自動發(fā)藥機應用于醫(yī)院門診藥房效果分析*

桑文濤，余芳蓉，李 波，賀晉豪，王 渝，陳德霞

（四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611730）

為了提高醫(yī)院藥房工作效率及服務水平，滿足患者取藥需求，越來越多的大型醫(yī)院[1]引進自動發(fā)藥設備，建立現(xiàn)代化智能藥房，逐步實現(xiàn)醫(yī)院藥學信息化、自動化與智能化管理[2-3]。我院現(xiàn)為國家三級乙等綜合醫(yī)院，門診量逐年遞增，門診西藥房于2017年底引進了自動發(fā)藥機。自動發(fā)藥機優(yōu)勢明顯，但運行初期與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）磨合存在問題，導致短期內(nèi)取藥時間不減反增；在運行過程中，有些問題或不足也逐漸顯現(xiàn)，但通過多方協(xié)作，大多數(shù)問題得以解決或優(yōu)化?，F(xiàn)總結如下。

1 自動發(fā)藥機系統(tǒng)組成與處方調(diào)劑流程

1.1 自動發(fā)藥機系統(tǒng)組成及功能

我院自動發(fā)藥機系統(tǒng)主要由發(fā)藥主機崗位、加藥崗位、智能存取崗位、補藥緩存崗位及前臺發(fā)藥窗口崗位5個部分組成，配套設備包括4臺藥籃緩存架、200個內(nèi)置射頻識別（RFID）讀卡器的智能藥籃及8個藥品柜。

發(fā)藥主機崗位：可進行處方藥品發(fā)放、藥品信息管理、藥品藥槽地址分配、實際庫存盤點及完成設備信息交換處理。選擇藥槽時，藥槽實際寬度應大于藥品寬度4 mm以上，小于1.5倍藥品寬度。當前臺窗口的藥籃緩存架出現(xiàn)滿籃時，會有彈框提示“×號窗口藥籃已滿”，設備停止發(fā)藥；當某藥品在發(fā)藥過程中出現(xiàn)異常時，也會有對應的彈框提示，此處方對應的藥籃將傳至補藥區(qū)，需人工核對藥品數(shù)量后手工補齊藥品，完成設備信息交換處理。

加藥崗位：包括機械手加藥崗位和手動加藥崗位，機械手加藥崗位完成對4個機械手加藥存藥柜藥槽中盒劑藥品庫存補充、藥品庫存盤點，通過掃描藥盒上的條碼或輸入藥品名稱進行需加藥品選擇，若發(fā)現(xiàn)藥盒有變形或破損，不加入機器內(nèi)，加藥過程中不可阻擋安全光幕區(qū)域。手動加藥崗位負責1個手動加藥柜藥槽中盒劑藥品庫存補充，需在發(fā)藥主機崗位的系統(tǒng)界面中選擇“加藥”，對庫存低于30%的藥品應及時補充，選中某藥后，該藥分配的藥槽紅外提示燈即閃爍，藥師核對準確藥品即可手動加藥，加滿后點擊加滿，完成加藥。盒裝自動發(fā)藥機包括4個機械手加藥存藥柜和1個手動加藥柜，每個藥柜共10層，每層根據(jù)藥槽寬度大小不同設置有12～26條藥槽，5個藥柜共1 010條藥槽，加滿時約有10 000盒。

智能存取崗位：智能存取機有2個藥柜，每個藥柜共6層，每層20個存藥格，共240格，可放置注射劑等盒裝機中不能加入的異形包裝藥品240個品種。智能存取崗位主要功能是根據(jù)盒裝發(fā)藥機主機打印的補藥清單提示，將藥籃芯片對準操作臺上的讀卡器，讀取藥籃芯片綁定信息進行藥品配發(fā)。

補藥緩存崗位：需補藥的藥籃先傳送至補藥緩存口，藥房工作人員從補藥口中取出藥籃，打印處方補藥清單，將清單放入藥籃中進行核對，并人工補藥，藥品補齊后放入傳送帶起始端。

