少量多次輸血對(duì)肝硬化并上消化道出血患者血液 流變學(xué)的影響及臨床療效評(píng)價(jià)

陳萍 張水木

[摘要] 目的 探究少量多次輸血肝硬化并上消化道出血患者血液流變學(xué)的影響及治療效果。方法 方便選取2018年1—12月該院收治的43例肝硬化合并上消化道出血患者為研究對(duì)象，出血控制后給予每次2 U紅細(xì)胞懸液，分別在患者輸血前和3次輸血后對(duì)其各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 患者治療后的血漿比粘度、全血比粘度、紅細(xì)胞壓積、白蛋白均分別為（1.78±0.19）、（4.62±0.84）、（48.97±8.32）%、（34.75±6.21）g/L，明顯高于治療前的（1.61±0.13）、（3.81±0.65）、（37.21±10.36）%、（29.65±5.42）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.842 2、5.000 9、5.803 7、4.057 3，P<0.05）;患者治療后的總膽紅素、血沉分別為（248.67±62.37）μmol/L、（17.65±23.13）mm/h，明顯低于治療前的（289.35±57.64）μmol/L、（38.17±21.34）mm/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者治療后的AST、ALT分別為（352±96）U/L、（226±106）U/L，明顯低于治療前的（604±114）U/L、（477±88）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.087 7、11.947，P<0.05）。 結(jié)論 少量多次輸血治療肝硬化并上消化道出血會(huì)對(duì)血液流變學(xué)和肝臟功能產(chǎn)生一定影響，縮短患者再次出血時(shí)間，臨床上應(yīng)當(dāng)推廣少輸血，限制性輸血。

[關(guān)鍵詞] 少量多次輸血;肝硬化;上消化道出血;血液流變學(xué);臨床治療效果

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（c）-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of hemorheology and therapeutic effects in patients with multiple transfusion cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage. Methods Forty-three patients with cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage admitted to our hospital from January to December 2018 were convenient selected and enrolled in the study. After the bleeding control， 2 U of red blood cell suspension was administered， respectively， before transfusion and 3 transfusions. After that， various blood rheology indicators were tested. Results Plasma specific viscosity， whole blood specific viscosity， hematocrit， and albumin were （1.78±0.19）， （4.62±0.84）， （48.97±8.32）%， and （34.75±6.21）g/L was significantly higher than （1.61±0.13）， （3.81±0.65）， （37.21±10.36）%， and （29.65±5.42） g/L before treatment， and the difference was statistically significant （t=4.842 2， 5.00 9， 5.803 7， 4.057 3， P<0.05）; total bilirubin and erythrocyte sedimentation rate after treatment were （248.67±62.37） μmol/L，（17.65±23.13） mm/h， which was significantly lower than that before treatment（289.35±57.64） μmol/L，（38.17±21.34） mm/h， the difference was statistically significant （P<0.05）; AST and ALT after treatment were （352±96）U/L，（226±106）U/L， significantly lower than （604±114）U/L， （477±88）U/L before treatment， the difference was statistically significant （t=11.087 7， 11.947， P<0.05）. Conclusion A small number of multiple blood transfusions for cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage will have certain effects on hemorheology and liver function， shorten the time of re-bleeding of patients， and clinically should promote less blood transfusion and restrictive blood transfusion.

[Key words] Small amount of multiple blood transfusion; Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Hemorheology; Clinical treatment effect

近年來(lái)，隨著臨床研究地深入，血液流變學(xué)引起廣泛地關(guān)注，成為臨床研究的熱點(diǎn)。血液流變學(xué)是一門研究血液粘滯性、流動(dòng)性及其影響的科學(xué)[1]。當(dāng)前臨床上關(guān)于肝硬化合并消化道出血的血液流變學(xué)研究文獻(xiàn)相對(duì)比較多，但是關(guān)于少量多次輸血對(duì)肝硬化并上消化道出血患者血液流變學(xué)的影響以及臨床治療效果的研究文獻(xiàn)則相對(duì)比較少[2]。該研究方便選取該院2018年1—12月收治的43例肝硬化并上消化道出血患者為研究對(duì)象，探究少量多次輸血對(duì)肝硬化并上消化道出血患者血液流變學(xué)的影響及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的43例肝硬化合并上消化道出血患者為研究對(duì)象，其中男33例，女10例，年齡28～69歲，平均年齡（42.8±10.6）歲。Child分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)21例，C級(jí)7例。出血量<300 mL者10例，300～500 mL者19例，>500 mL者14例。伴肝性腦病者7例，伴腹水感染者18例。肝功能檢查：ALT>500 U/L者23例，A/G<1.0者31例，TBiL>85.5 μmol/L者12例。血常規(guī)檢查：Hb>10 g/L者9例，7～10 g/L者34例。血小板檢查：PLt<50×109/L者7例，50～80×109/L者36例。

