內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折的 臨床療效

張振清

[摘要] 目的 分析股骨遠(yuǎn)端C3型骨折采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效。方法 隨機(jī)選取該院2015年8月—2017年12月收治的56例股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者作為研究對象，所有患者均采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對其手術(shù)指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動度與功能情況進(jìn)行研究分析。結(jié)果 患者手術(shù)時間平均（156.23±12.58）min，術(shù)中出血量平均（624.52±12.69）mL，骨折愈合時間平均（16.25±1.26）周，膝關(guān)節(jié)活動度平均為（105.26±23.65）°，膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為（86.23±4.23）分;所有患者均未出現(xiàn)鋼板松動、斷裂、軟組織感染以及壞死等現(xiàn)象。結(jié)論 股骨遠(yuǎn)端C3型骨折采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效顯著，利于改善膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。

[關(guān)鍵詞] 股骨遠(yuǎn)端C3型骨折;內(nèi)外側(cè);雙切口雙鋼板;關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0047-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of internal and external double incision double plate internal fixation for C3 fracture of the distal femur. Methods A total of 56 patients with distal femoral C3 fractures admitted to our hospital from August 2015 to December 2017 were randomly selected. All patients underwent internal and external double-incision double-plate internal fixation for surgical indications， joint activity and function were studied and analyzed. Results The average operation time was （156.23±12.58） min， the average intraoperative blood loss was （624.52±12.69）mL， the fracture healing time was average （16.25±1.26） weeks， and the knee joint activity was （105.26±23.65）°. Knee joint HSS score was （86.23±4.23）points on average; no loosening， rupture， soft tissue infection， or necrosis occurred in all patients. Conclusion The C-type fracture of the distal femur is treated with internal and external double-incision double-plate internal fixation. It has a significant clinical effect， which is beneficial to improve knee function and improve joint mobility.

[Key words] Distal femoral C3 fracture; Medial and lateral; Double incision double plate; Joint function

股骨遠(yuǎn)端骨折屬于一種發(fā)生率較低的骨折類型，是指股骨遠(yuǎn)端1/3位置發(fā)生的骨折，和膝關(guān)節(jié)之間的距離小于15 cm[1]。近年來，隨著我國建筑業(yè)與交通業(yè)迅猛發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端高能量損傷發(fā)生率也明顯提高[2]。股骨遠(yuǎn)端具有較多松質(zhì)骨，再加上髓腔寬大，故骨折性質(zhì)通常為粉碎性，治療難度較高[3]。采用傳統(tǒng)外科手術(shù)療法對股骨遠(yuǎn)端C型骨折進(jìn)行治療后，極易引發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動度下降等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。臨床上通常會采用外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，但缺少復(fù)位參考標(biāo)志，難以獲得理想的治療效果[5-6]。而雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)則具有更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，能夠明顯減少對股骨伸膝裝置的剝離，有利于患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)。為證明該手術(shù)方式的有效性，該研究于2015年8月—2017年12月隨機(jī)選取該院收治的56例股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者作為研究對象，對其進(jìn)行了探究，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院治療的股骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者中隨機(jī)選取56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與;②股骨遠(yuǎn)端C3型骨折;③不存在手術(shù)禁忌證;④閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢深靜脈血栓;②陳舊性骨折;③開放性骨折;④合并血管與神經(jīng)損傷;⑤合并精神系統(tǒng)疾病，難以有效配合功能鍛煉;⑥此次傷前便存在膝關(guān)節(jié)功能障礙;⑦病理性骨折?；颊吣挲g24～82歲，平均年齡（62.85±6.29）歲，共56例，男性30例，女性26例?；颊呔橥猓⑼ㄟ^倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2? 方法