前臺發(fā)藥窗口崗位：調(diào)配好藥品的藥籃傳輸至HIS分配的發(fā)藥窗口藥籃緩存架上，每個窗口的藥籃架上可暫時儲存12個藥籃。刷就診卡，對應藥籃亮燈。但需注意，1個處方可能對應不只1個藥籃。

1.2 處方調(diào)劑流程

患者就醫(yī)后，醫(yī)師開具電子處方，患者憑就診卡交藥費，然后在HIS與自動發(fā)藥機系統(tǒng)對接平臺開始同步處方，發(fā)藥機開始綁定該處方藥品，若該處方所有藥品全部在發(fā)藥機中有庫存，且能成功發(fā)出，則該處方藥品藥籃不需補藥，將直接傳輸?shù)较鄳l(fā)藥窗口藥籃緩存架上；若需補藥，則藥籃先傳送至補藥口，藥房人員需要打印補藥清單，手工補齊藥品或根據(jù)補藥清單提示，在智能存取機上讀取藥籃綁定信息補齊藥品，再放入傳送帶起始端，傳輸?shù)较鄳l(fā)藥窗口藥籃緩存架上。窗口發(fā)藥藥師刷患者就診卡，相應藥籃亮燈，藥師核對藥品并打印藥品標簽，復核、發(fā)藥、交代，便完成整個調(diào)劑過程。具體流程見圖1。

圖1 使用自動發(fā)藥機后的處方調(diào)劑流程

2 自動發(fā)藥機系統(tǒng)的優(yōu)勢

2.1 降低藥房工作強度

無需補藥的藥籃直接傳送至相應窗口藥籃緩存架上，相較使用發(fā)藥機前，每張?zhí)幏剿幤繁仨毷止ね瓿烧{(diào)劑而言，極大地減少了藥房人員的勞動強度。即使仍有部分藥品需要手動補藥，但藥房工作人員將未存入發(fā)藥機中常用的藥品擺在補藥緩存崗位附近，就近補藥后直接放入傳送帶起始端，無需像以往那樣快速穿梭在藥架之間[4]，且調(diào)配好藥品后還需將藥框人工送至相應窗口。

2.2 減少發(fā)藥差錯

患者憑就診卡、藥費發(fā)票及導診單到指定窗口取藥，藥師刷就診卡后，相應的藥籃指示燈閃爍，同時打印藥品標簽，以往是手寫藥品用法用量標簽，僅有服藥頻率，使用發(fā)藥機前3個月出現(xiàn)發(fā)藥差錯3～4次，被投訴1～2次；使用發(fā)藥機后自動打印的標簽內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、藥品種類數(shù)量、藥品名稱、數(shù)量、服用方法、服藥頻率等，使用發(fā)藥機后3個月出現(xiàn)發(fā)藥差錯1次，未被投訴。

2.3 縮短患者取藥等候時間

我院門診西藥房共設5個發(fā)藥窗口，其中1號為手工發(fā)藥窗口，2～4號為自動發(fā)藥機發(fā)藥窗口，另專設1個藥物咨詢窗口。設置1號手工窗口的目的：一是在取藥高峰時段，藥師人手足夠的情況下，可安排2名藥師負責手動發(fā)藥，可分擔發(fā)藥機處方發(fā)藥任務，提高發(fā)藥機發(fā)藥效率，減少2～4號取藥窗口排隊等候人數(shù)；二是在發(fā)藥機系統(tǒng)臨時故障時，可將2～4號窗口臨時設為手工發(fā)藥窗口，加上1號窗口，可同樣分擔2～4號發(fā)藥任務，減少患者排隊取藥時間。經(jīng)統(tǒng)計，使用發(fā)藥機后，不同時間段患者取藥等候時間均較使用前明顯縮短，其中高峰期由7～10 min縮短為5～8 min，非高峰期由5～8 min縮短為2～5 min。

2.4 利于藥品效期管理

由于先加入機器中處于藥槽前端的藥品必定會優(yōu)先于藥槽后端藥品發(fā)出，因此保證了藥品調(diào)劑“先進先出”的原則，從而有效控制藥品的效期管理[5]。且該發(fā)藥機系統(tǒng)可監(jiān)測臨近5個月效期藥品，這就要求加藥人員務必將藥品有效期準確錄入，避免差錯。

