職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存廢問題探究

【摘 要】 運行20余年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的存廢問題成為學(xué)界討論的焦點。文章在梳理了職工基本醫(yī)療保險個人賬戶產(chǎn)生歷史基礎(chǔ)上，結(jié)合各位專家學(xué)者的觀點指出職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的主要問題，參照各地個人賬戶的改革實踐，為個人賬戶的改革提供可供借鑒的思路，最后提出弱化個人賬戶并逐步取消、由門診統(tǒng)籌逐步代替?zhèn)€人賬戶的改革路徑。

【關(guān)鍵詞】 職工基本醫(yī)療保險 個人賬戶 主要問題 改革路徑

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存廢問題一直都是理論界和學(xué)術(shù)界討論的熱點話題，對個人賬戶的“存”與“留”不同專家學(xué)者意見各異。從整體上看，個人賬戶在我國醫(yī)療保險制度改革初期發(fā)揮了不可磨滅的作用，而高度追求基金效率的今天，應(yīng)當(dāng)以更科學(xué)高效的方式對基金利用進行管理，使其發(fā)揮更高層次的保障作用。

1職工基本醫(yī)療保險個人賬戶產(chǎn)生歷史

1.1產(chǎn)生背景

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的產(chǎn)生受國際國內(nèi)環(huán)境的影響，具有一定的歷史必然性。

1.1.1克服傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端

1951年，政務(wù)院頒布《中國人民共和國勞動保險條例》，其中第二章規(guī)定，“實行勞動保險的企業(yè)，其行政方面或資方須按月繳納相當(dāng)于各該企業(yè)全部工人與職工工資總額的百分之三，作為勞動保險金。此項勞動保險金，不得在工人與職員工資內(nèi)扣除，并不得向工人與職員另行征收?！贝隧棗l例有悖于社會保障的基本原則，醫(yī)療費用主要由國家和企業(yè)承擔(dān)，而個人幾乎不用負擔(dān)，這造成了醫(yī)療費用支出的急劇攀升，加劇了國家財政和企業(yè)負擔(dān)，同時也造成了醫(yī)療資源配置效率低與醫(yī)療資源浪費并存的現(xiàn)象。為了克服傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端，呼吁個人在醫(yī)療保險制度中承擔(dān)應(yīng)盡責(zé)任的醫(yī)療保險制度正在醞釀中。

1.1.2適應(yīng)企業(yè)發(fā)展的要求

1978年，我國實行改革開放政策，改變高度集中的計劃經(jīng)濟體制，實行社會主義市場經(jīng)濟體制。新的市場經(jīng)濟要求改變傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟對企業(yè)的高度管理，促進職工流動，減輕企業(yè)負擔(dān)，增強企業(yè)活力。原有的封閉企業(yè)保障使企業(yè)面臨沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和管理責(zé)任，阻礙了企業(yè)技術(shù)發(fā)展，資源利用，使其在國際競爭中存于不利地位。1998年開始實施的醫(yī)療保險制度將原來的企業(yè)保障變?yōu)樯鐣Ｕ?，根?jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力規(guī)定基本醫(yī)療保險由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，實行統(tǒng)賬相結(jié)合。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，將醫(yī)療保險管理的責(zé)任從企業(yè)中剝離出來，使企業(yè)有更多經(jīng)濟能力和時間從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，減輕企業(yè)負擔(dān)。

1.1.3反思西方福利國家的危機

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，西歐國家相繼建成了以高福利、高稅收為主要特征的福利國家制度。這套福利制度秉承為民眾構(gòu)建物質(zhì)生活“安全網(wǎng)”和“無風(fēng)險社會”的理念，為全民提供“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣＠?。?0世紀70年代以來，由于受經(jīng)濟全球化、社會福利制度設(shè)計的缺陷、人口老齡化的影響，西方社會福利制度出現(xiàn)危機，并威脅到其可持續(xù)發(fā)展。我國吸取西方國家社會福利制度的弊端，開始對我國“企業(yè)+政府”責(zé)任的勞保制度進行反思，引入個人賬戶，明確勞動者的義務(wù)，以實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1.1.4借鑒智利社會保障改革的成功經(jīng)驗

智利是拉美國家中最早實施社會保障制度的國家。70年代以來，社會保障制度面臨嚴峻的財務(wù)危機，國家財政不得不出巨資維持。在此背景下，智利實施了舉世矚目的社會保障制度的重大改革：在養(yǎng)老保險領(lǐng)域建立起全新的以個人退休賬戶為基礎(chǔ)、以私營化經(jīng)營管理為特征的運行模式。智利的社會保障模式不僅解決了財務(wù)危機，而且由于嚴格投資管理和規(guī)則，智利養(yǎng)老保險基金投資營運獲得了相當(dāng)可觀的投資收益。[1]智利模式的成功使世界各國紛紛思考勞動者在社會保障中的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，呼吁在社會保障制度中個人責(zé)任的適度回歸。

