社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的國際視野及啟示

摘要：當(dāng)前，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在我國呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的趨勢，但在政策扶持力度、社會力量參與、服務(wù)質(zhì)量及監(jiān)管等方面還存在諸多問題。他山之石，可以攻玉，面對這一困境，考察英國、美國、日本等發(fā)達(dá)國家不同特色的居家養(yǎng)老模式，汲取其先進(jìn)經(jīng)驗，不失為一種可取方法。上述國家的社區(qū)居家養(yǎng)老在法律體系的完備、積極的政策引導(dǎo)、服務(wù)內(nèi)容多元化、社會參與度廣等多個方面值得我國借鑒。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老;國際視野;啟示

我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在緩解老年社會壓力方面發(fā)揮了重要作用，取得一些成效，但是也存在供需錯位、政策扶持不足、社會力量參與不夠等問題，對其發(fā)展造成了極大阻礙。要打破這一尷尬局面，就必須學(xué)習(xí)先進(jìn)做法，把握時代發(fā)展脈絡(luò)，促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老的健康發(fā)展，切實為老年人謀求福利。

一、典型國家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)驗

1.美國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

美國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的最大特色在于醫(yī)療照顧+社區(qū)服務(wù)。

其居家養(yǎng)老主要依托完善的醫(yī)療保險制度，利用醫(yī)療保險支撐養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，對病弱老年人提供生活照顧之外的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，稱為“綜合性老人健康護(hù)理計劃”（簡稱為PACE，1997年美國出臺了《平衡預(yù)算法案》，提出PACE計劃）。55歲以上，經(jīng)政府相關(guān)機(jī)構(gòu)鑒定，符合要求的病弱老人方可享受這一服務(wù)。計劃的運營主要由營利性機(jī)構(gòu)來運行操作，政府主要以監(jiān)督者身份出現(xiàn)。對于身患慢性疾病的老人而言，有專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊提供服務(wù)，可以盡可能延緩衰老和促進(jìn)健康，享有獨立、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活。此外，除了針對病弱老人的專項醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，美國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還可以為其他老人提供生活自理型服務(wù)、生活協(xié)助型服務(wù)、持續(xù)護(hù)理服務(wù)等，服務(wù)內(nèi)容涵蓋病歷管理、成人日間照顧、家庭健康扶助、個人照料、雜務(wù)服務(wù)等方面。社區(qū)普遍設(shè)立家庭保健中心、老人活動中心、提供免費教育，進(jìn)行老年人志愿者服務(wù)。

上述各種服務(wù)的資金來源較廣。PACE項目經(jīng)費主要來源于醫(yī)療保險和醫(yī)療救助每個月給符合條件的老人支付的救助資金。另外，其他的服務(wù)可由社區(qū)無償提供，收費的項目也可以由享受服務(wù)的老年人自行提供，保險制度，以及社會的募捐救助等途徑來解決。

2.英國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

英國的國家福利政策非常全面，在養(yǎng)老問題上其最大特色體現(xiàn)為福利國家+社區(qū)照顧。

英國早在1948年就建立了國民醫(yī)療保健制度，由衛(wèi)生和社會保障部管理并實行分級制，1974年又成立了地方社會服務(wù)局。兩者之間有明確職能劃分，前者主要負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督，后者主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)購買、服務(wù)評估和服務(wù)資源配置等工作。英國社區(qū)照顧的體系完整，其服務(wù)體系主要由經(jīng)理人、主要工作人員和照顧人員組成。經(jīng)理人為某一社區(qū)照顧的總負(fù)責(zé)人，主要掌管資金的分配、人員的聘用及工作監(jiān)督。主要工作人員負(fù)責(zé)照顧社區(qū)內(nèi)一定數(shù)量的老年人，與老年人及時溝通，了解其需要，處理一些重要問題?？紤]到多數(shù)老年人的熟人情結(jié)，所以照顧人員大多雇請的是其更愿意接受的親朋好友等熟悉的人。社區(qū)照顧的內(nèi)容多元化，第一，包含居家服務(wù)、家庭照顧、老年人公寓、托老所等4種形式的生活照料。第二，物質(zhì)支援（提供食物、安裝設(shè)施、減免稅收等）。第三，心理支持（治病、護(hù)理、傳授養(yǎng)生之道等）。第四，整體關(guān)懷（改善生活環(huán)境、發(fā)動周圍資源予以支持等）。另外，也有一些志愿工作可供老年人參與?？偨Y(jié)而言，英國的服務(wù)模式，其參與主體多，層次機(jī)構(gòu)多，也更貼合老年人實際需求。