對患者行全身麻醉或者硬膜外麻醉，對部分病例在患肢大腿根部上止血帶;若患者手術(shù)過程中需要行自體骨移植操作，那么同側(cè)髂嵴也需行消毒鋪巾操作;首先在大腿下段外側(cè)做一個縱向手術(shù)切口，遠(yuǎn)端一直到Gerdy結(jié)節(jié)，依次將皮膚、皮下組織以及髂脛束切開，沿著股外側(cè)肌后緣間隙分離，將股四頭肌牽向前內(nèi)側(cè)，充分顯露股骨遠(yuǎn)端骨折端;再在大腿內(nèi)側(cè)沿收肌結(jié)節(jié)向近端延伸做一個縱向手術(shù)切口，依次將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，沿著股內(nèi)側(cè)肌后緣間隙分離，顯露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折端;經(jīng)外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口對骨折端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行探查，血凝塊清除干凈，在直視情況下對移位的內(nèi)、外側(cè)髁行復(fù)位處理，促使股骨遠(yuǎn)端解剖形狀恢復(fù)，關(guān)節(jié)面處于平整狀態(tài)，同時采用克氏針將其臨時固定好，若情況需要，則可在內(nèi)、外側(cè)髁置入拉力螺釘，并將其固定好，將股骨遠(yuǎn)端髁間骨折轉(zhuǎn)化為髁上骨折，在此過程中需要注意將鋼板放置位置留出，然后再對髁上骨折行復(fù)位操作，注意恢復(fù)下肢的力線，旋轉(zhuǎn)以及下肢長度，采用克氏針對其進(jìn)行臨時固定，C臂機(jī)透視證實復(fù)位滿意后，合理選擇重建鎖定鋼板，對其塑形之后，在股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)放置，同時置入螺釘，將其妥善固定好;經(jīng)外側(cè)切口插入股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，在鋼板尾部做小切口對股外側(cè)肌行縱向鈍性分離，顯露鋼板尾部，對鋼板位置進(jìn)行確認(rèn)之后，將2枚克氏針打入鋼板遠(yuǎn)近端，對其定位，在透視情況下證明鋼板處于良好位置之后，將鎖定螺釘逐一擰入，并將其固定好;再次采用C臂機(jī)進(jìn)行透視，對骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定安置情況進(jìn)行仔細(xì)觀察;若發(fā)現(xiàn)骨折端有缺損情況出現(xiàn)，則取同種異體骨或者自體髂骨行骨移植操作，依次修復(fù)關(guān)節(jié)囊、深淺筋膜，并妥善放置引流管，將手術(shù)切口關(guān)閉。

術(shù)后處理方式：術(shù)后根據(jù)患者實際情況，合理選擇抗生素行2～3 d抗感染治療，同時將患肢抬高;術(shù)后48～72 h指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮鍛煉;術(shù)后3～5 d行膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉;術(shù)后4周時，患者便可以扶雙拐下地非負(fù)重行走。

1.3? 觀察指標(biāo)

對患者手術(shù)指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動度與功能情況進(jìn)行研究分析，膝關(guān)節(jié)功能情況采用膝關(guān)節(jié)HSS功能評分[7]進(jìn)行評價。

2? 結(jié)果

患者手術(shù)時間在113～220 min之間，平均（156.23±12.58）min，術(shù)中出血量在410～1 000 mL之間，平均（624.52±12.69）mL;骨折愈合時間在12～22周之間，平均（16.25±1.26）周;所有患者術(shù)后均接受12個月隨訪，膝關(guān)節(jié)活動度平均為（105.26±23.65）°，膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為（86.23±4.23）分;所有患者均未出現(xiàn)鋼板松動、斷裂、軟組織感染以及壞死等現(xiàn)象。

3? 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折最常見的創(chuàng)傷機(jī)制是大腿的軸向暴力有時合并內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)暴力。一般而言，股骨遠(yuǎn)端C3型骨折多為高能量暴力所致，患者病情較為嚴(yán)重，常規(guī)前外側(cè)入路方式于股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，加重了股四頭肌的損傷，常規(guī)采用外側(cè)入路，沿髂脛束纖維方向劈開，顯露股外側(cè)肌后緣，將股外側(cè)肌翻向前方以暴露股骨遠(yuǎn)端，聯(lián)合鋼板近端微創(chuàng)固定。內(nèi)側(cè)切口提起股內(nèi)側(cè)肌顯露股骨遠(yuǎn)端，如需暴露關(guān)節(jié)面，可行內(nèi)側(cè)髕旁入路。采用內(nèi)外側(cè)雙切口減少了對伸膝裝置的剝離，有利于減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)的粘連。在處理內(nèi)側(cè)骨折時，具有較高復(fù)位與固定難度[8-9]。在部分患者外側(cè)或者內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位時缺乏明確的復(fù)位參考標(biāo)志，而對側(cè)骨折相對完整，聯(lián)合前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)手術(shù)切口之后，能優(yōu)先解剖復(fù)位固定骨折相對完整的一側(cè)，有利于對側(cè)的復(fù)位，防止骨折端出現(xiàn)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形等現(xiàn)象，關(guān)節(jié)面也能在直視下得到充分顯露，特別是內(nèi)側(cè)髁存在冠狀面骨折時，有利于關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定放置難度也明顯降低。但是雙側(cè)切口也可能會導(dǎo)致組織分離廣泛，提高術(shù)后切口感染發(fā)生率，導(dǎo)致切口愈合不良，所以術(shù)前應(yīng)該將腫脹充分消除，手術(shù)過程中注意各項操作細(xì)致、輕柔，最大程度上防止骨折端骨膜下剝離以及軟組織分離操作，對部分病例術(shù)中在大腿近端使用無菌止血帶，可以獲得更好的手術(shù)視野，方便復(fù)位固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時減少了術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間。術(shù)后根據(jù)患者實際情況選擇二代頭孢預(yù)防感染[10]。

