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    基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算探析

    2019-11-28 03:15:33葉健文
    財(cái)經(jīng)界·上旬刊 2019年11期
    關(guān)鍵詞:臨床路徑

    葉健文

    關(guān)鍵詞:中醫(yī)單病種 臨床路徑 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)改的重要元素,是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要杠桿。全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式,是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。

    目前各地都在積極探索,努力開展按病種付費(fèi)支付方式改革,對(duì)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保資金的有效使用起到一定作用,但也存在一些亟需完善和突破的問題,尤其是如何建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的按病種付費(fèi)的支付制度,如何將中醫(yī)單病種的臨床路徑與中醫(yī)單病種付費(fèi)有機(jī)融合、相互推進(jìn),如何客觀合理的制定中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。本文試從基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,望能起到拋磚引玉的作用。

    一、問題提出

    (一)按病種付費(fèi)的中醫(yī)藥元素問題

    按病種付費(fèi)目前就遴選的病種、診療的方法、藥品的選擇、覆蓋的專業(yè),基本是西醫(yī)的病種、西醫(yī)的診療方法,用的基本是西藥,覆蓋的基本是綜合醫(yī)院。中醫(yī)的??茖2?、優(yōu)勢(shì)病種及診療方案、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)重點(diǎn)???,中醫(yī)的院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)簡便驗(yàn)廉特色優(yōu)勢(shì)尚未融入醫(yī)保支付方式改革之中。

    (二)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定問題

    目前各地制定的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),或是參照既往歷史平均費(fèi)用,或是參照其他地區(qū)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加減,或是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出本地單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)意見與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商,忽略單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須建立在病種規(guī)范診療的基礎(chǔ)上,即建立在病種臨床路徑的基礎(chǔ)和規(guī)范服務(wù)價(jià)格上,才能價(jià)有所值。

    (三)單病種付費(fèi)與臨床路徑的深度融合問題

    醫(yī)保支付方式改革的目的不僅只是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長、防范醫(yī)?;鸫┑?,應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保支付制度提質(zhì)增效,應(yīng)當(dāng)是讓醫(yī)?;颊吣塬@得更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)是人民群眾在醫(yī)保支付改革中能有更多更實(shí)在的就醫(yī)獲得感、安全感、幸福感。

    二、改革背景

    《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出“探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)”、“在保證療效的基礎(chǔ)現(xiàn)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。

    國家衛(wèi)健委在“《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》中提出“推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息化建設(shè)相結(jié)合的原則”。

    國家中醫(yī)藥管理局截至目前已先后公布396個(gè)中醫(yī)單病種臨床路徑,為基于臨床路徑的中醫(yī)單病種付費(fèi)定額制定提供根本遵循。

    三、主要方法

    (一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建設(shè)團(tuán)隊(duì)

    基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)是一項(xiàng)開創(chuàng)性的醫(yī)保支付方式改革,是將病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算建立在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上,不只是簡單的付費(fèi)方式改革,其目的是要達(dá)到既能規(guī)范治療、又合理控費(fèi),既突出中醫(yī)藥元素、又實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合,既提高醫(yī)保資金使用效率、又確?;己戏?quán)益,既讓醫(yī)保制度提質(zhì)增效、又要讓醫(yī)院有一定的發(fā)展空間,既要控制醫(yī)療成本、又要體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值,既要防控醫(yī)療過度、又要防止醫(yī)療不足。為此基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算當(dāng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。既要領(lǐng)導(dǎo)重視、親自掛帥,又要多方參與、協(xié)同開展。除主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭外,還要抽調(diào)臨床、護(hù)理、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)、信息等專家組成專門工作班子。

    (二)制定方案、細(xì)化流程

    為使工作有序進(jìn)行,落到實(shí)處。制定“基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算實(shí)施方案”有項(xiàng)目、有內(nèi)涵、有時(shí)限、有分工,要求主動(dòng)對(duì)表、積極作為、全程跟綜。

    從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、遴選病種、細(xì)化路徑、醫(yī)囑制定、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等制定時(shí)間表,路線圖、把任務(wù)壓實(shí),工作做細(xì)。

    (三)制定原則,遴選病種

    如何從諸多的中醫(yī)單病種中遴選作為基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)的病種,必須制定遴選的原則。

