當(dāng)“冰冷”內(nèi)鏡有了溫度

黃祺

屏幕上，一條紅色的“隧道”不斷向前延伸，一直到達寬敞的“大廳”。瞬間，顏色轉(zhuǎn)換，畫面變成了一幅黑白灰抽象畫。接下來，鏡頭在線條和色塊間移動，仿佛在尋找什么東西的蹤跡。

這不是什么“神秘”藝術(shù)活動，而是一次激光共聚焦顯微內(nèi)鏡對胃炎患者的檢查實況。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡新技術(shù)將超微型共聚焦激光顯微鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡結(jié)合，醫(yī)生通過放大1000倍的畫面，觀察細胞級別的胃腸道內(nèi)部情況，相當(dāng)于在胃腸道內(nèi)完成病理檢查。這種新技術(shù)能夠減少病理活檢次數(shù)，更準(zhǔn)確地明確胃腸道患者的病灶部位和病灶性質(zhì)，提高術(shù)中診斷效率。

今年5月末在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院舉辦的“首屆上海同濟消化道早癌新技術(shù)應(yīng)用論壇暨同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院第一屆海博技術(shù)學(xué)習(xí)班”上，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院黨委書記、內(nèi)鏡診治中心主任許樹長向參與論壇的消化內(nèi)鏡同道，展示了這一開展不久的新技術(shù)。許樹長教授順利完成了2例激光共聚焦顯微內(nèi)鏡下的Barrett食管診斷，判斷了疾病的類型。新技術(shù)為胃癌、腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，膽管癌的準(zhǔn)確診斷提供了重要的幫助。

2000年，同濟大學(xué)與原上海鐵道大學(xué)合并后，原甘泉醫(yī)院更名為同濟醫(yī)院。

消化內(nèi)鏡誕生兩百年，從最初讓人望而生畏的“粗暴”器械操作，到如今依托現(xiàn)代電子技術(shù)而出現(xiàn)的精細化、智能化、微創(chuàng)化、無痛化內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)進入了精準(zhǔn)診治和舒適化的時代。

當(dāng)越來越多的新技術(shù)集成到內(nèi)鏡這個平臺上，曾經(jīng)“冰冷”的內(nèi)鏡，如今也變得有了溫度。

內(nèi)鏡，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之“柱”

不久前，記者探訪同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，無論是候診區(qū)還是內(nèi)鏡操作間，都顯得明亮而安靜。有的患者剛剛蘇醒，由志愿者攙扶著走下蘇醒床，移動到休息座椅上，看起來非常平靜，沒有明顯的不適。

這里是上海西北部地區(qū)面積最大的集消化內(nèi)鏡、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）和氣管鏡于一體的綜合體內(nèi)鏡中心。每年這里要完成超過35000例胃腸鏡檢查和治療，其中70歲以上高齡患者就有4000多例，無痛胃鏡患者最大年齡93歲，無痛腸鏡最大年齡92歲。“因為我們技術(shù)成熟，一些在其他醫(yī)院無法做無痛內(nèi)鏡的高齡患者，也可以在我們的平臺上接受舒適化的內(nèi)鏡精準(zhǔn)檢查和治療。”許樹長教授說。

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心成立時間不算長，但近年來無論是服務(wù)量還是新技術(shù)開展、疑難疾病診治、高齡患者的內(nèi)鏡檢查量，都實現(xiàn)了快速增長，成為上海西北部最重要的內(nèi)鏡中心。許樹長教授認(rèn)為，內(nèi)鏡的發(fā)展，為精準(zhǔn)醫(yī)療和舒適醫(yī)療提供了可能性，未來還會在疾病早期發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮更多的作用。

內(nèi)鏡的出現(xiàn)雖然有200年的歷史，但早期粗大僵硬的金屬管內(nèi)鏡器械操作，對于患者來說非常痛苦，因此最初內(nèi)鏡并不是一種普遍應(yīng)用的技術(shù)。直到1953年，光導(dǎo)纖維技術(shù)出現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，1957年英國人Hirschowitz的研究團隊研制出世界上第一個用于檢查胃和十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡。

這種胃鏡因為柔軟和伸縮自如，可在患者的胃內(nèi)部回轉(zhuǎn)自如，檢查視野范圍廣，極大地減少了患者的痛苦。20世紀(jì)60年代初，日本Olympus公司在光導(dǎo)纖維胃鏡基礎(chǔ)上，加裝了活檢裝置及照相機。此后，內(nèi)鏡如“變形金剛”一般，搭載上手術(shù)器械，這樣內(nèi)鏡不僅可以用于檢查，還具備了檢查同時完成治療的功能。