2.5 提高服務滿意度

發(fā)藥機使用前，每個發(fā)藥窗口需要2名藥師，其中1名負責調(diào)配藥品，使用后由于配藥人員由發(fā)藥機替代，僅需1名即可[6]，其余藥師可從事其他藥學工作，比如接受藥學咨詢[7]，打印藥品清單，接聽內(nèi)線電話，處理需調(diào)整藥品庫存等事宜，方便了患者、醫(yī)師，大大提高了藥房服務滿意度。且在等待藥品傳輸?shù)倪^程中，藥師有時間與患者交流，可耐心解答患者的咨詢，提高患者的服務滿意度[8]。

2.6 順應醫(yī)院信息化與自動化發(fā)展趨勢

自動發(fā)藥機系統(tǒng)與醫(yī)院HIS的有效兼容與對接，實現(xiàn)了門診藥房管理的信息化與自動化[9]，提高了醫(yī)院的信息化管理，進一步提升了醫(yī)院的形象和聲譽。

3 發(fā)藥機使用初期調(diào)劑慢原因分析及優(yōu)化措施

3.1 人為因素

入機藥品種類不合理和總盒數(shù)較少：初期，根據(jù)我院藥學部藥品目錄導入，盡可能將多種類入機，但在使用過程中，發(fā)現(xiàn)某些不常用藥品長期占用藥槽，且易致其成為近效期藥品，甚至過期，不易管理，而使用頻率高的藥品藥槽數(shù)量不足，導致1日需加藥2～3次，甚至更多，因此在該機器運行3，6個月后，2次根據(jù)實際情況剔除極少使用品種，減少不常用藥品占用藥槽數(shù)，增加使用頻率極高藥品的槽數(shù)，從初始入機藥品289種調(diào)至245種，雖然入機種類減少，但加藥頻率降低，減小勞動強度，提高了調(diào)劑效率，此外，智能存取機存放有137種注射劑等無法加入盒裝發(fā)藥機中的藥品，門診西藥房現(xiàn)共有藥品約490種，入機率約為77.96%，入機藥品均為門診西藥房常用藥品，幾乎能滿足調(diào)劑需求。另外，初期藥槽空置率較高，入機藥品總盒數(shù)約7 500盒，優(yōu)化后，除幾條藥槽因無匹配藥品而無法使用外，藥槽使用率達99.25%，入機藥品約9 500盒，增加率為21.05%。

補藥不及時或耗時較長：補藥藥籃取出不及時，補藥不及時，尤其在發(fā)藥窗口交替藥師時，人員銜接不當，導致藥籃長時間滯留在補藥緩存口中，應按發(fā)藥機各崗位合理安排人員[10]，補藥崗位需保證一直有人在崗。此外，拆零藥品品種過多，補藥耗時較長，調(diào)劑延長，造成處方積滯，針對拆零藥品品種過多，通過分析統(tǒng)計常用拆零藥品種類，征詢各臨床科室醫(yī)師意見，制訂拆零藥品協(xié)定處方目錄，無特殊情況，醫(yī)師應按協(xié)定處方拆零藥品數(shù)開具處方，對儲存條件無特殊要求且每日用量較大藥品，當日由專人負責清點，方便及時調(diào)配，節(jié)約臨時數(shù)藥等候時間。

系統(tǒng)中藥品數(shù)量與實際不符：藥房工作人員人為從藥槽中取出藥品，而系統(tǒng)不能識別減少的藥品數(shù)[11]，仍為原庫存，發(fā)藥時若系統(tǒng)從該藥槽出藥，則藥籃中無藥，提示核對，延長了調(diào)劑時間。若藥師需從發(fā)藥機中取出某藥，應在發(fā)藥主機崗位系統(tǒng)界面，點擊“藥品管理”，再選中該藥某藥槽，輸入要取出的藥品數(shù)，點擊發(fā)藥，藥品即可從補藥口發(fā)出。

