血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果

陳群燕 黃舒?zhèn)? 梁娟清 劉炯

[摘要]目的 探討血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的92例百草枯中毒患者作為研究對象，按照電腦隨機(jī)法分為觀察組（46例）和對照組（46例）。觀察組采用血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治，對照組采用血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺救治。比較兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生情況以及治療結(jié)局。結(jié)果 觀察組的白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的ARDS發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的治療生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒能調(diào)節(jié)患者白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酸激酶水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，降低患者的ARDS發(fā)生率，提高患者的生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]血液灌流;環(huán)磷酰胺;氨溴索;救治;百草枯中毒;臨床效果

[中圖分類號] R595? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0064-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol on paraquat poisoning. Methods A total of 92 patients with paraquat poisoning admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled， they were divided into observation group （46 cases） and the control group （46 cases） according to the computer randomization method. The observation group was treated with hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol. The control group was treated with hemoperfusion combined with Cyclophosphamide. Laboratory parameters， incidence of acute respiratory distress syndrome （ARDS）， and treatment outcome were compared between the two groups. Results The levels of white blood cells， serum creatinine， alanine aminotransferase and serum creatine kinase in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of ADRS in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment survival rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol in the treatment of paraquat poisoning can regulate the level of leukocyte， creatinine， alanine aminotransferase and creatine kinase in patients， reduce the incidence of ARDS and improve the survival rate of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hemoperfusion; Cyclophosphamide; Ambroxol; Treatment; Paraquat poisoning; Clinical effect

百草枯為臨床常用的強(qiáng)效季銨鹽類除草劑，對人畜均具有較強(qiáng)的毒性，易引起多臟器損傷或器官衰竭。由于無特效解毒劑，導(dǎo)致其被多個(gè)國家限制使用[1]。因此，對于百草枯中毒應(yīng)早期尋求安全有效的治療方式。血液灌流為一種血液凈化方法，為臨床藥物中毒常用的治療手段，其對于中毒時(shí)間短、小劑量、未出現(xiàn)肺損傷的百草枯中毒患者，能取得良好的治療效果;但對于中毒時(shí)間長、出現(xiàn)多器官衰竭、肺纖維化或劑量大者，治療效果較差[2]。有研究顯示，多數(shù)百草枯中毒患者，通過應(yīng)用血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治后，取得一定的治療效果，能顯著提高患者的存活率，目前該治療方式已經(jīng)在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，受到多數(shù)患者以及患者家屬青睞[3]。本研究旨在探討血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的92例百草枯中毒患者作為研究對象，按照電腦隨機(jī)法分為觀察組（46例）和對照組（46例）。觀察組中，男23例，女23例;年齡21～44歲，平均（32.56±1.31）歲。對照組中，男21例，女25例;年齡22～44歲，平均（33.21±1.04）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為口服中毒;②所有患者及其家屬均知情同意本研究;③服藥量在20～200 ml者;④就診時(shí)間為中毒后2～24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自動(dòng)出院，合并其他藥物中毒者;②非口服中毒，洗胃時(shí)間>2 h者;③既往合并其他疾病者，如造血系統(tǒng)異常、血液系統(tǒng)疾病及慢性疾病。

1.2方法

對照組實(shí)施血液灌流治療，具體治療內(nèi)容如下。患者就診后，給予白陶土溶液洗胃，直至胃液清晰。同時(shí)給予250 ml 20%的甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073135）導(dǎo)瀉;口服鮮牛奶或雞蛋清，起到保護(hù)消化道黏膜的作用[3];口服大劑量維生素C（山西惠瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14020492），3次/d，每次10 mg;口服維生素B，3次/d，3片/次;口服維生素E，3次/d，每次100 mg，達(dá)到抗氧自由基的目的;與復(fù)方丹參片（長春北華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22022302）聯(lián)合應(yīng)用，3次/d，3片/次，以保護(hù)相關(guān)臟器。給予患者甲基強(qiáng)的松龍（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173357），每8小時(shí)給藥1次，80 mg/次，靜脈滴注;并與補(bǔ)液支持進(jìn)行輔助治療。采用JUD21型麗珠醫(yī)用生物材料有限公司提供的灌流機(jī)，灌流時(shí)間為2～2.5 h/次，第1天兩次，以后1 d/次作為標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)治療5～10次，灌流次數(shù)根據(jù)口服百草枯的劑量及病情嚴(yán)重程度決定。給予患者15 mg/（kg·d）環(huán)磷酰胺（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057626）行靜脈注射，次日可以根據(jù)患者的病情適當(dāng)減量。