“醫(yī)學(xué)是科學(xué)與人文的結(jié)合體?！痹S樹長教授認(rèn)為，只有強調(diào)醫(yī)學(xué)人文的一面，才能讓一種技術(shù)很好地造福于患者，這也成為了同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心的科室文化。

升級到如今顯微技術(shù)、手術(shù)技術(shù)集成于一身的內(nèi)鏡，早已遠遠超越“觀察”功能，而成為一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)的治療方式。

像激光共聚焦顯微內(nèi)鏡這樣的新型內(nèi)鏡，還能在癌癥的早期發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮重要作用。許樹長教授介紹，Barrett 食管是發(fā)生食管腺癌的主要癌前病變，病人食管遠端會出現(xiàn)含有杯狀細胞的特殊腸化上皮。如果使用激光共聚焦顯微內(nèi)鏡為患者做胃鏡檢查，醫(yī)生可以直接獲得細胞內(nèi)組織學(xué)影像，不但能夠區(qū)分食管上皮細胞、胃上皮細胞、Barrett 食管上皮細胞以及 Barrett 食管癌變的上皮細胞，同時還能發(fā)現(xiàn)早期癌的血管特征。這也是同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心積極開展新技術(shù)用于Barrett 食管檢查的價值所在。

這些年，中國大腸癌發(fā)病率一路高升，上海市居民最常見惡性腫瘤中，大腸癌和胃癌分別位列第二和第三。許樹長教授介紹，通過激光共聚焦顯微內(nèi)鏡研究大腸的良性病變、高度異型增生以及惡性病變之間的區(qū)別，可以發(fā)現(xiàn)良性病變和惡性病變在細胞核上有顯著的差異，激光共聚焦顯微內(nèi)鏡還可以觀察到不規(guī)則新生血管所溢出的熒光來協(xié)助大腸癌的診斷。

特色技術(shù)吸引各地患者

上世紀(jì)60年代，中國的內(nèi)鏡事業(yè)開始發(fā)展。在上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、仁濟醫(yī)院等大型醫(yī)院，是消化內(nèi)鏡技術(shù)開展較早的醫(yī)療機構(gòu)。

1995年，許樹長到仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科進修，師從消化內(nèi)鏡專家胡運 彪教授，正式踏上內(nèi)鏡學(xué)術(shù)之路。2002年，許樹長到德國Freiburg大學(xué)醫(yī)院專門學(xué)習(xí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)。“德國的內(nèi)鏡理念和技術(shù)給我很多啟發(fā)。回到醫(yī)院后，我們內(nèi)鏡中心的布局、運行模式和管理理念，很多都借鑒了德國的做法?！?/p>

2003年，德國學(xué)習(xí)回國后，許樹長教授與麻醉科張曉慶主任合作，在同濟醫(yī)院開展第一例無痛胃腸鏡檢查。2005年，許樹長又到香港威爾士親王醫(yī)院接受短期的內(nèi)鏡培訓(xùn)。兩次在醫(yī)療發(fā)達地區(qū)的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，讓許樹長看到了最先進的內(nèi)鏡中心可以為患者提供怎樣的精準(zhǔn)和人性化服務(wù)，也更加堅定了要在同濟醫(yī)院打造內(nèi)鏡中心平臺的決心。

2010年，許樹長開始從差距中找到同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心發(fā)展的方向。“當(dāng)時有幾個需要提高的地方。一個是內(nèi)鏡大腸鏡操作必須從雙人操作變成單人操作，另一個是過去以檢查為主，治療能力太弱，結(jié)果導(dǎo)致70%-80%的病人只能到其他醫(yī)院去治療?！?/p>

提升技術(shù)服務(wù)能力，首先需要人才，因此，同濟醫(yī)院傾注資源大力培養(yǎng)內(nèi)鏡人才，讓他們掌握最先進的內(nèi)鏡診療技術(shù)。年輕的內(nèi)鏡醫(yī)師先后送到日本醫(yī)院進行輪訓(xùn)，并與日本的內(nèi)鏡年輕醫(yī)師建立了常態(tài)的互動和交流。

2013年，內(nèi)鏡中心從2間簡單的操作間，擴展為擁有5個操作間、總面積一千多平方米的內(nèi)鏡中心，在新的空間里，一個配備國際先進醫(yī)療設(shè)備、管理規(guī)范的內(nèi)鏡中心建設(shè)完成。