    一是必須符合“診療方案如出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確,診療技術(shù)比較成熟”,“診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切”的疾病。

    二是必須在國家中醫(yī)藥管理局公布的396個(gè)中醫(yī)單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)目錄內(nèi)。

    三是疾癥診斷必須符合病種臨床路徑中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    四是全年有天一定數(shù)量的出院病例。

    五是盡量能覆蓋到醫(yī)院優(yōu)勢(shì)中醫(yī)病種和重點(diǎn)??疲▽2。┑牟》N。

    (四)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),求全求細(xì)

    結(jié)合各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)單病種臨床路徑管理工作,將診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切。沒有其他合并癥,并發(fā)癥、出院病人人次相對(duì)較多的病種列入歷史數(shù)統(tǒng)計(jì)范圍。

    統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不僅是總的醫(yī)療費(fèi)用、還要細(xì)分中藥飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑、西藥、中醫(yī)非藥物療法、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、治療等醫(yī)療費(fèi)用,還要統(tǒng)計(jì)出院病人平均住院日,病人自費(fèi)費(fèi)用,(含病人住院起付線、自付段以及自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)),基本藥物、藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用占比,自費(fèi)比,醫(yī)療轉(zhuǎn)歸等。

    (五)細(xì)化路徑,聯(lián)系實(shí)際

    中醫(yī)單病種的臨床路徑內(nèi)涵,包括適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案的選擇,標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候?qū)W觀察。入院檢查項(xiàng)目、治療方法、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等住院流,包括中醫(yī)臨床路徑住院表單,護(hù)理路徑表單等。

    細(xì)化路徑的原則。一是必須以國家中醫(yī)藥管理局公布的中醫(yī)單病種臨床路徑文本為根本遵循;二是結(jié)合本地實(shí)際,在藥物選擇(包括中藥飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑)、可選擇的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目等方面進(jìn)行本土化。

    細(xì)化路徑的流程。實(shí)行自上而下,自下而上,上下互動(dòng)。將細(xì)化后的各單病種臨床路徑、護(hù)理路徑及國家中醫(yī)藥管理局公布的對(duì)應(yīng)病種臨床路徑文本發(fā)至各相關(guān)臨床科室進(jìn)并行學(xué)習(xí)、討論,并結(jié)合實(shí)際提出修改意見,由各級(jí)中醫(yī)院再集中反饋至課題組,課題組再組織各專業(yè)專家討論各級(jí)中醫(yī)院反饋上來的修改意見進(jìn)行修訂,形成正式文本。

    (六)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑,統(tǒng)一規(guī)范

    為使各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院在執(zhí)行基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)中能統(tǒng)一規(guī)范、能更好監(jiān)控質(zhì)量與費(fèi)用,以便提高工作效率,同時(shí)能客觀規(guī)范制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),必須制定統(tǒng)一的中醫(yī)單病種付費(fèi)病種的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑,并嵌入到電子病歷中。但必須遵循以下原則:一是同級(jí)別中醫(yī)院的同病種必須是同一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑;二是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑必須是以細(xì)化的臨床路徑為依據(jù);三是細(xì)化到具體項(xiàng)目、執(zhí)行日期;四是服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目一致。

    (七)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,合理規(guī)范

    根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑,包括長期醫(yī)囑、短期醫(yī)囑,以及具體的中藥處方、中成藥、院內(nèi)中藥制劑、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目、中醫(yī)非藥物療法項(xiàng)目、中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目、護(hù)理等級(jí)具體服務(wù)項(xiàng)目和每個(gè)項(xiàng)目的起止日期等。

    根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑所列項(xiàng)目及現(xiàn)行價(jià)格進(jìn)行測(cè)算,形成各病種的初步付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    將測(cè)算的病種付費(fèi)初步標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)各級(jí)中醫(yī)院對(duì)應(yīng)病種歷史平均費(fèi)用,并分析差異原因,包括治療方案、平均住院日、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、中西醫(yī)元素,去除不合理因素,進(jìn)行相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)費(fèi)用調(diào)整,原則上不能高于歷史平均費(fèi)用。

    四、建立制度,有章可循

    (1)通報(bào)公示制度。醫(yī)保管理部門需將當(dāng)?shù)貓?zhí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種目錄、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法等在本地媒體上公示,定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)在醫(yī)院醒目地方公示,并在收費(fèi)處設(shè)咨詢窗口,進(jìn)行釋疑解惑。