1.2個人賬戶的建立過程

1993年，十四屆三中全會通過了《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，明確指出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合?！备鶕?jù)《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》精神，1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開始我國職工醫(yī)療保險制度改革試點。1996年，試點范圍進一步擴大到全國29個?。▍^(qū)、市）的40多個試點城市。[2]在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），決定開始全面實行統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度?！稕Q定》規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。

1.3建立個人賬戶的目的

職工醫(yī)療保險個人賬戶是由參保人員及其所在單位根據(jù)政策規(guī)定強制性繳納，在制度規(guī)定范圍內(nèi)自主決定支付個人醫(yī)療費用的社會醫(yī)療保險基金賬戶。引入個人賬戶的目的在于：一是把公平與效率結(jié)合起來，我國采用統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度有利于兼顧公平與效率，統(tǒng)籌賬戶體現(xiàn)互助共濟原則，個人賬戶具有自我約束功能，增強個人的醫(yī)療費用節(jié)約意識;二是把現(xiàn)收現(xiàn)付制與部分積累制結(jié)合起來，在統(tǒng)籌部分實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)期的繳費收入全部用于支付當(dāng)期的醫(yī)療費開支，不留或留很少的儲備基金，而個人賬戶本質(zhì)上是一種強制儲蓄，專款專用，統(tǒng)賬結(jié)合有利于將現(xiàn)收現(xiàn)付制和部分積累結(jié)合起來，既能避免大額基金貶值的弊端又能降低人口老年化的風(fēng)險;三是把政府、社會與個人責(zé)任結(jié)合起來，通過設(shè)立統(tǒng)賬結(jié)合模式，既明確規(guī)定政府和企業(yè)在醫(yī)療保障中的責(zé)任，又強化個人的自我責(zé)任，形成合理的分擔(dān)機制，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

2職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的主要問題

盡管個人賬戶對推動我國制度轉(zhuǎn)軌方面發(fā)揮了重要作用，但隨著社會環(huán)境以及參保人需求的不斷變化，也逐漸顯現(xiàn)出一系列問題。個人賬戶的局限性主要體現(xiàn)在背離社會醫(yī)療保險基本價值取向，制度效率低和沒有達到預(yù)期目標(biāo)。

2.1背離社會醫(yī)療保險基本價值取向

社會醫(yī)療保險遵照大數(shù)法則，其基本價值取向是互助共濟、風(fēng)險共擔(dān)，進而通過“眾人為一，一為眾人”的方式化解個人疾病的經(jīng)濟風(fēng)險。個人賬戶屬于個人所有，主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費用或住院時在統(tǒng)籌基金起伏線以下的醫(yī)療費用，沒有互助共濟，不能在群體之間分散醫(yī)療風(fēng)險。不同收入、不同年齡、不同健康狀況人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等。弱勢人群個人賬戶資金積累少卻支出大，不足支付高額門診費用，在消除醫(yī)療風(fēng)險方面處于非常不利的地位。健康人群個人賬戶資金積累速度快，并且很少使用，導(dǎo)致賬戶資金總量大?！盁o病的人不需要，有病的人不夠用”的問題削弱了社會醫(yī)療保險互助互濟功能，降低了整個醫(yī)保體系的保障能力，違背了社會保障建立的初衷。

2.2保障不足和資源閑置并存，使制度效率較低

2.2.1對參保者保障不足

個人賬戶縱向積累效果不佳，個人疾病風(fēng)險難以有效化解。個人賬戶的總體結(jié)余雖然很大，但人均積累資金仍然有限，難以有效減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)。而隨著疾病譜的變化和人口老齡化進程的加快，積累額根本無法滿足慢性病患者和老年疾病多發(fā)者的需求。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2015年底，全國職工醫(yī)保的參保人數(shù)為2.8894億人，人均個人賬戶的結(jié)余資金約為1533元。而2015年，全國住院病人人均醫(yī)藥費為8268元，按職工醫(yī)保實際報銷比例80%計算，則個人自付費用為1653元。[3]即對于參保的職工來說，其個人賬戶資金難以支付一次住院的自付費用，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