現(xiàn)在，內(nèi)鏡中心不僅可以完成幾乎所有的內(nèi)鏡檢查項目，還可以開展多項內(nèi)鏡三四級技術(shù)，如食管胃底靜脈面張破裂出血的治療、胃造瘺術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下賁門括約肌肌切開術(shù)（POEM）、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫物剝離術(shù)（STER）、食管早癌的社平治療、胃食管反流病內(nèi)鏡下治療術(shù)等。每天完成內(nèi)鏡量150余例以上，其中內(nèi)鏡下治療比例達到12%左右。這里還是上海地區(qū)最早開展EMR、ESD、POEM、STER等內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的內(nèi)鏡中心之一。

從2011年開始至今，同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心診療服務(wù)量增長了三倍多。目前內(nèi)鏡中心形成了以消化道早癌篩查、消化道早癌及黏膜下病變切除、膽胰疾病的內(nèi)鏡診治、食管胃靜脈曲張性出血的內(nèi)鏡治療、食管動力性疾病內(nèi)鏡下治療等為特色的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，吸引了上海市以及外地患者。今年，在醫(yī)院大力支持下，內(nèi)鏡中心還設(shè)置了可以軟硬鏡兼容開展雙鏡聯(lián)合的專門手術(shù)室，并開設(shè)了開展內(nèi)鏡治療的日間病房，更加方便了患者就醫(yī)。

目前，同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心每年35000多患者中，有近5000例患者接受了內(nèi)鏡下的手術(shù)治療，比例達到13%-14%左右。

同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心如今承擔(dān)了面向全國的內(nèi)鏡人才培養(yǎng)任務(wù)，是全國首批入選的中國消化病學(xué)院內(nèi)鏡培訓(xùn)基地之一。內(nèi)鏡中心連續(xù)5年每年舉辦國家繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班及內(nèi)鏡手把手培訓(xùn)班，并與日本大學(xué)病院、國立癌中心、札幌醫(yī)學(xué)中心建立了長期交流合作關(guān)系;每年舉辦“食管疾病的內(nèi)鏡下診斷與治療技術(shù)新進展學(xué)習(xí)班”國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。2016年起同濟醫(yī)院每年舉辦“上海同濟食管疾病多學(xué)科協(xié)作高峰論壇”，在業(yè)界形成了一定的影響力。

同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心每年35000多患者中，有近5000例患者接受了內(nèi)鏡下的手術(shù)治療，比例達到13%-14%左右。

今年的“首屆上海同濟消化道早癌新技術(shù)應(yīng)用論壇暨同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院第一屆海博技術(shù)學(xué)習(xí)班”上，除了許樹長教授手術(shù)演示，內(nèi)鏡診治中心副主任王志榮、陳瑩分別演示了多臺內(nèi)鏡下ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）手術(shù)，ESD能夠?qū)ο辣頊\腫瘤進行治愈性切除，可以用于治療表淺的胃、食管、結(jié)直腸病變。消化內(nèi)科姜元喜醫(yī)生向?qū)W員們演示了利用射頻治療胃食管反流疾病，并在術(shù)中對學(xué)員進行教學(xué)。

讓內(nèi)鏡變得“溫暖”

上海已經(jīng)進入深度老齡社會，內(nèi)鏡技術(shù)服務(wù)的患者中，老年患者將會越來越多。麻醉下的無痛內(nèi)鏡，無疑能提升內(nèi)鏡檢查的舒適度，但高齡老人麻醉安全也是醫(yī)學(xué)必須要考慮的問題。為了讓老年患者接受安全又舒適的內(nèi)鏡服務(wù)，同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心做了很多的努力。

為了讓高齡老人麻醉下接受內(nèi)鏡操作更加安全，內(nèi)鏡中心麻醉余斌教授團隊自主研發(fā)了一種基于3D打印技術(shù)的新型麻醉鼻面罩，成功申請專利，并且已經(jīng)實現(xiàn)了轉(zhuǎn)化，應(yīng)用到臨床中。

考慮到患者的舒適度和盡量減少醫(yī)療費用和病人的重復(fù)腸道準(zhǔn)備，同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心推出一次麻醉下，符合內(nèi)鏡治療指征的一次就診、檢查與治療同時完成的服務(wù)：在完善術(shù)前檢查的前提下，開辟快速通道，發(fā)現(xiàn)息肉，即時治療，及時入院觀察，無需多次服用清腸劑，不僅減少患者就診次數(shù)，而且減少了患者總體就診費用和住院時間。

同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心如今承擔(dān)了面向全國的內(nèi)鏡人才培養(yǎng)任務(wù)，是全國首批入選的中國消化病學(xué)院內(nèi)鏡培訓(xùn)基地之一。

