機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中患者的療效和顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)損傷標(biāo)志物的影響*

智孔亮 盧麗敏 田 磊 王天罡 林 杰 武一平 辛 娜

急性缺血性腦卒中是因顱腦血流動(dòng)力學(xué)異常，引起供血?jiǎng)用}急性狹窄或者閉塞，腦供血不足所致的腦組織缺血壞死的臨床常見病，以起病急驟、發(fā)病率高、致殘率高、病死率高為主要特點(diǎn)，明顯影響患者生存質(zhì)量，危害生命安全。已有研究證實(shí)[1]，急性缺血性腦卒中能夠引起多種神經(jīng)損傷標(biāo)志物的異常表達(dá)，其變化程度與病情、預(yù)后情況有良好相關(guān)性，可作為指導(dǎo)臨床治療的客觀指標(biāo)。近年來(lái)，隨著“缺血半暗帶”理論的提出，閉塞腦動(dòng)脈的早期再灌注治療已成為可能，既往多采用靜脈或動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓，但前者存在治療時(shí)間窗窄、溶栓藥物用量大、血管再通率低、出血風(fēng)險(xiǎn)高等不足[2]。動(dòng)脈內(nèi)溶栓能夠有效控制溶栓藥物的局部血藥濃度和溶栓藥物總用量，提高栓塞血管溶通率，減少溶栓后并發(fā)癥，但有研究[3]發(fā)現(xiàn)單純接受動(dòng)脈溶栓技術(shù)仍有部分閉塞血管無(wú)法再通的情況發(fā)生。另外，機(jī)械取栓在急性缺血性腦卒中的治療中備受臨床關(guān)注，主要通過(guò)支架吸出梗阻部位血栓，解除癥狀，但其有效性及安全性尚存一定爭(zhēng)議。本研究主要回顧性分析機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓對(duì)45例急性缺血性腦卒中的療效及對(duì)患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)損傷標(biāo)志物的影響。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

回顧性分析本院2015-06—2017-12收治的86例急性缺血性腦卒中患者資料，符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)滿足以下條件：(1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為10-15分；(2)發(fā)病距溶栓時(shí)間<6h；(3)無(wú)全身性傳染疾??；(4)無(wú)惡性腫瘤、神經(jīng)性疾??；(5)病例和隨訪資料完整。并排除：(1)腦部影像學(xué)提示腦出血、占位、感染、顱內(nèi)血管畸形及腫瘤等病變；(2)短暫性腦缺血發(fā)作；(3)腦部血管嚴(yán)重痙攣所致遠(yuǎn)端血供不足；(4)出血傾向、活動(dòng)性出血；嚴(yán)重昏迷；(5)近7天內(nèi)有顱腦手術(shù)史；(6)凝血功能障礙或多器官功能衰竭；(7)造影劑過(guò)敏史；(8)介入手術(shù)禁忌癥；(9)濫用藥物、大量飲酒史。86例患者根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組(41例)和觀察組(45例)。對(duì)照組男23例，女18例；年齡44-74歲，平均(59.91±5.42)歲；體重(68.09±8.41)kg；合并糖尿病12例，高血壓病22例；發(fā)病時(shí)間(3.84±0.52)h；椎-基底動(dòng)脈血栓9例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓32例。觀察組男21例，女24例；年齡43-75歲，平均(60.53±5.03)歲；體重(67.21±9.64)kg；合并糖尿病10例，高血壓病23例；發(fā)病時(shí)間(3.76±0.56)h；椎-基底動(dòng)脈血栓12例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓33例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，術(shù)前予以300mg氯吡格雷[賽洛菲(杭州)制藥有限公司，批號(hào)：20150112]口服，指導(dǎo)患者為平臥位，根據(jù)其配合程度予以局部或全身麻醉。采用改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，用5F導(dǎo)管超選擇病變血管，進(jìn)行全腦血管造影，查看腦動(dòng)脈血栓、閉塞程度及范圍等。在微導(dǎo)絲作用下將微導(dǎo)管前段置入血栓，以1mg/min速度推注組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA，廣州銘康生物工程有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20141008)，每15min進(jìn)行數(shù)字減影血管造影待血管再通，rt-PA最大用量為25mg。觀察組采用機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，動(dòng)脈溶栓方法同對(duì)照組。對(duì)于rt-PA溶栓未開通病變動(dòng)脈進(jìn)行機(jī)械取栓，在微導(dǎo)絲作用下，將微導(dǎo)管置入血栓部位，經(jīng)微導(dǎo)管將對(duì)應(yīng)的Solitaire Ab顱內(nèi)支架置入病變血管內(nèi)，加壓至命名壓后釋放支架，確保其充分黏附血栓，取出血栓支架，回抽20ml血液，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影查看動(dòng)脈開通情況，血栓形成的腦缺血分級(jí)(TICI)>2b級(jí)判定血管再通成功，血管再通<2b級(jí)按照以上操作進(jìn)行多次Solitaire支架取栓，取栓超過(guò)4次，則終止手術(shù)。兩組術(shù)后常規(guī)控制血壓，防治再灌注腦水腫，密切監(jiān)測(cè)患者脈搏、呼吸、神經(jīng)功能，24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT查看有無(wú)顱內(nèi)出血，術(shù)后用0.9%氯化鈉注射液保持液體平衡，盡快糾正機(jī)體脫水情況，避免應(yīng)用低張或含糖液體。術(shù)后24h采用改善微循環(huán)、雙抗血小板聚集等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血管再通情況[5]：術(shù)后7天采用TICI進(jìn)行血管再通情況評(píng)估，0級(jí)：血管閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)：對(duì)比劑部分通過(guò)閉塞部位，但無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管；2a級(jí)：對(duì)比劑充盈<2/3受累血管缺血區(qū)；2b級(jí)：對(duì)比劑可全部充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈、排空速度較緩慢；3級(jí)：對(duì)比劑可快速完全充盈遠(yuǎn)端血管，快速排空對(duì)比劑。3級(jí)為血管完全再通，2級(jí)為血管部分再通，1、0級(jí)為閉塞，血管再通率=(完全再通例數(shù)+部分再通例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2大腦中動(dòng)脈血流：于治療前及治療后14天采用經(jīng)顱多普勒超聲儀檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流，探頭頻率設(shè)定為2.0MHz，記錄最大峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：于治療前及治療后14天抽取患者外周靜脈血，3 000轉(zhuǎn)/min分離10min，提取血清保存于-80℃低溫箱中待檢。高效液相色譜法檢測(cè)血清谷氨酸(Glu)水平，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清S100β水平。