在資金來源上，英國的社區(qū)照顧主要以國家福利形式提供，體現(xiàn)了以政府為主的特點，社區(qū)很多的服務(wù)設(shè)施有政府出資購買，極大地減輕了社區(qū)和老人的個人負(fù)擔(dān)。部分由家庭成員照顧的老人，政府也非常周到地給予了關(guān)愛，采取發(fā)放同樣津貼的方式來給其家庭提供經(jīng)濟(jì)上的資助，讓其沒有后顧之憂。

3.日本的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

日本社會對養(yǎng)老問題的嚴(yán)峻性認(rèn)識較早，其養(yǎng)老的重心就是居家養(yǎng)老，其最大特色可以描述為家庭福利+護(hù)理保險。首先，日本的相關(guān)法律制度非常完善。在法律上重視家庭作用，強(qiáng)調(diào)國民自立。在其社會保障和養(yǎng)老相關(guān)的法律中，把家庭贍養(yǎng)作為先決條件。一種是強(qiáng)制家庭和親屬進(jìn)行贍養(yǎng)的法律，如生活保護(hù)法、老人福利法、兒童福利法、老人保健法、殘疾人福利法等都有明確記載;另一種是在制度上承認(rèn)家庭或親屬之間已經(jīng)形成的贍養(yǎng)關(guān)系的法律，如國民年金法、厚生年金、健康保險法等都有有關(guān)條文。其次，日本近年來針對養(yǎng)老制度中呈現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)。在養(yǎng)老金制度改革方面，逐年提高繳付比例，到2017年形成保險金固定費率18.3%。養(yǎng)老金支付也將綜合各種因素進(jìn)行調(diào)整;在介護(hù)保險制度改革方面，日本政府從2000年開始實行護(hù)理保險制度。日本民眾在40歲以后繳納護(hù)理保險費，就可以在65歲后享受政府提供的物質(zhì)支援、支付護(hù)理保險費等服務(wù)。目前，這一制度的改革趨勢是以照顧預(yù)防為主，確立了新的服務(wù)體系及提升服務(wù)質(zhì)量。重新核定服務(wù)費用，減輕利用者負(fù)擔(dān)，以及調(diào)整與養(yǎng)老金重復(fù)繳納等問題。

日本的社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容廣泛，囊括了政府物質(zhì)支援、家庭護(hù)理、醫(yī)療保健等多項內(nèi)容，包括訪問護(hù)理服務(wù)、日間護(hù)理服務(wù)、短期托付服務(wù)和社區(qū)貼緊型服務(wù)（上門服務(wù)）等類型。

日本居家養(yǎng)老模式中，和英國不同之處在于責(zé)任承擔(dān)由政府、社會、個人多途徑并行。除了介護(hù)保險是強(qiáng)制性醫(yī)療模式外，老年人居家養(yǎng)老一方面靠自己自立，另一方面靠來自于家庭成員的贍養(yǎng)。此外，還有來自社會公益組織和志愿者提供的無償服務(wù)。