在這家內(nèi)鏡中心，無論是對疾病的認(rèn)識還是對醫(yī)療技術(shù)的評價，首先都以人為標(biāo)準(zhǔn)。

許樹長教授介紹，團隊所做的科研項目，也和“人文”有關(guān)。許樹長以第一完成人獲得2016年上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎，獲獎的研究項目是有關(guān)內(nèi)臟高敏感的中樞機制的基礎(chǔ)研究以及胃腸道疾病的內(nèi)鏡下診治臨床研究。

“我們研究的是精神應(yīng)激與內(nèi)臟高敏感之間的關(guān)系。比如有的孩子小時候心理上經(jīng)受過創(chuàng)傷等早期不良事件，那么這些孩子長大后會更容易出現(xiàn)功能性胃腸疾病。我們的研究試圖找到其中的關(guān)聯(lián)?！?許樹長教授說，“我們希望設(shè)計一個大樣本的研究，關(guān)注單親家庭孩子、留守兒童成年以后出現(xiàn)功能性胃腸病病人的情況，為什么他們中不少人內(nèi)臟高度敏感，非常脆弱，一定存在某些內(nèi)在機制。這樣的研究未來可以為疾病預(yù)防和健康管理提供幫助。”

“醫(yī)學(xué)是科學(xué)與人文的結(jié)合體?！痹S樹長教授認(rèn)為，只有強調(diào)醫(yī)學(xué)人文的一面，才能讓一種技術(shù)很好地造福于患者，這也成為了同濟醫(yī)院內(nèi)鏡中心的科室文化。

許樹長的這種理念，與他個人的成長經(jīng)歷和事業(yè)生涯不無關(guān)系。

恢復(fù)高考后1982年，許樹長從廣東潮汕考入當(dāng)時的上海鐵道醫(yī)學(xué)院。高考志愿表上，從第一批一直到大專、中專的表格中，許樹長全部填上醫(yī)學(xué)專業(yè)，一心學(xué)醫(yī)。他說，這個信念可能來源于小學(xué)時一次生病，如今猜測可能是急性肝病，一位遠方親戚老中醫(yī)給他把脈開藥，沒多久病就好了?！案杏X醫(yī)學(xué)特別神奇?！?/p>

考入醫(yī)學(xué)院，許樹長感到很高興，對比因為“文革”而沒有機會上大學(xué)的哥哥姐姐，他倍加珍惜學(xué)習(xí)機會。大學(xué)里他學(xué)習(xí)刻苦，成績優(yōu)異，畢業(yè)后獲得了留校的機會，1987年加入了鐵道醫(yī)學(xué)院在上海重建附屬醫(yī)院的工作。

1991年正式開診的上海鐵道醫(yī)學(xué)院附屬甘泉醫(yī)院，后來在高校合并中成為今天的同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院。20多年的時間，從造樓房開始參與醫(yī)院建設(shè)的許樹長，一直擔(dān)任著重要的醫(yī)院管理工作，但他做臨床醫(yī)生直接服務(wù)病人的興趣，不但沒有減少反而越來越濃。因此，20多年來他一直兼顧著臨床醫(yī)療工作，未曾離開臨床一線。

恢復(fù)高考后最早的幾屆大學(xué)畢業(yè)生，時代沒有給他們太多時間專門用于學(xué)習(xí)，而是在工作過程中一邊鍛煉一邊進步。曾經(jīng)有一段時間，許樹長白天是研究生們的帶教老師，晚上，正在攻讀博士學(xué)位的他搖身一變成了“學(xué)長”，和自己的學(xué)生一起坐在研究生課堂上。放學(xué)，許樹長還當(dāng)司機用自己的汽車把學(xué)生們送回宿舍?！皠傞_始有點拉不下面子，后面習(xí)慣了，反正要學(xué)習(xí)嘛。如果你認(rèn)定想當(dāng)醫(yī)生這個初心的話，真的什么都不怕?！?/p>

許樹長對臨床工作的珍惜，可能讓很多人難以理解。2000年，已經(jīng)是副主任醫(yī)師、擔(dān)任大內(nèi)科副主任的他，主動要求去急診值夜班。“白天在行政崗位上班，晚上去急診值夜班，不能睡覺。那個時候不知道哪來的精神，竟然撐得住?！?/p>

除了臨床工作，教學(xué)和科研工作許樹長也從未松懈，至今培養(yǎng)畢業(yè)的碩士博士近50人，以第一作者身份和通訊記者身份發(fā)表科研論文120余篇。

對事業(yè)的熱愛，對醫(yī)學(xué)的尊重，對患者的體恤，這些都可以化為暖流，讓原本冰冷的內(nèi)鏡變得溫暖。