    (2)知情同意制度。實(shí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的住院患者,需事先與患者告知診療方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、共同結(jié)算辦法等,征得患者同意后方可納入單病種付費(fèi)。

    (3)質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控制度。利用信息技術(shù)、對(duì)單病種付費(fèi)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)算過程實(shí)行智能化監(jiān)控,并通過信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)互通,形成醫(yī)保管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保辦、質(zhì)管科、財(cái)務(wù)科、臨床科室、診療組、經(jīng)治醫(yī)生的質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控體系,實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、全程監(jiān)控、全員監(jiān)控、全方位監(jiān)控,確保按病種付費(fèi)提質(zhì)增效。

    (4)激勵(lì)約束制度。由醫(yī)保管理部門制定中醫(yī)單病種付費(fèi)管理的激勵(lì)約束制度。對(duì)規(guī)范運(yùn)作,病人滿意、成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)違規(guī)操作、質(zhì)量下降、患者不滿、醫(yī)療不足的科室或診療組實(shí)行處罰。

    (5)績效考評(píng)制度。由醫(yī)保管理部門統(tǒng)一制定中醫(yī)單病種付費(fèi)績效考評(píng)體系、方法及結(jié)果應(yīng)用,考評(píng)指標(biāo)包括入組率、完成率、退出率、費(fèi)用結(jié)算合格率、知情同意告知率、病人滿意度、中醫(yī)藥治療率、治愈好轉(zhuǎn)率等,考評(píng)結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)??傤~控制額度、醫(yī)保管理評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資增量等掛勾。

    (6)費(fèi)用結(jié)算制度。中醫(yī)單病種付費(fèi)出院病人應(yīng)當(dāng)免除起付線、自付段的個(gè)人自付費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)低于歷史平均水平。讓納入單病種付費(fèi)出院病人分享醫(yī)保支付改革紅利,醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單病種付費(fèi)出院病人醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)按各單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。全年應(yīng)單列預(yù)算、單獨(dú)核算,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更好提高醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)品質(zhì)和工作效率,以及合理控制醫(yī)療成本,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有更多執(zhí)業(yè)成就感。

    (7)中醫(yī)藥改革傾斜制度。中藥、院內(nèi)中藥制劑的藥品費(fèi)不計(jì)入績效的考核藥占比計(jì)算,放寬中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)康復(fù)治療、院內(nèi)中藥制劑的醫(yī)保診療和藥品目錄、院內(nèi)中藥制劑在本地區(qū)實(shí)行中醫(yī)單病種付費(fèi)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)流通,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)范診療、提高效率、控制成本、所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)務(wù)人員的績效工資增量。

    五、主要特色

    (1)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立在臨床路徑規(guī)范診療基礎(chǔ)上,具有客觀性。結(jié)合本地各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù),具有合理性。

    (2)應(yīng)用信息化、智能化技術(shù)支撐基于臨床路徑中醫(yī)單病種付費(fèi)的運(yùn)行,使之常態(tài)化、規(guī)范化、信息化。

    (3)應(yīng)用信息化技術(shù)監(jiān)控單病種付費(fèi)診療行為,防控醫(yī)療行為過度或醫(yī)療不足,實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全程監(jiān)控。

    (4)在國家中管局公布的396個(gè)中醫(yī)單病種臨床徑基礎(chǔ)上進(jìn)行本土化,使之更具操作性、可行性。

    (5)根據(jù)不同級(jí)別中醫(yī)院制定差別化的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉,引導(dǎo)患者合理就醫(yī),并實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)。

    (6)促進(jìn)臨床路徑管理醫(yī)保支付方式改革,信息化建設(shè)深度融合。

    (7)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理財(cái)務(wù)人員從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)走向管理會(huì)計(jì),職能轉(zhuǎn)換,站位提升。

    參考文獻(xiàn)

    [1]國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見,2017.

    [2]國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部“關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知”,2017.

    [3]國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改醫(yī)管局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》解讀,2017.

    [4]臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2017年第10期.

    [5]應(yīng)用臨床路徑測(cè)算病種成本的方法探析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2002年03期.

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