2.2.2個人賬戶資金大量閑置

從2010年至2017年，我國個人賬戶累計結(jié)余逐年上升，2017年個人賬戶累計結(jié)余達到了6152億元，而同期統(tǒng)籌賬戶累計結(jié)余為9699億元，個人賬戶累計結(jié)余占總結(jié)余比率接近39%。因此有大部分的個人賬戶資金是處于沉淀狀態(tài)，并沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

2.3個人賬戶的約束、積累、支付等功能沒有達到預(yù)期目標(biāo)

從自我約束、支付的角度出發(fā)，根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》相關(guān)規(guī)定，個人賬戶里的資金屬于?？顚Ｓ茫瑓⒈Ｈ酥荒苡糜谥Ц夺t(yī)院門診費用或者定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品費用。健康者由于很少生病或者基本不生病，所以對個人賬戶使用需求不高，個人賬戶資金一直處于閑置狀態(tài)。由于缺乏長遠考慮，部分人將閑置的個人賬戶資金用于套現(xiàn)或者購買生活用品出現(xiàn)。總之，由于個人賬戶基金的監(jiān)管難度過大，如果參保者沒有自我約束積極性，這一現(xiàn)象很難從根本上得到控制。

從儲蓄積累的角度出發(fā)，個人賬戶的資金并未達到保值增值的目的。在我國，個人賬戶的基金被委托給商業(yè)銀行進行運營，按照銀行利率進行計息。盡管將個人賬戶資金按照銀行利率計息，能夠最大限度保障基金安全，避免投資風(fēng)險。但是其收益率低，甚至低于通貨膨脹率，跟不上物價上漲的幅度。因此，在較長的時期內(nèi)，個人賬戶不僅難以起到保值增值的作用，甚至?xí)匈Y金貶值的風(fēng)險。

3職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的地方實踐

近年來，呼吁和探索個人賬戶改革的趨勢愈發(fā)明顯，因此，本部分內(nèi)容將對對個人賬戶改革的典型試點作梳理，為完善個人賬戶奠定基礎(chǔ)。

3.1門診統(tǒng)籌取代個人賬戶

東莞市是國內(nèi)率先取消基本醫(yī)療保險個人賬戶的地區(qū)，2008年東莞市人民政府辦公室發(fā)布《關(guān)于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》（東府（2008）51號），建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金，直接將統(tǒng)籌基金分為了住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，其中，住院基金用于按規(guī)定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用;門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌有利于實現(xiàn)互助共濟，克服了個人賬戶的弊端。[4]

3.2減少個人賬戶基金積累

減少個人賬戶基金積累主要通過減少個人賬戶的資金劃入比例或縮小個人賬戶的規(guī)模，具體表現(xiàn)為逐步將單位按比例繳費劃入在職員工的個人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)槎~劃入或者直接減少劃入資金。[5]目前用弱化的方式對個人賬戶進行改革的地區(qū)以北京市為代表。下面以北京市為例，介紹該市減少個人賬戶基金積累的具體措施?！侗本┦谢踞t(yī)療保險規(guī)定》規(guī)定，“用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶：（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶;（二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人賬戶;（三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人賬戶;（四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人賬戶;（五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人賬戶?！盵6]

3.3擴大個人賬戶受益人范圍和適用范圍

就擴大受益人的范圍而言，各地區(qū)將個人賬戶的受益范圍從參保人擴大到參保人的直系親屬或指定受益人，如廣西南寧市、山東濟寧市、重慶市等等。以廣西為例，2018年7月1日起，廣西在全區(qū)范圍內(nèi)實施個人醫(yī)保賬戶“家庭共享”政策，充分發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的保障功能，增強互助共濟性。

就增加個人賬戶的使用范圍而言，全國各地在實踐中不斷地擴大個人賬戶資金的使用范圍，例如重慶市，鄭州市、南京市可以用個人賬戶資金支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用;在定點零售藥店購買藥品、“國食健字號”“衛(wèi)食健字號”保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材費用。

4職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革的路徑選擇

面對個人賬戶制度目前顯露的問題以及巨大的結(jié)余資金，弱化個人賬戶并逐步取消、由門診統(tǒng)籌逐步代替?zhèn)€人賬戶是改革發(fā)展的基本趨勢。當(dāng)前的個人賬戶改革，可遵循“降低其規(guī)模，拓展其功能，‘弱化和‘活化個人賬戶，漸進式取消個人賬戶”的路徑。

