致視力損害，嚴重者可致盲，病理性近視(pathologic myopia，PM)致盲已是我國致盲的主要原因之一，是低視力的首要因素[1]。

PM黃斑出血通常表現(xiàn)為突發(fā)視力下降，其病理機制因Bruchs膜破裂或因脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)出血。近年來，抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在臨床用來治療PM引起的CNV獲得了較好效果，因此，在PM黃斑出血發(fā)生時，需要準確識別CNV來盡早進行抗VEGF治療。本研究旨在對PM不同機制黃斑出血的特征和視力預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究是回顧性研究，分析2015年1月～2017年12月在我院就診的PM黃斑出血患者。所有患者均簽署書面知情同意書。納入標準為：①患眼屈光度≤-6 D或眼軸≥26 mm，眼壓為10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍；②病理性近視眼底改變如視盤弧形斑、豹紋狀眼底、后鞏膜葡萄腫；③累及黃斑中心凹200 μm以內的視網(wǎng)膜下出血。排除其他原因引起的視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)病變。

1.2 輔助檢查 所有患者均接受了最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、電腦驗光、眼壓、眼底彩照、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查。

1.3 方法 CNV組患者均接受抗VEGF治療，抗VEGF藥物為雷珠單抗(lucentis)，采用按需治療(1+PRN)策略；非CNV組患者口服促進血吸收的藥物保守治療。所有患者隨訪至少3個月。比較2組患者的臨床特征以及3個月時的BCVA。雙眼發(fā)病患者選擇發(fā)病時間較短的患眼。

1.4 統(tǒng)計學處理 BCVA轉換為logMAR視力進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。用GraphPad Prism7.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 資料 共33例(33眼)患者入組。男女比例為16∶17。18例CNV患者(54.5%)，平均年齡為(51.44±1.88)歲，15例非CNV患者(45.5%)，平均年齡為(28.40±1.10)歲。CNV組患者接受抗VEGF治療，平均(2.67 ± 0.14)次(1～3次)。

2.2 臨床特征 CNV組患者平均年齡明顯高于非CNV組。CNV出血在FFA表現(xiàn)為早期強熒光，晚期熒光滲漏；ICGA表現(xiàn)為異常強熒光血管團；OCT表現(xiàn)為黃斑下隆起的高反射病灶伴有視網(wǎng)膜水腫。漆裂紋在FFA表現(xiàn)為早期可透見熒光，動靜脈期熒光增強；晚期可見漆裂紋樣病變處組織著色，并有較強熒光；在ICGA表現(xiàn)為相應的弱熒光。非CNV出血在OCT表現(xiàn)為黃斑下相對均質的高反射病灶(圖1)。Fuch斑表現(xiàn)為后極部色素性病灶；在FFA表現(xiàn)為不規(guī)則強熒光，其間有少量色素遮蔽熒光；OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮及其上方高反射，下方脈絡膜反射遮蔽(圖2)。CNV組更多見Fuchs斑及脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，而性別、屈光度、眼壓在2組間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1. CNV患者的代表性臨床特征 A.病理性高度近視眼底的紅外IR(infrared spectroscopy)照片，黃斑區(qū)及視盤周邊可見大片萎縮區(qū)，黃斑區(qū)中央可見黑色病灶；B.同一患者眼底FFA動靜脈期表現(xiàn)，黃斑區(qū)弱熒光，未見明顯熒光滲漏；C.同一患者眼底FFA靜脈期表現(xiàn)，黃斑區(qū)團塊狀強熒光滲漏；D.同一患者眼底ICGA表現(xiàn)，黃斑區(qū)對應病灶有焦點樣熒光；E.同一患者眼底黃斑區(qū)OCT表現(xiàn)，視網(wǎng)膜下團狀高信號病灶，突破色素上皮，破壞橢圓體帶

圖2. 漆裂紋典型表現(xiàn) A.漆裂紋在FFA表現(xiàn)為條帶狀透見熒光；B.漆裂紋在ICGA表現(xiàn)為相應條狀弱熒光；C.漆裂紋在OCT表現(xiàn)為玻璃膜及色素上皮破裂

表1 2組患者臨床特征比較

注：a示2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2.3 視力預后 CNV組基線視力為0.99±0.08，非CNV組基線視力為0.79±0.04。3個月后2組視力均有提高，CNV組視力為0.54±0.11(P<0.05)，非CNV組視力為0.49±0.08(P<0.05)，但2組視力改變量對比，差異無統(tǒng)計學意義(圖3)。