觀察組實(shí)施血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索治療（黑龍江中桂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010535），血液灌流和環(huán)磷酰胺方法與對照組一致，加上氨溴索90 mg，每8小時(shí)給藥1次。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生情況以及治療結(jié)局。①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶。檢測方法：患者治療前后抽取10 ml肘靜脈血，以3000 r/min的速度離心，離心時(shí)間10 min，分離提取血清后置于-80℃冰箱內(nèi)備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù);采用7600型全自動(dòng)生化分析儀（日立公司）檢測患者血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶的水平。②治療結(jié)局包括生存與死亡兩個(gè)方面。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

觀察組患者的白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者ARDS發(fā)生率的比較

觀察組患者的ARDS發(fā)生率為43.48%（20/46），低于對照組的67.39%（31/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.324;P<0.05）。

2.3兩組患者治療結(jié)局的比較

觀察組患者的生存率為63.04%，高于對照組的39.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

研究顯示，百草枯能經(jīng)人體呼吸道、消化道和皮膚吸收，在肺內(nèi)蓄積，因此多數(shù)患者死于多器官衰竭或呼吸衰竭[4]。其中毒機(jī)制主要是由于百草枯進(jìn)入機(jī)體后還原為自由基，通過與氧結(jié)合誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的活性氧，在細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的參與下誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和損傷，導(dǎo)致基因表達(dá)和DNA損傷出現(xiàn)異常，對肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生選擇性損傷，繼而增加肺毛細(xì)血管通透性[5]。同時(shí)氧化還原反應(yīng)可導(dǎo)致氧自由基觸發(fā)嗜中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)，引起嚴(yán)重的肺纖維化和組織器官損傷。機(jī)體內(nèi)過氧化氫酶、還原性谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性降低，導(dǎo)致病理損傷加重。百草枯在臨床尚無特效藥物進(jìn)行治療，導(dǎo)致臨床病死率較高，因此對于百草枯中毒應(yīng)以抑制炎癥反應(yīng)、清除體內(nèi)毒物為治療目的[6-7]。