該研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時間平均（156.23±12.58）min，術(shù)中出血量平均（624.52±12.69）mL，骨折愈合時間平均（16.25±1.26）周，膝關(guān)節(jié)活動度平均為（105.26±23.65）°，膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為（86.23±4.23）分;所有患者均未出現(xiàn)鋼板松動、斷裂、軟組織感染以及壞死等現(xiàn)象，提示采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折的效果顯著，安全性高，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板和股骨遠(yuǎn)端解剖形狀能進(jìn)行良好匹配，不需要對其進(jìn)行塑形，在鋼板和螺釘之間鎖定，利于形成內(nèi)支架固定，穩(wěn)定性強(qiáng)，且不易出現(xiàn)松動現(xiàn)象，不需要對骨膜進(jìn)行剝離，利于對鋼板下骨血液供應(yīng)進(jìn)行有效保護(hù)。其次，將鋼板和螺釘鎖定在一起，利于避免出現(xiàn)螺釘退出與松動現(xiàn)象。聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鎖定鋼板固定能夠促使內(nèi)固定軸線充分靠近股骨中線，應(yīng)力分布更加均勻，與骨折固定的生物力學(xué)要求高度符合，同時還能發(fā)揮出內(nèi)側(cè)支撐作用，對骨折愈合進(jìn)行有效促進(jìn)[11]。彭松明[13]等學(xué)者采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C3型骨折后，手術(shù)時間平均為125 min，術(shù)中出血量平均480 mL，術(shù)后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。這與該研究結(jié)果高度相似，進(jìn)一步證明了內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的有效性。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端C3型骨折采用內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效顯著，利于改善膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 鄭欣， 郭開今， 龐勇，等.雙鋼板固定聯(lián)合開槽植骨治療股骨遠(yuǎn)端難治性骨不連的療效分析[J].實用骨科雜志， 2017， 23（3）：276-279.

[2]? 王立山. 單純外側(cè)鎖定鋼板固定與雙切口雙鋼板固定治療脛骨平臺雙髁骨折64例臨床效果對比分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 46（9）：1213-1214.

[3]? Kandemir U， Augat P， Konowalczyk S，et al.Implant Material， Type of Fixation at the Shaft， and Position of Plate Modify Biomechanics of Distal Femur Plate Osteosynthesis[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 2017， 31（8）：e241-e246.

[4]? 劉建敏， 呂建萌， 李全義，等. 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效及其對血清ACTH、IL-10、hs-CRP水平的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2017， 28（19）：34-37.

[5]? 包微， 范遠(yuǎn)俊， 李正云，等. 前正中切口聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)雙鋼板固定C3型股骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2017， 39（17）：1774-1779.

[6]? Henschel J， Tsai S， Fitzpatrick D C， et al. Comparison of 4 Methods for Dynamization of Locking Plates： Differences in the Amount and Type of Fracture Motion[J].Journal of Orthopaedic Trauma， 2017， 31（10）：531-537.

[7]? 余德濤，王雷.L型角鋼板、AO動力髁螺釘及解剖型髁支持鋼板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效比較[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 38（5）：223-226.

[8]? Strotman P K， Karunakar M A， Seymour R， et al. Any Cortical Bridging Predicts Healing of Supracondylar Femur Fractures After Treatment with Locked Plating.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 2017， 31（10）：544-545.

[9]? 李海峰， 顧三軍， 殷渠東， 等. 附加鋼板技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨不連的適應(yīng)癥和應(yīng)用原則[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志， 2017， 35（5）：567-570.

[10]? 李巖，龍江，范書勇，等.逆行可膨脹髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2017， 17（2）：81-84.

[11]? Hwang J S， Koury K L， Gorgy G， et al. Evaluation of Intra-Articular Fracture Extension Following Gunshot Wounds to the Lower Extremity： Plain Radiographs Versus Computer Tomography[J].Journal of Orthopaedic Trauma， 2017， 31（6）：334.

[12]? 彭松明， 駱華松， 黃奎. 微創(chuàng)內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療C3型股骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2014， 11（1）：16-18.

（收稿日期：2019-05-23）