圖3. 2組患者治療前后視力改變

3 討論

在本組患者中，PM黃斑出血有54.5%因CNV出血，而45.5%未發(fā)現(xiàn)CNV，CNV組患者年齡相對偏大且多合并Fuchs斑和萎縮灶，其他屈光度、眼壓、基線視力2組差異無統(tǒng)計學意義。與以往報道的一致。

PM黃斑出血與PM眼軸增長導致Bruchs 膜破裂和新生血管生長有關，脈絡膜變薄缺血也是可能機制之一，有報道PM脈絡膜較正常人明顯變薄[2]。而隨年齡增長，脈絡膜厚度也逐漸減少[3]。說明PM患者隨年齡增長缺血因素可能更明顯，這也解釋了為什么我們研究發(fā)現(xiàn)CNV組患者年齡偏大。

研究還發(fā)現(xiàn)，CNV組更多見Fuchs斑存在，以及脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮。Fuchs斑是陳舊性新生血管纖維化的表現(xiàn)，脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮也可以是CNV退化后的表現(xiàn)[4]，說明PM患者CNV容易復發(fā)。

本研究2組患者3個月后視力都有明顯提高，一方面說明單純的非CNV出血預后較好，另一方面也說明PM的CNV抗VEGF效果較好。以往文獻[5-6]也報道，抗VEGF治療PM的CNV可獲得較好的效果。但2組視力提高的幅度差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是視力的恢復程度與出血發(fā)生的原因并無直接關系，而更主要是與病灶處橢圓體帶是否完整有關[7]。此外，本研究中CNV 組患者年齡大，F(xiàn)uchs斑與脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮斑多于出血組，視力應較差，但最后隨訪時2組視力差異無統(tǒng)計學意義，可能與CNV組基線視力較差，抗VEGF治療效果明顯有關。

在我們的研究中，非CNV組漆裂紋發(fā)生率為86.7%(13/15)，CNV組漆裂紋發(fā)生率為44.4%(8/18)，較非CNV組低(P=0.01)。文獻中對漆裂紋的發(fā)生率報道不一，有研究[8]報道CNV出血中82%可見漆裂紋，而非CNV出血中96%可見漆裂紋。也有研究[9]報道PM黃斑出血僅20%左右有漆裂紋。我們認為可能與不同檢查手段有關，漆裂紋在FFA上透見熒光容易與豹紋狀眼底透見熒光混雜不易分辨，而ICGA表現(xiàn)為明顯的條帶狀弱熒光，可提高檢出率[10]。在PM進展眼軸增長的過程中，后極部脈絡膜視網(wǎng)膜擴張牽拉，造成視網(wǎng)膜色素上皮-Bruchs 膜-脈絡膜毛細血管復合體損傷，牽拉脈絡膜毛細血管發(fā)生出血，隨著出血吸收損傷處的視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)萎縮和纖維組織充填，可以出現(xiàn)黃白色漆裂紋外觀。有學者[11]建議，將此類黃斑出血稱為漆樣裂紋性黃斑出血。而漆裂紋長期隨訪可以發(fā)展為局灶或彌漫脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮或CNV出血[12]。從理論上說，不論是單純黃斑出血還是CNV都合并Bruchs 膜破裂，之所以我們并不是100%觀察到漆裂紋，可能是早期漆裂紋形成過程中因太小肉眼無法識別，或大的出血遮蔽熒光掩蓋漆裂紋，或因合并大片的脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，此時Bruchs 膜也隨之萎縮，無法識別漆裂紋。而CNV組脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮相對常見，可能也是導致CNV組漆裂紋發(fā)生率稍低的原因。

我們設想，毛細血管損傷后一方面是破裂出血，之后或自愈或接著發(fā)生CNV；另一方面是局部血栓形成，血管阻塞，造成脈絡膜視網(wǎng)膜缺血，從而發(fā)生局灶或彌漫萎縮。這2種因素可以在同一眼發(fā)生。因此高度近視患者一旦發(fā)生黃斑出血，在區(qū)別了2種出血后，對CNV患眼應立即考慮玻璃體注射抗VEGF以爭取最好的視力預后。

本研究的局限之處在于樣本量較小，尚需要大樣本的研究來證實。此外，結合光學相干層析血管成像(OCTA)可能有助于更好地觀察PM相關的黃斑出血。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)PM引起的黃斑出血可以導致視力明顯下降。單純出血的患者年齡相對較輕，通?？捎^察到漆裂紋，口服藥物視力可得到較好恢復；而CNV出血者年齡相對較大，常合并Fuchs斑和脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，抗VEGF治療可獲得較好的效果。