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    床旁超聲引導(dǎo)下緩慢胃內(nèi)注水法鼻腸管置入技術(shù)在長(zhǎng)期鼻飼重癥肺炎患者中的應(yīng)用研究

    2020-01-10 02:29:14明建青羅丹華戴燕平林莉珍陳海萍
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2019年23期
    關(guān)鍵詞:腸管幽門重癥

    明建青 羅丹華 戴燕平 林莉珍 張 暉 陳海萍

    廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū),廣東清遠(yuǎn) 511500

    肺炎為受大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌,病毒、真菌等感染所致的肺部炎癥疾病[1],病癥起病隱匿,臨床漏診、錯(cuò)診率極高,且病情發(fā)展迅速;隨著病癥加重,炎癥反應(yīng)將逐漸擴(kuò)散至全身,當(dāng)患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭、低血壓等呼吸循環(huán)衰竭等病癥表現(xiàn)時(shí)則視為重癥炎癥[2],此類患者通常表現(xiàn)為全身嚴(yán)重感染,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成能力及自身免疫功能將嚴(yán)重受損[3],加之重癥患者胃腸功能低下,在臨床治療中,通常需使用鼻腸管予以長(zhǎng)期鼻飼干預(yù),予以安全營(yíng)養(yǎng)支持,以降低患者腸胃壓力,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),保證臨床治療效果,為探究鼻腸管實(shí)際應(yīng)用效果,我院特行此研究。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選 取2017 年1 月~2019 年6 月 我 院 接 收的58 例長(zhǎng)期鼻飼重癥肺炎患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29 例,男19 例(65.52%),女10 例(34.48%),年齡37 ~70 歲,平均(52.3±5.7)歲,格拉斯哥昏迷評(píng)分4 ~8 分,平均(6.27±1.02)分;APACHE Ⅱ評(píng) 分15 ~26 分,平 均(18.92±1.41)分; 觀 察 組29 例,男20 例(68.97%),女9 例(31.03%),年齡39 ~70 歲,平均(51.1±5.9)歲,格拉斯哥昏迷評(píng)分5 ~8 分,平均(6.14±1.15)分,APACHE Ⅱ評(píng)分15 ~27 分,平均(18.83±1.37)分;兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):a.患者年齡18 ~70 歲,經(jīng)??茩z查均滿足文獻(xiàn)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);b.均需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,且腸胃營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間持續(xù)4 周以上;c.未見(jiàn)其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心血管疾??;d.研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

    (2)排除標(biāo)準(zhǔn):a.正在接受化療、大型手術(shù)治療者;b.伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、顱底骨原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病者;c.存在嚴(yán)重自身免疫性疾病或孕產(chǎn)婦患者;d.合并食管損傷,伴有咽喉部疾病者;e.不愿意接受胃腸管治療的患者。

    1.3 方法

    所有重癥肺炎患者均行機(jī)械通氣、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組予以盲插法置管,管道選擇12F 含導(dǎo)絲鼻腸管(浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司)140cm,置管前10min,取10mg 甲氧氯普胺加入適量生理鹽水靜注,將床頭抬高40°,用常規(guī)方法備物和預(yù)算置管深度送管至胃內(nèi),患者取右側(cè)臥位約30°,護(hù)士以輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法送入鼻腸管,每次緩慢向內(nèi)推入3 ~5cm,同時(shí)管內(nèi)緩慢推注 10mL 空氣,通過(guò)聽(tīng)到氣過(guò)水聲,判斷腸管末段位置,最響的氣過(guò)水聲由左上腹、右上腹、再到左下腹,初步證明管道通過(guò)幽門,達(dá)到空腸,回抽胃腸液,呈金黃色,借助pH 試紙檢測(cè),pH 大于7 則表示管道進(jìn)入腸中,隨后拔出鼻腸管導(dǎo)絲,并固定導(dǎo)管。觀察組患者置管前用藥,體位、評(píng)估判斷方法同對(duì)照組,置管時(shí)借助BLS-810B 超機(jī)(徐州貝爾斯電子科技有限公司)引導(dǎo)緩慢注水法置管,突陣探頭垂直腹部一邊緩慢注水,一邊觀察圖像顯示末端出現(xiàn)“云霧”征,根據(jù)“云霧”征方向判斷鼻胃管走向,動(dòng)態(tài)調(diào)整置管方向和深度,最后將B 超探頭置于劍突下,觀察胃竇幽門區(qū)域出現(xiàn)“雙軌”征聲像,則表示鼻腸管順利通過(guò)幽門,再送入至預(yù)計(jì)深度即可,最后使用X 線腹部平片最終確定置管位置。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)借助X 線觀察患者置管當(dāng)日鼻腸管幽門通過(guò)率,統(tǒng)計(jì)每次置管時(shí)間等臨床指標(biāo)[5]。(2)觀察置管前及置管成功營(yíng)養(yǎng)支持2 周后患者體重指數(shù)(BMI)、血清鐵蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。準(zhǔn)確測(cè)量患者體重、身高后計(jì)算BMI;抽取營(yíng)養(yǎng)支持前后患者空腹靜脈血3mL,借助全自動(dòng)離心機(jī)制取血清后,通過(guò)酶聯(lián)免疫標(biāo)記法測(cè)量患者血清前白蛋白、鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。(3)觀察整理患者置管成功營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉、誤吸、腹脹等不良反應(yīng)情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組置管臨床指標(biāo)比較