1.2? 方法

43例患者均在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行少量多次輸血治療。具體來(lái)說(shuō)，在患者進(jìn)行出血控制后，每次給予患者2U紅細(xì)胞懸液，共進(jìn)行3次。檢測(cè)患者輸血治療前和治療3次后的各項(xiàng)血液流變學(xué)及Child分級(jí)指標(biāo)。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者血液流變學(xué)治療前后比較

經(jīng)3次輸血治療后，患者的血漿比粘度、全血比粘度、紅細(xì)胞壓積、白蛋白均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而患者治療后的總膽紅素、血沉較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 患者臨床治療效果觀察分析

輸血治療后，患者的AST、ALT明顯較治療前降低，較治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者的再次出血時(shí)間為（168.7±44.6）d，見(jiàn)表2。

3? 討論

對(duì)于肝硬化合并上消化道出血的患者來(lái)說(shuō)，首先將會(huì)使其身體內(nèi)部的體液分布發(fā)生變化和紊亂，以此來(lái)保證血壓和回心血量的正常和穩(wěn)定[3]。當(dāng)患者發(fā)生急性出血時(shí)，在某一時(shí)間段內(nèi)，其體內(nèi)的紅細(xì)胞壓積將不會(huì)發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是短時(shí)間內(nèi)機(jī)體可以依賴靜脈系的儲(chǔ)存血。但是，隨著患者出血量地不斷增加，當(dāng)出血量超過(guò)儲(chǔ)存血時(shí)，由于毛細(xì)血管靜脈端壓力不斷下降，這時(shí)組織間液和細(xì)胞外液將會(huì)順著壓力梯度轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)部，但是需要注意的是這些組織液中沒(méi)有包含任何的細(xì)胞成分，尤其是對(duì)于機(jī)體十分重要的紅細(xì)胞，而這樣大量移至血管內(nèi)部的結(jié)果是患者體內(nèi)的血液被稀釋，進(jìn)一步造成患者血液中紅細(xì)胞壓積下降。此外，決定血液粘度的主要因素是血液中的分子物質(zhì)纖維蛋白原和球蛋白數(shù)量，當(dāng)肝硬化患者發(fā)生上消化道出血時(shí)，其球蛋白將會(huì)隨之升高，纖維蛋白原下降，綜合平衡后使患者的血液粘度降低[4]?？偰懠t素在很大程度上代表著患者肝臟受損的程度，如果患者的總膽紅素升高，則說(shuō)明患者的肝臟受損情況加重。血漿粘度紅細(xì)胞壓積以及紅細(xì)胞變形性均會(huì)影響全血粘度，尤其是紅細(xì)胞壓積，將會(huì)很大程度的影響患者的全血粘度。對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，在紅細(xì)胞壓積降低的情況下，其紅細(xì)胞聚集性將會(huì)增強(qiáng)，此時(shí)患者的全血粘度也將隨之發(fā)生下降，反應(yīng)紅細(xì)胞聚集情況的血沉將會(huì)隨之增快。此外，紅細(xì)胞的聚集程度與患者血管壁的程度存在很大的關(guān)系，對(duì)于肝硬化患者來(lái)說(shuō)，由于疾病的影響，其各匯管區(qū)的結(jié)締組織發(fā)生增生，導(dǎo)致結(jié)締組織分隔。因此，導(dǎo)致其正常血管發(fā)生形變和扭曲，進(jìn)而影響血管壁的光滑程度，使得血管內(nèi)壁變得十分粗糙。在血管內(nèi)壁比較粗糙的情況下，紅細(xì)胞將會(huì)首次影響大量聚集[5-6]。在紅細(xì)胞脆性不斷增強(qiáng)的情況，紅細(xì)胞將無(wú)法通過(guò)比自身直徑小的血管，發(fā)生大量的聚集，擁堵在一起，使患者出現(xiàn)缺血、缺氧等臨床癥狀[7-8]。上述這些情況地發(fā)生將會(huì)加重患者肝臟的受損程度，導(dǎo)致肝臟合成多種因子的能力受到影響，凝血因子、纖維蛋白原等合成量降低，并且出現(xiàn)更為嚴(yán)重的出血，形成一種惡性循環(huán)，最終造成患者出血的時(shí)間間隔變短，出現(xiàn)的頻次增多。