1.3.4NIHSS評(píng)分[6]：于治療前及治療后14天后評(píng)價(jià)各組患者NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損程度越明顯。

1.3.5并發(fā)癥觀察：記錄治療期間24h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、血管再閉塞、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、動(dòng)脈痙攣等。

1.3.6預(yù)后評(píng)估：治療后30天采用格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)[7]進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，(1)恢復(fù)良好：已恢復(fù)正常生活，但仍有小缺陷；(2)中度殘疾：尚可獨(dú)立生活，能夠于保護(hù)下進(jìn)行工作；(3)重度殘疾：無(wú)法獨(dú)立完成日常生活，需要照料；(4)植物狀態(tài)：長(zhǎng)期的植物生存狀態(tài)，有睡眠周期和眼部活動(dòng)；(5)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組血管再通率比較

觀察組血管再通率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.883，P<0.01)，見表1。

表1 兩組血管再通情況比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.01

2.2 兩組治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t均<1.916，P>0.05)；治療后，兩組Vs、Vm均上升，觀察組高于對(duì)照組，兩組RI及PI均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>2.851，P<0.01)，見表2。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

治療前，兩組神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t均<1.595,P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>5.102，P<0.01)，見表3。

表2 兩組治療前后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

表3 兩組治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

2.4 兩組治療前后NIHSS比較

治療前，兩組NIHSS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 兩組治療期間并發(fā)癥比較

治療24h內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2均<1.288，P>0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后NIHSS比較

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

表5 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.6 兩組預(yù)后情況比較

兩組患者均無(wú)植物狀態(tài)及死亡發(fā)生，觀察組恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組預(yù)后情況比較(n，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討 論