    觀察組中置管首日幽門通過(guò)率100.00%(29/29),明顯高于對(duì)照組82.76%(24/29),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),兩組置管所用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組置管臨床指標(biāo)比較

    2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

    兩組營(yíng)養(yǎng)支持前患者BMI 指數(shù)、血清白蛋白等指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),營(yíng)養(yǎng)支持2 周后,患者BMI 指數(shù)相比干預(yù)前出現(xiàn)一定降低,血清前白蛋白、鐵蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),但干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見(jiàn)表2。

    2.3 兩組不良反應(yīng)比較

    觀察組置管后營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中發(fā)生腹瀉、腹脹反應(yīng)者各1 例(3.45%),未見(jiàn)誤吸者,不良反應(yīng)率為6.90%(2/29),對(duì)照組中共3 例患者發(fā)生各類不良反應(yīng),發(fā)生率為10.34%(3/29),兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見(jiàn)表3。

    表2 兩組血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

    表2 兩組血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

    注:與干預(yù)前比較,*P <0.05

    ?

    表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

    3 討論

    重癥肺炎多由革蘭陰性菌等病原微生物感染所致,且大多患者伴有心肺基礎(chǔ)疾病,使得肺部感染程度加重,炎癥反應(yīng)逐漸擴(kuò)散至全身,患者臨床中多表現(xiàn)出呼吸困難、精神萎靡等肺炎常見(jiàn)癥狀,此外,病癥將累及循環(huán)、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)[6-7],并發(fā)心率加快、血壓下降,面色慘白等癥狀,對(duì)患者健康危害極大,預(yù)后極差,因此在重癥肺炎臨床常規(guī)治療中,需予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,以降低腸胃消化壓力,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8],促進(jìn)病癥康復(fù)。

    留置鼻腸管經(jīng)腸喂養(yǎng),可將營(yíng)養(yǎng)液直接注射至患者空腸或十二指腸中,可有效提高人體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收程度[9-10],就目前而言,鼻腸管置管方式眾多,尋找科學(xué)方式置管可進(jìn)一步提高場(chǎng)內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)量,提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。本研究中我院通過(guò)B 超引導(dǎo)注水法進(jìn)行鼻腸管放置,其置管所用時(shí)間略長(zhǎng)于徒手置管,幽門通過(guò)率更高,與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似,此情況多與觀察組置管中B 超儀器調(diào)試及胃內(nèi)注水操作有關(guān),置管流程相比徒手盲插置管更加繁瑣,使得置管時(shí)間略微延長(zhǎng),但總體并無(wú)明顯差異;且通過(guò)向胃內(nèi)注水可更加有助于辨別鼻腸管是否抵達(dá)胃部,且通過(guò)超聲能看到胃管通過(guò)幽門時(shí)出現(xiàn)雙軌征,明確管道位置,可大大提高首次置管中幽門通過(guò)率。此外,李小冬等[12]通過(guò)對(duì)58 例急性重癥胰腺炎患者行超聲引導(dǎo)鼻腸管置入術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)超聲引導(dǎo)置入鼻腸管患者,患者置管7d 后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相比干預(yù)前明顯更高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),與本研究結(jié)果相似,分析其原因?yàn)?,?jīng)超聲引導(dǎo)后可保證鼻腸管通過(guò)幽門,置入小腸內(nèi);而小腸作為人體消化分解食物主要場(chǎng)所之一,對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、利用率更高,因此,可顯著提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。本研究中還發(fā)現(xiàn),兩組經(jīng)置管營(yíng)養(yǎng)支持2 周后,患者BMI 均發(fā)生一定降低,此情況多與受患者病癥影響,在置管初期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持不足,加之重癥肺炎病癥影響所致。另一方面,患者因長(zhǎng)期鼻飼喂養(yǎng),在營(yíng)養(yǎng)支持期間極易因營(yíng)養(yǎng)物調(diào)配不當(dāng)或患者腸胃吸收能力嚴(yán)重降低,出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥[14],且在腸內(nèi)支持中,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也極易透過(guò)幽門反流向胃、氣道等部位,發(fā)生誤吸情況,響營(yíng)養(yǎng)支持及臨床治療效果。商雄躍[15]研究中發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水置管可大大降低并發(fā)癥發(fā)生率,提升臨床患者康復(fù)速度,與本研究結(jié)果相似,分析其原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)置管可觀察鼻腸管通過(guò)幽門,此時(shí)幽門及胃內(nèi)注水對(duì)小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有一定封閉作用,可有效防止?fàn)I養(yǎng)液反流,誤吸情況發(fā)生,且胃內(nèi)注入適量生理鹽水可有效刺激腸胃黏膜皺襞蠕動(dòng),提升患者消化功能,進(jìn)一步提高營(yíng)養(yǎng)物吸收效率,降低腹脹、腹瀉反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述,對(duì)需長(zhǎng)期鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持的重癥肺炎患者行超聲引導(dǎo)下注水法可顯著提高鼻腸管置入過(guò)程中幽門通過(guò)率,并可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù);且長(zhǎng)期鼻飼中并發(fā)癥發(fā)生率較低,值得推廣。

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