二、對國外社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的簡評

上述各國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的模式，可以說各有特色，如英國屬于福利型，美、日則屬于監(jiān)管型，并無高低之分。其中的共同點在于：首先，上述各國實施社區(qū)居家養(yǎng)老都注意“制度先行”，這里的制度既包括法律法規(guī)，也包括各項扶持政策，制度的完備與持續(xù)的革新發(fā)展，是這些國家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的堅實基礎(chǔ)和重要保障。并且，上述國家在規(guī)范和促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的過程中，做到了保持法律的穩(wěn)定性，和確保法律及時性、前瞻性的統(tǒng)一，能夠與時俱進(jìn)，根據(jù)老年人的需要及時修訂和調(diào)整相關(guān)政策，使這一服務(wù)模式既能在法律框架內(nèi)受法律調(diào)整，又能跟上時代發(fā)展，不會停滯不前;其次，政府對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)能夠根據(jù)各自國情來合理定位并給予足夠支持和運行監(jiān)管。

三、國外經(jīng)驗對我國解決社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)問題的啟示

為促進(jìn)我國社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)、健康發(fā)展，本文認(rèn)為，在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗基礎(chǔ)上，可以嘗試從下列幾個方面來進(jìn)行完善。

1.建立健全法律制度和完善配套政策，加強(qiáng)政府引導(dǎo)

在完善法律政策方面，一要加強(qiáng)頂層設(shè)計，在國家層面，家庭養(yǎng)老支持、長期護(hù)理保障等方面的高位階立法還比較缺乏，有待完善。且相關(guān)涉老配套政策法規(guī)較為雜亂，僅是國務(wù)院印發(fā)的就有10余件之多，急待整理完善;二要加強(qiáng)和完善地方性立法。居家養(yǎng)老問題具有很強(qiáng)的地域性特點，因此，各地要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，因地制宜制定各種地方性法規(guī)，規(guī)范化、制度化地有序開展居家養(yǎng)老服務(wù)。近年來，在新《老年人權(quán)益保障法》實施以后，山東、陜西兩省率先完成地方性法規(guī)的修訂工作，江蘇則在新法實施前就已經(jīng)完成修訂，還有北京、河北、烏魯木齊、合肥、蘇州、湖南等眾多省市都先后制定了地方性的居家養(yǎng)老服務(wù)條例或相關(guān)實施意見，基本明確了各級政府和相關(guān)部門的職責(zé)，充分體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、社區(qū)在居家養(yǎng)老服務(wù)工作中的重要作用，突出社區(qū)的基礎(chǔ)性和支撐性特點，規(guī)范了為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內(nèi)容。逐步落實了新老年法的精神。此外，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革試點方面也有待加強(qiáng)。在山東、浙江等地，目前已經(jīng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類有較好的評價體系，山東在2015年就已經(jīng)實施了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分》，劃分標(biāo)準(zhǔn)從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、基本設(shè)施、服務(wù)和管理等方面，建立三級共計87個指標(biāo)的評價指標(biāo)，將機(jī)構(gòu)劃分為五個等級，滿足不同情況老人的需求。

在加強(qiáng)政府引導(dǎo)和監(jiān)管方面，一是政府應(yīng)進(jìn)一步完善基本養(yǎng)老制度，明確界定政府職能和部門職責(zé)，通過增加保障收入與健全服務(wù)體系兩方面，對社區(qū)居家養(yǎng)老提供支撐;二是制定家庭養(yǎng)支持政策，如建立中長期護(hù)理保險制度，調(diào)整個人所得稅增收辦法，贍養(yǎng)老人的子女少納稅;出臺鼓勵子女與父母就近或者共同居住的政策。探索建立“照料假”制度，為家里有失能老人的家屬提供康復(fù)護(hù)理的公益性培訓(xùn);三是加強(qiáng)對社區(qū)居家養(yǎng)老工作的管理和監(jiān)督，可以考慮由民政部門探索建立養(yǎng)老護(hù)理師制度，在提高行業(yè)準(zhǔn)入的同時提供職業(yè)晉升渠道。同時建立相關(guān)協(xié)會，行使行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，搭建管理平臺，和政府相關(guān)部門一起行使監(jiān)管職能。

