麥海濤
廣東省茂名市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東茂名525000
腦卒中是臨床常見的腦血管疾病,發(fā)病率逐年上升,且發(fā)病趨于年輕化,絕大多數(shù)患者遺留明顯的后遺癥,有研究顯示有高達(dá)37% ~ 78%的患者出現(xiàn)吞咽障礙[1-2]。而吞咽障礙的患者約有6%~61%是由腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致[3]。環(huán)咽肌失弛緩隨病情的進(jìn)展可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致心理障礙,而早期有效的治療可明顯改善預(yù)后。國內(nèi)有針對(duì)環(huán)咽肌失弛緩后吞咽功能障礙治療方法的研究[4],進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)口腔功能的恢復(fù)、喉上抬以及咽部肌肉功能的恢復(fù)[5],但對(duì)于大部分患者往往療效不理想。臨床上發(fā)現(xiàn)經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)具有安全有效、操作簡便、成本效益比高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),已逐漸成為治療該疾病的主要治療方法[6-10],但其臨床證據(jù)仍有限。故本研究旨在經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2016 年1 月~2018 年1 月我院就診的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者80 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,40 例)和對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,40 例)。觀察組男22 例,女18 例,平均年齡(63.8±9.4)歲,平均病程(78.75±12.64)d。對(duì)照組男21 例,女19 例,平均年齡(64.0±9.1)歲,平均病程(78.56±13.59)d。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為腦卒中環(huán)咽肌失弛緩;(2)無嚴(yán)重肝腎心功能衰竭,能耐受本研究中的手術(shù);(3)神志清楚,能積極配合;(4)愿意參與本研究;(5)無嚴(yán)重的精神疾患。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,如下所述。(1)吞咽功能訓(xùn)練:①對(duì)唇、下頜、面頰、舌肌、軟腭進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,及聲帶閉合、喉上抬練習(xí)等;②呼吸、咳嗽訓(xùn)練;③感覺刺激訓(xùn)練,如冰刺激、多種味覺刺激等;(2)進(jìn)食訓(xùn)練:包括進(jìn)食時(shí)適當(dāng)體位、合適的食物性狀、一口量、合適的餐具及進(jìn)食方式等。每日訓(xùn)練1 次,每次持續(xù)30min 左右,每周訓(xùn)練5 日,連續(xù)訓(xùn)練4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)操作步驟:①將一根16 號(hào)雙腔導(dǎo)尿管(湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司,粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2008 第2660476 號(hào))從口腔插進(jìn)食管,囑患者吞咽,確保導(dǎo)尿管已全部通過環(huán)咽??;②將約2 ~3mL 生理鹽水注入導(dǎo)尿管球囊內(nèi),擴(kuò)張球囊,記錄球囊擴(kuò)張的容積;③緩慢向外牽拉導(dǎo)尿管,直到出現(xiàn)卡頓感,此時(shí)于患者口唇外2cm 處的導(dǎo)尿管上做好標(biāo)記;④向外輕輕的反復(fù)牽拉導(dǎo)尿管,囑患者用力吞咽球囊,當(dāng)阻力突然降低時(shí)說明球囊已通過環(huán)咽肌狹窄處,當(dāng)球囊完全從口腔拉出時(shí),抽出球囊內(nèi)的生理鹽水;⑤上述操作連續(xù)重復(fù)8 ~10 次,反復(fù)擴(kuò)張環(huán)咽肌,使肌張力降低。該治療每日1 次,1 次約30min 左右,每日球囊內(nèi)注水量可逐漸遞增1mL 左右,最多15mL,每周6 次,1療程2 周。
(1)吞咽功能評(píng)估:兩組患者在治療前、后選用水、流質(zhì)、半流質(zhì)及固定食物共患者進(jìn)食,記錄患者經(jīng)口進(jìn)食不同形狀食物的例數(shù);(2)吞咽障礙程度評(píng)估:進(jìn)行視頻吞咽造影檢查(VFSS),選用衛(wèi)軟之星吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)(廣州衛(wèi)軟科技有限公司)進(jìn)行檢查。VFSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①口腔期:口腔內(nèi)食物不能或靠重力送入咽喉記0 分,口腔內(nèi)食物不能成團(tuán)送入咽喉記1 分,口腔內(nèi)食物不能一次性送入咽喉記2 分,食物能一次送入咽喉記3 分;②咽喉期:軟腭弓不閉合、喉不上抬、吞咽反射不完全記0 分,較多食物殘留在咽喉部記1 分;咽喉部殘留的食物多次吞咽后可咽下記2 分;食物一次吞咽能進(jìn)進(jìn)入食道記3 分;③誤吸:明顯誤吸且無嗆咳記0 分;明顯誤吸伴嗆咳記1 分;少量誤吸且無嗆咳記2 分;少量誤吸伴嗆咳為3 分;無誤吸為4 分。VFSS 評(píng)分為三項(xiàng)之和。記錄患者咽通過時(shí)間。(3)負(fù)性情緒評(píng)估:對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表評(píng)分(HAMA)和抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS);(4)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。
治療前,兩組患者在吞咽功能方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組患者在經(jīng)口進(jìn)食各種形狀食物的病患明顯增加,吞咽功能得到改善,與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);且觀察組吞咽功能改善更明顯,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 兩組患者吞咽功能評(píng)估比較[n(%)]
表2 兩組患者吞咽障礙程度的比較
