關節(jié)鏡下治療髖關節(jié)周圍鈣質沉著癥2例報道

陶軍 謝黎峰 袁愛梅 陳永華

南昌大學第二附屬醫(yī)院（江西南昌330006）

鈣質沉著癥是不溶性鈣鹽沉積于組織所產生的疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，與創(chuàng)傷[1]、遺傳[2]、局部代謝[3]有一定關系。它分為4 種類型：營養(yǎng)不良性、轉移性、特發(fā)性和醫(yī)源性。其中，營養(yǎng)不良性最常見，而特發(fā)性最罕見，但在文獻中沒有具體的發(fā)病率[4]。鈣化物質容易沉積在肌腱、肌肉和關節(jié)中，關節(jié)部位很常見，肩關節(jié)中的肌腱最常受到影響[5]，髖關節(jié)周圍肌肉[6-13]也有報道?，F報告鈣質沉積發(fā)生在髖關節(jié)盂唇組織周圍的病例2例。

1 臨床資料

病例1：53 歲女性患者，因左髖關節(jié)疼痛、活動受限6年余、加重9個月入院。VAS疼痛評分4分，患者否認外傷史，曾在當地醫(yī)院予以非甾體抗炎藥、理療等對癥處理，癥狀無緩解。查體：雙下肢未見明顯畸形，皮溫正常，無明顯壓痛、叩痛，左髖伸直、屈曲活動正常，內旋受限（約15°）、外展受限（約50°），左髖“4”字征陽性。實驗室檢查：白細胞正常，血沉18 mm∕h，C 反應蛋白7.17 mg∕L，尿酸正常。輔助檢查：X 線、CT 均提示左髖臼外緣高密度影（圖1）。MRI示：鈣化物質沉積在左髖關節(jié)中的關節(jié)囊與盂唇之間（圖2）。

患者在全麻下行手術治療，仰臥體位于骨科牽引床上，偏向患側放置大號會陰支撐柱頂住大腿內側，輕度屈髖可放松關節(jié)囊并利于牽引，25°外展，小腿內旋，髕骨中立位。然后牽引（一般情況下，50 磅的牽引力）患肢，在C臂機透視下做體表標記，可通過透視確認關節(jié)分離程度并定位進針方向及角度，標記好牽引臂位置并松開牽引。常規(guī)消毒鋪巾后，恢復下肢牽引至原標記處，用15 cm 長的17 號腰穿針首先建立前外側入路，在置入的關節(jié)鏡的監(jiān)視下建立中前外入路（前外入路和前入路連線中點往遠端2～3 cm，在股直肌外側緣和股外側肌的軟點上）。通過雙入路用射頻橫向切割關節(jié)囊，以增加器械的操作空間。術中見：關節(jié)囊增生明顯，在關節(jié)盂唇下方見大量白色牙膏樣物質從病灶內溢出（圖3），用髓核鉗取出鈣化組織，用刨刀及射頻切開前外側關節(jié)囊，清理病灶，并將病灶組織送病檢，病理報告示：玻璃樣變并鈣化灶（圖4），其余關節(jié)內結構未見明顯異常。最后在C 臂機透視，評估鈣化物質切除情況。術后復查拍片鈣化灶完全消失（圖5）。術后第2 天左髖關節(jié)疼痛明顯減輕，VAS 疼痛評分2 分，術后第3 天可下地行走，4 天出院。術后4 個月隨訪發(fā)現活動無受限。

圖1 X線和三維CT見左髖臼外緣高密度影

圖2 左髖關節(jié)關節(jié)囊與盂唇之間現不均勻T2W1稍高信號代表病灶，有邊界

圖3 關節(jié)鏡下見大量白色牙膏樣物質

圖4 顯微鏡下放大200倍顯示：玻璃樣變并鈣化（藍色染色）

圖5 術后復查X線片顯示左髖臼外緣已無高密度影

病例2：老年女性患者，60 歲，因右髖關節(jié)疼痛2年、加重半年入院?；颊咦栽V右髖關節(jié)持續(xù)性脹痛2年，保守治療無效。查體：雙下肢未見明顯畸形，皮溫正常，右腹股溝有壓痛，右髖伸直正常，屈曲受限（約90°），內旋受限（約15°），外展受限（約40°），右髖“4”字征陽性。實驗室檢查：白細胞正常，C 反應蛋白1.35 mg∕L，尿酸正常。X線與CT均提示：右髖臼外緣高密度影（圖6）。MRI示：鈣化物質沉積在右髖關節(jié)中盂唇周圍（圖7）。術中見：關節(jié)盂唇下方見白色牙膏樣物質從病灶內溢出，關節(jié)盂前外側骨贅輕度增生，予以病灶清除（手術方式同前），盂唇修補（圖8）。術后復查拍片鈣化灶完全消失（圖9）。術后6 天出院，術后4 個月隨訪查體：患髖癥狀消失。