急性缺血性腦卒中為臨床常見病、多發(fā)病，為腦卒中的主要類型，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。目前普遍研究認(rèn)為急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵在于盡早開通栓塞血管，恢復(fù)缺血的腦組織，盡可能地改善可逆性腦細(xì)胞損傷，最大限度地拯救梗死區(qū)周圍的缺血半暗帶[8]。但較多禁忌癥限制了靜脈溶栓的應(yīng)用。目前動(dòng)脈溶栓已成為治療急性缺血性腦卒中的重要手段，通過(guò)血管造影成像，對(duì)梗死病灶進(jìn)行定位后直接作用于責(zé)任血管，具有用量小、選擇性高、局部藥物濃度高、增加血管再通率等優(yōu)點(diǎn)[9]。急性缺血性腦卒中的溶栓治療以血管再通、重建血流為目的，其中血管再通是改善療效的基礎(chǔ)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明[10]，急性缺血性腦卒中動(dòng)脈溶栓血管再通率明顯高于靜脈溶栓。盡管動(dòng)脈溶栓的血管再通率較高，但單純動(dòng)脈溶栓經(jīng)導(dǎo)管灌注的溶栓藥物多作用于血栓閉塞段近端，大部分溶栓藥物經(jīng)旁路血管返流至正常血管，明顯降低溶栓藥物的利用率，從而影響療效[11]。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，機(jī)械取栓取得了一定的療效。支架機(jī)械取栓時(shí)能夠通過(guò)徑向作用力切割血栓，沿著血管遠(yuǎn)端至近端將整個(gè)血栓取出，較介入溶栓中微導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)血栓的機(jī)械作用更強(qiáng)，且可適用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等血栓性栓子[12]。Solitaire AB支架為自膨式、可完全回收的血管內(nèi)支架，有良好的輸送性，能夠減少血管損傷。虞德明等[13]采用Solitaire AB支架輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓結(jié)果顯示，血管再通率在90%以上，預(yù)后良好，表明支架機(jī)械取栓的有效性。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓的血管再通率較單純動(dòng)脈溶栓組高，這表明二者聯(lián)合在血管開通方面的優(yōu)勢(shì)，可能原因?yàn)闄C(jī)械取栓和動(dòng)脈溶栓互為補(bǔ)充，能夠取出不易被藥物溶解的栓子，增加溶栓治療的血管再通率。還有研究報(bào)道[14]，急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈較狹窄，加上動(dòng)脈內(nèi)栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞，影響峰值流速，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織的灌注不足，從而發(fā)生缺血、缺氧及壞死，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者顱內(nèi)多普勒超聲顯示Vs、Vm較低，RI及PI較高，治療后患者血流Vs、Vm明顯上升，責(zé)任動(dòng)脈血流的RI及PI基本恢復(fù)正常，但機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈溶栓組患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改善更為明顯，二者聯(lián)合更能有效開通閉塞血管，從而恢復(fù)顱內(nèi)血流狀態(tài)。另有研究認(rèn)為[15]，腦部血流動(dòng)力學(xué)障礙可導(dǎo)致腦組織缺血缺氧損傷，甚至壞死。且有研究證實(shí)[16]，多種血清物質(zhì)與急性缺血性腦卒中神經(jīng)損傷及預(yù)后有關(guān)，Glu為中樞神經(jīng)的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，腦缺血時(shí)可引起Glu大量釋放，引起神經(jīng)元興奮、凋亡，出現(xiàn)興奮性毒性。S-100β蛋白具有神經(jīng)毒性，能夠刺激神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞生成致炎因子，且可增加大腦對(duì)缺血、缺氧的敏感性，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡。NSE主要在神經(jīng)分泌細(xì)胞及中樞神經(jīng)中分布，與腦部應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控相關(guān)，可參與腦細(xì)胞修復(fù)過(guò)程，腦組織損傷時(shí)其可進(jìn)入血液循環(huán)[17]。本文結(jié)果顯示，患者治療前Glu、S-100β及NSE濃度相對(duì)較高，證實(shí)急性缺血性腦卒中能夠引起一定程度的神經(jīng)損傷，聯(lián)合機(jī)械取栓后以上指標(biāo)水平下降更明顯，考慮機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腦組織血供，恢復(fù)缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞功能，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而降低神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平。且聯(lián)合機(jī)械取栓組治療后NIHSS低于動(dòng)脈溶栓組，證實(shí)聯(lián)合治療能夠提高神經(jīng)功能。兩組治療后有少數(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥，且組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)對(duì)癥處理后均得到有效緩解。預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓組恢復(fù)良好率相對(duì)較高，證實(shí)二者聯(lián)合應(yīng)用的療效。

綜上所述，機(jī)械取栓輔助動(dòng)脈內(nèi)溶栓能夠提高急性缺血性腦卒中患者血管再通率，改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，降低神經(jīng)損傷標(biāo)志物，利于預(yù)后的改善。

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