表2 兩組患者吞咽障礙程度的比較
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表3 兩組患者HAMA評(píng)分及SDS評(píng)分比較(,分)
表3 兩組患者HAMA評(píng)分及SDS評(píng)分比較(,分)
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治療前,兩組患者VFSS 評(píng)分、咽通過時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組患者上述指標(biāo)較治療前有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);且觀察組改善更顯著,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
治療前,兩組患者HAMA 評(píng)分及SDS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);治療后,兩組患者上述評(píng)分較治療前有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);且觀察組降低更明顯,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表3。
觀察組患者出現(xiàn)1 例咽喉部疼痛不適,1 例鼻咽部黏膜水腫;對(duì)照組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
腦卒中患者由于絕大多數(shù)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,導(dǎo)致環(huán)咽肌失弛緩。臨床上環(huán)咽肌失弛緩癥的病理機(jī)制尚不明確,Ertekin 等[11]認(rèn)為有一個(gè)突觸皮質(zhì),延髓通道存在于環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的通路過程中,當(dāng)該通道因中樞性損傷(延髓麻痹)導(dǎo)致其病理改變時(shí),此時(shí)環(huán)咽肌出現(xiàn)反射異常,進(jìn)而表現(xiàn)為是弛緩,視頻吞咽造影檢查(VFSS)是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。環(huán)咽肌失弛緩患者往往存在咽喉部異物感,伴有明顯嗆咳、鼻咽部反流,嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎、進(jìn)食困難后營養(yǎng)不良,以及水電解質(zhì)紊亂等,嚴(yán)重影響患者的日常生活,因此對(duì)于腦卒中后咽環(huán)肌失弛緩患者早期進(jìn)行有效的治療,可顯著改善病患的預(yù)后。針對(duì)該類患者恢復(fù)期一般采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù),但往往治療效果不能達(dá)到預(yù)期。目前球囊擴(kuò)張術(shù)已進(jìn)入臨床視野,且逐漸得到重視[13],大量研究證實(shí)經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張術(shù)取得較好的療效,但針對(duì)經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)的療效目前臨床資料尚較少,本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能提高腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者臨床療效,并能減輕患者負(fù)性情緒,且較為安全。
本研究結(jié)果顯示經(jīng)過積極治療后,兩組患者吞咽功能評(píng)估較治療前改善明顯,且觀察組較對(duì)照組改善更明顯(均P <005);足療程后,與治療前比較,兩組患者的VFSS 評(píng)分明顯提高、咽通過時(shí)間明顯縮短,且觀察組較對(duì)照組上述指標(biāo)改善更顯著(P <0.05)。這說明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者均能改善吞咽功能有一定療效,但聯(lián)合治療療效更好,與國內(nèi)研究結(jié)果相似[14-15]??紤]原因:(1)經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)治療過程中通過對(duì)球囊的反復(fù)牽拉,可使喉及舌骨前移并上抬,環(huán)咽肌得到機(jī)械擴(kuò)張,此時(shí)環(huán)咽肌的肌張力降低,使其順應(yīng)性增加,環(huán)咽肌痙攣得到有效的解除;(2)患者在主動(dòng)吞咽球囊的過程中,增加的環(huán)咽肌的傳入感覺神經(jīng)元,促進(jìn)吞咽有關(guān)的感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的激活,使延髓與感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間的通道恢復(fù)聯(lián)系,皮質(zhì)能夠繼續(xù)調(diào)控腦干吞咽反射,重新抑制環(huán)咽肌[16-17];(3)球囊擴(kuò)張所產(chǎn)生的壓力使環(huán)咽肌的壓力感受器受刺激,通過由外周傳入延髓中樞的神經(jīng)元,使腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核激活,從而重組吞咽功能[18]。
腦卒中后并吞咽功能障礙患者極易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒,導(dǎo)致患者消極康復(fù)訓(xùn)練,嚴(yán)重影響預(yù)后[19]。本研究結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)治療后其HAMA 評(píng)分及SDS 評(píng)分較治療前均顯著下降,且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(均P <0.05)。與國內(nèi)郭君等[20]研究結(jié)果相似。當(dāng)患者的吞咽功能得到恢復(fù)時(shí),患者能很好的進(jìn)食,機(jī)體病情得到恢復(fù),患者焦慮、抑郁情緒得到明顯的改善;因經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)治療患者其吞咽功能恢復(fù)的更好,恢復(fù)時(shí)間更短,故患者的心理問題改善更顯著。
綜上所述,針對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)吞咽功能及吞咽障礙程度的改善更好,并能減輕患者負(fù)性情緒,可臨床推廣。