后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的效果觀察

謝子龍

(梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院骨二科 ， 廣東 梅州 514011 )

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc hemiation，LDH)是一種最常見的脊柱退行性疾病，也是骨科常見病和多發(fā)病，是由椎間盤退變、變性以及纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。近年來，我國人口老齡化的趨勢不斷發(fā)展，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，同時也是老年人腰腿痛的最常見原因[1]。老年患者常有肌肉萎縮、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、韌帶松弛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，導(dǎo)致其脊柱穩(wěn)定性下降，椎管內(nèi)的有效容積縮小，治療難度較大[2]。本文以我院收治的120例老年腰椎間盤突出癥患者為研究對象，比較探討了后路全椎板切除髓核摘除術(shù)和后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院骨科2015年1月-2017年12月收治的老年腰椎間盤突出癥患者120例，診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)有典型腰痛和下肢放射疼痛癥狀；(2)單側(cè)下肢出現(xiàn)脊神經(jīng)根在支配區(qū)域內(nèi)感覺或運(yùn)動異常；(3)至少1種腰骶神經(jīng)根牽拉體征(患肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)70°、患肢直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn))呈陽性；(4)影像學(xué)檢查與患者的癥狀、體征相吻合。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)保守治療3月以上、癥狀未減輕或反復(fù)發(fā)作；(3)年齡60歲以上；(4)有明確病因；(5)均為本院住院患者并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合任一納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)診斷不明確、資料不完整、無法順利取得聯(lián)系者；(3)腰椎滑脫或峽部裂患者；(4)存在間歇性跛行、無明顯根性癥狀；(5)存在較嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神病患者，無法順利配合者。按住院先后順序分為觀察組和對照組，每組60例。其中觀察組有男32例，女28例，年齡60-78歲，平均(67.58±12.14)歲；對照組有男33例，女27例，年齡62-75歲，平均(68.12±11.94)歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法：對照組：硬膜外麻醉后行手術(shù)切口，詳細(xì)探查突出椎間盤，切除全椎板及增生黃韌帶，摘除鈣化椎間盤及突出髓核，部分切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。選取側(cè)隱窩部位，完全清除增生組織和椎體后緣骨贅。如脊髓未見搏動現(xiàn)象，則行椎管減壓；如神經(jīng)根存在壓迫，則實(shí)施神經(jīng)根松解術(shù)，切開粘連組織。觀察組：硬膜外麻醉后取俯臥位，墊高胸部及骨盆，以經(jīng)腰部棘突的正中部位作切口，逐層切開皮膚及皮下組織，沿棘突、椎板方向剝離椎旁肌肉，充分暴露椎間隙黃韌帶，完全暴露上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。定位針置入不穩(wěn)節(jié)段椎體椎弓根之內(nèi)。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入椎弓根釘，充分暴露病變椎間隙，充分減壓椎管，擴(kuò)大神經(jīng)管管口，病變髓核清除后清理病變椎間隙，置入Cage，使用鈦棒妥善固定。術(shù)后放置負(fù)壓引流管引流，沖洗切口并逐層縫合。

3 觀察指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分， 統(tǒng)計治療總有效率。VAS評分：0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。評分越高，疼痛程度越重。ODI評分[4]：該評分表由10個問題組成，包括生活自理、疼痛強(qiáng)度、步行、站立、坐位、提物、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活等方面，每個問題共有6個選項(xiàng)，計分0-5分，最高得分5分，由實(shí)際得分/最高可能得分×100%。評分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。依據(jù)《腰椎間盤突出癥診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》判定療效[5]：顯效：癥狀部分消失，直腿抬高試驗(yàn)>70°；有效：癥狀部分消失，直腿提高試驗(yàn)有所改善；無效：治療前后患者的臨床癥狀無改善或加重。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后不同時間點(diǎn)的VAS評分比較：2組患者術(shù)后1個月、6個月的VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后不同時間點(diǎn)的VAS評分比較分)

5.2 2組治療前后不同時間點(diǎn)的ODI評分比較：治療前2組患者ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后1個月、6個月的ODI評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時間點(diǎn)的ODI評分比較

5.3 2組治療效果對比：觀察組患者的治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的治療效果比較(n，%)

討 論

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法較多，不同術(shù)式的療效各家報道不一，同一術(shù)式不同術(shù)者的療效報道也存在差異，具體哪種術(shù)式的治療效果最佳目前尚無定論。其中根據(jù)手術(shù)入路可分為前路和后路手術(shù)，前者不會破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，無需進(jìn)入椎管，較少產(chǎn)生硬脊膜粘連，但該手術(shù)入路解剖復(fù)雜，操作難度較大，無法清理側(cè)隱窩病理改變及處理游離的椎間盤碎片，對病例選擇存在較多限制[6]。后路手術(shù)在臨床上應(yīng)用十分廣泛，主要有全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗、椎間盤鏡髓核摘除術(shù)和經(jīng)皮穿刺手術(shù)等術(shù)式，各有其優(yōu)勢及適應(yīng)證。

腰椎間盤突出癥行后路全椎板切除髓核摘除術(shù)后可導(dǎo)致椎間隙變窄，破壞其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，并導(dǎo)致椎間孔狹窄及神經(jīng)根通道狹窄，引發(fā)根性疼痛癥狀[7]。有研究指出[8]，結(jié)構(gòu)正常時如脊柱穩(wěn)定度為100%，則部分椎板關(guān)節(jié)突切除后降為82%，椎間盤切除后降為65%。后路全椎板切除髓核摘除術(shù)后會破壞腰椎正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，加之術(shù)前多存在明顯的退變因素，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性會出現(xiàn)明顯下降，因此療效不夠理想。有學(xué)者指出[9]，椎弓根內(nèi)固定可加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定，同時放置Cage置入椎間隙可穩(wěn)定病變椎隙，恢復(fù)椎間隙高度，促進(jìn)椎間融合，減少假關(guān)節(jié)形成及術(shù)后復(fù)發(fā)，緩解臨床癥狀，最大限度恢復(fù)脊柱生理序列。吳剛等[5]人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術(shù)中常須選擇數(shù)節(jié)腰椎短節(jié)段妥善固定，無需行長節(jié)段固定融合，因此術(shù)后可顯著減少術(shù)后出現(xiàn)腰部慢性疼痛的幾率，也不會明顯影響脊柱的正?；顒?。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組VAS評分、ODI評分均顯著改善且優(yōu)于對照組，治療總有效率高達(dá)95%，表明后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥顯著，可有效緩解疼痛及其他臨床癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)，與王剛等[5]人的研究結(jié)論一致。究其原因，本研究認(rèn)為傳統(tǒng)后路手術(shù)需咬除椎板、切除黃韌帶、摘除髓核并進(jìn)行椎管內(nèi)外徹底止血等手術(shù)步驟，該手術(shù)視野暴露及神經(jīng)根減壓充分，可直接摘除髓核，術(shù)后效果較好。但切除椎板后部分患者其椎板缺損區(qū)可出現(xiàn)大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨，或與神經(jīng)根、硬膜粘連，引發(fā)繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫上述神經(jīng)根、硬膜等組織，導(dǎo)致術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。因此，單純后路全椎板切除髓核摘除術(shù)老年腰椎間盤突出癥可導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)，形成硬膜瘢痕及異位骨化。而椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)的開展可擴(kuò)大椎間孔，增加腰椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥可減輕疼痛，改善下肢及腰背部功能，提高臨床療效，具有推廣應(yīng)用價值。