4.1漸進式取消個人賬戶

職工醫(yī)保制度建立在用人單位與參保者個人分責(zé)基礎(chǔ)之上，但職工醫(yī)保個人賬戶的長期存在降低了醫(yī)保基金的使用效率，規(guī)模龐大的個人賬戶結(jié)余資金處于閑置狀態(tài)，極大地弱化了醫(yī)保制度的互助共濟功能。但是也不能因為個人賬戶存在各種弊端，就馬上將其輕易取消。尤其是考慮到個人賬戶資金私人性的情況下，相關(guān)部門需要在考慮各種因素，制定出取消個人賬戶的時間表，采取“小步漸進”的改革方略，逐步消化原有的個人賬戶積累，但在劃定時間線后無論是個人繳費還是單位繳費都統(tǒng)一不再計入個人賬戶。

4.2弱化和活化個人賬戶

采取“老人老辦法、新人新辦法”的思路，逐步弱化個人賬戶?！袄先死限k法”主要是指個人賬戶中已經(jīng)積累的資金仍由參保個人用于醫(yī)藥消費，但不斷縮小單位繳費劃撥至個人賬戶的規(guī)模，適當(dāng)減少從單位繳費中劃入個人賬戶的資金所占比重，相應(yīng)提高單位繳費納入統(tǒng)籌基金的比重?！靶氯诵罗k法”主要是規(guī)定統(tǒng)一時間節(jié)點，此后加入職工基本醫(yī)療保險的參保人將不再設(shè)立個人賬戶，所有資金劃入統(tǒng)籌賬戶。這種“只出不進”的方式弱化個人賬戶，降低其規(guī)模。

擴大個人賬戶的使用范圍和對象，活化個人賬戶。一是拓寬使用范圍。在符合基本醫(yī)療保險需求的前提下，適當(dāng)擴大個人賬戶使用范圍，如常規(guī)體檢費用、購買商業(yè)保險和接種預(yù)防疫苗等等。二是將個人賬戶的使用者從個人拓寬到家庭，建立“家庭賬戶”。利用個人賬戶結(jié)余為參保人及其直系親屬支付醫(yī)療費用、繳納參保費用、購買補充醫(yī)療保險或商業(yè)健康保險及支付特定的健康保健項目等。這樣既可以實現(xiàn)家庭共濟，在減輕社會共濟壓力的同時，也滿足了個人現(xiàn)時消費的心理需求。[7]

4.3開展門診統(tǒng)籌

2016年中央政府印發(fā)的多個綱領(lǐng)性文件都提到“改進職工個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌”，意味著門診統(tǒng)籌是個人賬戶改革的一個重要方向。門診統(tǒng)籌基金直接從個人賬戶中劃撥，職工個人不需要再另行繳費。同時，將應(yīng)當(dāng)劃入個人賬戶的資金全部或者按照一定比例納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，對于規(guī)定范圍內(nèi)的門診服務(wù)，由門診統(tǒng)籌基金支付。

從未來的長遠發(fā)展趨勢來看，隨著醫(yī)保制度改革不斷深化，在統(tǒng)籌基金籌資以及支付能力逐步增強、納入統(tǒng)籌基金支付的門診大病以及慢性病的范圍不斷擴大、職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步融合并統(tǒng)一等措施有效實施的條件下，未來個人賬戶也將逐步淡出并最終完成其歷史使命。[8]

【參考文獻】

[1] 林義，智利的社會保障模式[J]，保險研究，1994年03期，第63頁。

[2] 王東進，應(yīng)該理性分析妥善處理個人賬戶問題. 中國醫(yī)療保險. 2012（12）： 5-7。

[3] 范玉改，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶主要問題.中國醫(yī)院。2017年第6期。

[4] 東莞市人民政府辦公室， http：//zwgk.gd.gov.cn/007330010/201405/t20140508_505455.html

[5] 黃國武，王妍舒. 我國醫(yī)保個人賬戶改革發(fā)展研究——基于橫縱向的實踐與經(jīng)驗. 江漢學(xué)術(shù). 2018（03）： 19-26。

[6] 北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺，http：//www.bjrbj.gov.cn/csibiz/home/static/articles/catalog_75800/2011-08-16/article_ff80808130e8e3660130f7d71c350214/ff80808130e8e3660130f7d71c350214.html。

[7] 金維剛，理性認識個人賬戶及其發(fā)展趨勢. 中國醫(yī)療保險. 2015（09）： 19-20。

[8] 裴穎，醫(yī)?！皞€人賬戶”去留問題的探討. 人口與經(jīng)濟. 2008（03）： 65-70。

作者簡介：程洋（1992—），女，四川內(nèi)江人，學(xué)歷：在讀研究生，單位：四川大學(xué) 研究方向：社會保障理論與實務(wù)。