2.擴(kuò)大資金來源

一是加大政府投入，健全養(yǎng)老保險機(jī)制，如制定立法層面的養(yǎng)老保險金運行機(jī)制、養(yǎng)老設(shè)施收費優(yōu)惠、減免注冊手續(xù)費等;二是采取市場化的運作方式，集聚社會各界力量來支持養(yǎng)老體系的發(fā)展。如當(dāng)前可以嘗試通過商業(yè)保險的方式來建立個人養(yǎng)老保險金預(yù)存制度，由目前的少量累積到年老后可以有較為豐厚的資金支配，促進(jìn)私人儲蓄養(yǎng)老金發(fā)展，強(qiáng)化人們的養(yǎng)老意識;三是可以采用政府購買和機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營相結(jié)合的方式，把社區(qū)專項服務(wù)、志愿者服務(wù)、社區(qū)居民互助等方式結(jié)合起來，多措并舉，共同支撐。上述這些方式，既可以未雨綢繆，又能夠減輕家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭關(guān)系的和諧。

3.加快人才培養(yǎng)，提高行業(yè)準(zhǔn)入

一是政府應(yīng)制定相應(yīng)的人才獎勵政策，提高為老服務(wù)人員的社會地位和薪酬保障，在社會保障方面，給予相應(yīng)的優(yōu)惠和傾斜政策，如在職稱評定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員同等對待;二是提高行業(yè)準(zhǔn)入門檻，設(shè)立“養(yǎng)老護(hù)理員教育培訓(xùn)專項基金”等支項目，主要用于養(yǎng)老護(hù)理員隊伍的教育培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證等。同時，可以逐步改變當(dāng)前醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過中介找護(hù)工的模式，變成專業(yè)的勞務(wù)派遣模式，實現(xiàn)護(hù)工等行業(yè)的職業(yè)化;三是提高社會各界力量的參與度，充分發(fā)揮公益組織、專業(yè)社工、志愿者的力量，使志愿為老服務(wù)逐步實現(xiàn)常態(tài)化。

4.提高質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)的專業(yè)性

一是服務(wù)對象精準(zhǔn)化，通過建檔建卡等方式，對社區(qū)中的老年人的身體狀況進(jìn)行動態(tài)評估，并采取定期回訪等服務(wù)方式，為實現(xiàn)服務(wù)分類提供有效支撐;二是服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，通過對養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容重新定位，明確日常生活服務(wù)、醫(yī)療健康服務(wù)和精神文化類服務(wù)等三大類服務(wù)的不同責(zé)任主體。三是服務(wù)組織專業(yè)化，大力構(gòu)建和推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，將社區(qū)醫(yī)療與居家養(yǎng)老、社區(qū)托養(yǎng)結(jié)合起來，以社區(qū)為單位，社區(qū)簽約的居家老人可以通過社區(qū)醫(yī)院或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門，享受細(xì)致周到的專業(yè)化理療保健、健康管理和教育等服務(wù)。四是服務(wù)平臺智能化，運用互聯(lián)網(wǎng)新興技術(shù)，依托智能服務(wù)終端、服務(wù)App，搭建覆蓋面廣的居家養(yǎng)老援助服務(wù)管理平臺，將線下服務(wù)進(jìn)行模塊化操作，切實為老年人提供普惠性、有針對性的服務(wù)。

結(jié)論

老齡化日益嚴(yán)峻的當(dāng)下，我國正在積極思考、探索和應(yīng)對，社區(qū)居家養(yǎng)老要可持續(xù)，健康長遠(yuǎn)發(fā)展，要能夠切實落地，其關(guān)鍵是要打破傳統(tǒng)單一的養(yǎng)老模式，整合互聯(lián)網(wǎng)+在內(nèi)的各種資源，才能真正構(gòu)建集康護(hù)醫(yī)養(yǎng)、文化娛樂、適老化居住于一體的居家養(yǎng)老生態(tài)活力社區(qū)，充分滿足老年人的養(yǎng)老需求。

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作者簡介：

彭進(jìn)（1981-? ），女，湖南長沙人，湖南工商大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，副教授，研究方向：經(jīng)濟(jì)法。