圖6 X線和三維CT見右髖臼外緣高密度影

圖7 MRI示右側盂唇中見低信號

圖8 關節(jié)鏡下見大量白色牙膏樣物質

圖9 術后復查X線右側髖臼外緣已無高密度影

2 討論

鈣質沉著癥是不溶性鈣鹽沉積于組織所產生的疾病，鈣質沉積物經歷了一個進化階段（預成階段、鈣化形成階段、靜息階段和再吸收階段），最終重塑正常組織[14]。在再吸收階段，破裂鈣化沉積物在其周圍引起炎癥反應，形成血管化組織。鈣質沉著癥好發(fā)于30至60 歲的人群，通常發(fā)生在單關節(jié)，在肩關節(jié)中常見[15]，但髖關節(jié)受累也有報道[16]。

髖關節(jié)周圍（盂唇）鈣質沉著癥的癥狀不典型，多為髖部疼痛，位于患側腹股溝深部，外展及外旋時加重。目前認為創(chuàng)傷[1]、遺傳[2]和局部代謝[3]與該病有一定相關性。Jackson等[17]發(fā)現盂唇組織由代謝活躍的纖維軟骨細胞構成，存在神經末梢，對痛覺敏感。盂唇損傷引起盂唇局部組織細胞損傷、缺血缺氧，產生促炎細胞因子并對可以驅動的促炎細胞做出反應，盂唇損傷部位產生鈣化物[18]。鈣化物反過來可以誘導關節(jié)內促炎癥途徑并釋放傷害感受器刺激物質，如前列腺素、環(huán)加氧酶和一氧化氮，鈣化物本身可能也是髖關節(jié)產生疼痛的原因[19-20]。

髖關節(jié)盂唇鈣質沉著癥常合并髖關節(jié)撞擊綜合征及盂唇撕裂，Jackson 等[17]統(tǒng)計16 名盂唇鈣化患者，發(fā)現94%患者前撞擊試驗陽性，56%患者外側撞擊試驗陽性，腹股溝區(qū)出現持續(xù)性疼痛且排除其他原因時需要考慮本病[21]。髖關節(jié)周圍（盂唇）鈣質沉著癥的鑒別診斷包括髖關節(jié)撞擊綜合征、腰椎疾病、應力性骨折、股骨頭壞死、轉子滑囊炎、骨關節(jié)炎、腫瘤和感染。其中髖關節(jié)撞擊綜合征在X 線、CT 檢查可以發(fā)現髖臼及股骨頭的形狀異常；單髖小視野MRI 上可以看到盂唇信號異常；磁共振關節(jié)造影（magnetic resonance arthrography，MRA）與MRI 對髖關節(jié)中盂唇鈣質沉著癥診斷無差異，但MRA能更清楚地看到盂唇及周圍組織[17]。充分的病史采集和體格檢查以及相應生化檢查是鑒別診斷的重要手段。

鈣質沉著癥被廣泛接受為自限性疾病，治療方法主要包括保守治療和手術治療。其中保守治療包括休息、冷敷∕熱敷、物理治療[22]、非甾體抗炎藥物[23]或體外沖擊波療法[24]，以及局部使用類固醇、麻醉劑注射[25]。手術治療包括通常選用的開放手術切除和關節(jié)鏡手術[26]。Schmitz 等[5]報道2 例關節(jié)鏡下治療髖關節(jié)囊與盂唇間鈣質沉著癥病例，認為髖關節(jié)鏡特別適用于活動水平高且沒有任何髖關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀的年輕患者。Peng 等[27]在髖關節(jié)鏡下成功切除股直肌中鈣化性肌腱，且不影響患肢功能，認為髖關節(jié)鏡手術是治療髖關節(jié)鈣化羥基磷灰石晶體沉積癥的有效及有前途的治療方法。

在上面報告的2例病例中，患者由于持續(xù)疼痛，保守治療無效，因而決定選擇手術治療。術前X 線片和MRI 以及精確的體格檢查是必要的，是取得良好效果的基礎[28]。影像學評估提示鈣化在盂唇內伴有盂唇損傷，可以一期行關節(jié)鏡手術修補。髖關節(jié)鏡檢查與治療對于髖關節(jié)周圍鈣質沉著癥是正確的選擇。