以往臨床上認(rèn)為對(duì)于貧血不是十分嚴(yán)重，其Hb>7.0 g的患者來(lái)說(shuō)，其身體內(nèi)部的血液可以滿足其正常生理代謝地需求。因此，不需要對(duì)其進(jìn)行輸血處理，更多的是主張患者在低循環(huán)血容量的情況下，盡可能的少走動(dòng)，多臥床休息，進(jìn)而可以使機(jī)體的氧需求降低。在該文的研究中，根據(jù)臨床研究結(jié)果可以看出，在Hb>7.0 g的情況下，繼續(xù)給予患者少量的紅細(xì)胞輸注，將會(huì)對(duì)患者的血液流變學(xué)產(chǎn)生影響，促進(jìn)患者血液粘度地提高，同時(shí)可以降低患者的紅細(xì)胞脆性，增加紅細(xì)胞壓積，進(jìn)而使患者的紅細(xì)胞變形能力可以得以改變，進(jìn)而改善肝臟的血氧供應(yīng)情況，促進(jìn)患者肝臟功能的改善，增加凝血因子、白蛋白等，降低患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)。在補(bǔ)充血容量過(guò)程中，門靜脈壓力較血壓更早恢復(fù)至出血前水平，如果食管曲張靜脈壁持續(xù)處在高壓狀態(tài)，將會(huì)導(dǎo)致再次出血，縮短再次出血時(shí)間，同時(shí)提高患者發(fā)生肝昏迷、腹水、感染等并發(fā)增的幾率[9-10]。相關(guān)學(xué)者研究中，接受少量多次輸血患者的血漿比粘度、全血比粘度、紅細(xì)胞壓積分別為（1.71±0.15）、（4.36±0.79）、（45.54±9.36）%高于未接受治療的患者，而血沉為（20.67±19.74）mm/h低于未接受治療的患者，接受少量多次輸血治療的患者治療后ALT、AST分別為（536±88）U/L、（437±88）U/L明顯高于治療前。根據(jù)該次研究結(jié)果可以看出，經(jīng)3次輸血治療后，患者的血漿比粘度、全血比粘度、紅細(xì)胞壓積、白蛋白分別為（1.78±0.19）、（4.62±0.84）、（48.97±8.32）%、（34.75±6.21）g/L，均較治療前的（1.61±0.13）、（3.81±0.65）、（37.21±10.36）%、（29.65±5.42）g/L升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而患者治療后的總膽紅素、血沉分別為（248.67±62.37）μmol/L、（17.65±23.13）mm/h，明顯較治療前的（289.35±57.64）μmol/L、（38.17±21.34）mm/h降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可以看出患者的血液流學(xué)獲得明顯改善。此外，治療后患者的AST、ALT分別為（352±96）U/L、（226±106）U/L，明顯較治療前的（604±114）U/L、（477±88）U/L降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果是一致的。由此可以看出，患者的肝臟功能獲得部分改善。此外，由于肝硬化患者肝臟病變和肝功能減退，對(duì)全身活性物質(zhì)的滅活作用減低，導(dǎo)致擴(kuò)血管物質(zhì)在血液中比例升高，形成門脈高壓癥，這將會(huì)使患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。而通過(guò)少量多次輸血將會(huì)影響全身性高動(dòng)力循環(huán)，降低擴(kuò)血管物質(zhì)在血液中的比例，可以減少門脈高壓的發(fā)生率，進(jìn)而使出血發(fā)生率降低。在該次研究中，也存在不足之處，一方面選取的病例數(shù)較少。因而，研究結(jié)果不具有普遍性，還需要進(jìn)一步增加病例進(jìn)行研究[13];另一方面，針對(duì)不同輸血指征的患者，使用不同的輸血量是否可以增強(qiáng)療效仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，少量多次輸血治療肝硬化并上消化道出血會(huì)對(duì)血液流變學(xué)和肝臟功能產(chǎn)生一定影響，縮短患者再次出血時(shí)間，臨床上應(yīng)當(dāng)推廣少輸血，限制性輸血。

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（收稿日期：2019-05-27）