本研究通過應(yīng)用血液灌流治療，其作用原理主要是在人體外建立循環(huán)，并將患者血液引入裝有樹脂或活性炭等吸附劑的灌流器內(nèi)，將其中脂溶性及分子量大的毒素和各種炎性細(xì)胞進(jìn)行鈍化和吸附，從而產(chǎn)生血液凈化的作用，提高救治的成功率。但由于百草枯中毒通常伴有較多炎癥反應(yīng)，若未能及時(shí)抑制炎癥，易導(dǎo)致組織器官的損傷加重，因此在采用血液灌流的基礎(chǔ)上與激素和免疫抑制劑治療能取得更為顯著的效果[8-9]。環(huán)磷酰胺為一種免疫調(diào)節(jié)制品，其能對所有體液免疫、細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制，同時(shí)能使炎癥反應(yīng)強(qiáng)度得到緩解。但由于該藥物存在一定的細(xì)胞毒性，因此需嚴(yán)格控制用藥周期及用藥劑量。氨溴索為一類黏液溶解劑，其在人體肺泡表面活性物質(zhì)的合成過程中具有促進(jìn)作用。研究顯示，肺泡表面活性物質(zhì)對機(jī)體具有重要作用，其主要以肺泡表面障礙具有降低效果作為臨床表現(xiàn)，若表面張力過大易導(dǎo)致呼氣末期肺泡發(fā)生萎陷的情況[10]。同時(shí)氨溴索能對機(jī)體內(nèi)超氧化物和過氧化物的合成產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而降低氧化損傷的風(fēng)險(xiǎn)，氨溴索對機(jī)體多種與炎癥反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的介質(zhì)和細(xì)胞的釋放及產(chǎn)生均具有顯著抑制效果，能對肺泡上皮細(xì)胞起保護(hù)作用。對百草枯中毒患者在血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上加用氨溴索治療，能使患者的存活率明顯提高，且在胸部CT檢查結(jié)果、動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑鼌⑴c方面，相比單獨(dú)血液灌流治療更具有明顯效果，提示血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺加上氨溴索的治療效果顯著，其原因可能與上述治療能減輕肺出血和滲出情況有關(guān)，能使患者肺順應(yīng)性得到改善，進(jìn)而減少ARDS/ALI的發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的ARDS發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的治療生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因主要包括3個(gè)方面：①采用血液灌流治療能將機(jī)體血液內(nèi)百草枯中毒所產(chǎn)的各種有害因子有效清除，進(jìn)而使其電解質(zhì)平衡得以維持[12]。②環(huán)磷酰胺是一種免疫抑制劑，其能對幾乎所有的體液和細(xì)胞免疫產(chǎn)生抑制，能使機(jī)體對致病因子的耐受力得以提升，使溶酶體膜得以穩(wěn)定。環(huán)磷酰胺通過對機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子花生四烯酸代謝物的生成進(jìn)行抑制，使炎癥滲出減少;同時(shí)該藥物還能使機(jī)體炎癥反應(yīng)降低，對巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞釋放氧自由基藥物產(chǎn)生抑制，進(jìn)而減少白細(xì)胞水平，使白細(xì)胞誘導(dǎo)的肺部炎癥得以減輕，對肺纖維化和肺損傷均可產(chǎn)生抑制。③氨溴索能夠?qū)?xì)胞大量合成谷胱甘肽產(chǎn)生刺激，進(jìn)而減輕氧自由基對組織造成的破壞，且氨溴索本身對氧自由基具有一定清除作用，因此能有效改善患者的臨床癥狀，降低其白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血肌酸激酶各項(xiàng)指標(biāo)水平[13-15]。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒能調(diào)節(jié)患者白細(xì)胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酸激酶水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，降低患者的ARDS發(fā)生率，提高患者的存活率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王晉鵬，鄭保健，翁銀燕，等.血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒患者的臨床療效[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2015， 32（4）：504-507.

[2]王維展，李敬，肖青勉，等.持續(xù)血液灌流聯(lián)合大黃為主組方序貫治療百草枯中毒的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017， 33（23）：3915-3918.

[3]蘭超，王超，葉華清.血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過對急性百草枯中毒療效的Meta分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，27（8）：783.

[4]臺(tái)培春.烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療對百草枯中毒患者血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（2）：56-60.

[5]龔曉亮，樊菲菲，高新星，等.血必凈注射液聯(lián)合血液灌流早期治療急性百草枯中毒效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（8）：14-17.

[6]林莎莎，喻文.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對急性百草枯中毒患者的療效：一項(xiàng)前瞻性研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（3）：223.

[7]吳燕生，郁毅剛，王健.血必凈注射液聯(lián)合血液灌流對百草枯重度中毒患者致臟器損傷的保護(hù)作用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（11）：1885-1888.

[8]柳舟，董衛(wèi)國，余追，等.血必凈注射液治療急性百草枯中毒臨床療效的Meta分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，37（10）：1267-1275.

[9]馬國營，齊洪娜，肖青勉，等.大黃為主中藥組方聯(lián)合持續(xù)血液灌流對百草枯中毒患者的保護(hù)作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（5）：847-850.

[10]劉亞晶，李春明，吳穎，等.參附注射液聯(lián)合持續(xù)血液灌流治療百草枯中毒患者的肺損傷[J].中成藥，2017，39（12）：2638-2640.

[11]高珣，李敬，王維展，等.持續(xù)血液灌流對急性百草枯中毒患者血漿炎癥及氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（26）：79-83.

[12]吳芳，虞曉紅，韋衛(wèi)琴，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合雜合式血液凈化在急性百草枯中毒并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征治療中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（3）：242-246.

[13]祁敏芳，滕玲，鄭貞蒼，等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S1）：376-377.

[14]蘭超，王超，呂震宇，等.多巴胺對兔心肺復(fù)蘇早期血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018， 27（1）：51-56.

[15]朱保月，蘇曉陽，王巖，等.連續(xù)血液灌流對急性百草枯中毒患者血清白介素-18水平及預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：231-234，238.

（收稿日期：2019-04-17? 本文編輯：劉克明）