3.2 發(fā)藥機因素

提示窗口異常：藥籃在傳輸至相應窗口藥籃緩存架時，由于不同原因導致藥籃不能提升至藥架，則提示“×號窗口異常”，如藥籃中藥物過多、過重，藥品高度超過限度，需人工將藥籃送至相應窗口藥架；機器本身故障（如皮帶異位等），需及時按下急停按鈕，取出藥籃，查找故障，及時排除。

讀取信號超時或失?。河捎谒幓@中藥品過多或藥籃因機器硬件故障不能與藥品綁定，導致讀卡器讀取信息失敗，即提示讀取信號超時或失敗，可先關閉重啟系統(tǒng)，若可正常發(fā)藥可排除機器硬件故障，若仍顯示讀取失敗，則考慮機器本身故障，查找原因，及時排除。

機械手加藥故障：盒裝存藥機中藥物的庫存充足與否直接關系自動發(fā)藥機調(diào)劑速度，機中某藥庫存低于30%時，會自動顯示該藥缺藥，且顯示燈為紅色，提醒應及時補充庫存。但運行初期，機械手加藥時發(fā)生故障，需手工調(diào)整，從而影響了加藥速度。發(fā)藥機卡藥也會嚴重影響加藥速度，增加藥品報損率，引發(fā)原因較多，一是藥品的原因，藥品外包裝的鼓包、邊角翹起現(xiàn)象，藥盒質量過輕等；二是發(fā)藥機的原因，藥槽與藥品坐標不準確導致藥品卡阻[12]。因此，可重新校準機械手與藥槽之間的數(shù)據(jù)參數(shù)，對易卡的品種進行再評估（如碳酸鈣D3顆粒），決定易卡藥品是否入機等，從而解決該問題。

亮燈程序失?。喊l(fā)藥機使用初期，藥籃提示燈閃爍經(jīng)常失靈，發(fā)現(xiàn)是因發(fā)射器發(fā)射信號強度弱，更換發(fā)射器后，亮燈成功率大幅提升；但有時亦會打開2個亮燈程序，降低了亮燈成功率，關閉1個程序后可恢復。

藥籃提升回收故障：據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，藥籃回收每日失敗次數(shù)為10～20次。分析原因主要是藥籃進入提升位置時不能擺正，提升架抓手抓取藥籃失敗，常規(guī)處理方法為重新啟動對應電源開關，使其自動進行位置校準，但該法不能徹底解決問題，一般30～60 min后又會再次發(fā)生。將藥籃提升位置下的4個彈簧減為2個，同時將藥籃轉盤從1個增至2個，以利于藥籃擺正位置時受力均勻，將藥籃位置擺正，便于提升，之后藥籃回收成功率大大提高。

人為和機器共同因素：出藥錯誤包括不出藥、數(shù)量錯誤和種類錯誤，不出藥或空籃原因可能是因為前一個藥籃傳輸出去，阻擋器未及時彈起，帶出下一個需補藥藥籃，并傳送至窗口藥籃緩存架，刷就診卡后，發(fā)現(xiàn)亮燈藥籃無藥，廠家安裝微監(jiān)控器，實施監(jiān)控。此外，讀卡器讀取信息失敗，也會導致空籃。數(shù)量錯誤原因有，補藥清單提示核對，如硝苯地平控釋片核對3盒，但因調(diào)劑藥師忽略藥籃中已有的1盒，造成該藥數(shù)量多余；或因機器光電計數(shù)發(fā)生錯誤導致數(shù)量錯誤。種類錯誤可能是因加藥錯誤導致[13]，如手工加藥時加入到紅外亮燈藥槽旁邊的藥槽，或因藥品多規(guī)格和多劑型易混淆[14]，個別進口藥品無條形碼等原因核對疏忽造成失誤，因此要求無論是何種方式加藥，均務必認真核對加藥藥品信息，有條形碼的務必掃碼，杜絕加藥錯誤，減少調(diào)劑差錯。

3.3 HIS 因素

HIS服務器連接失?。和教幏狡脚_電腦上提示“HIS服務器連接失敗，請檢查相關配置參數(shù)”，此時可先關閉處方同步程序，重啟該程序，若仍顯示該提示語，需即刻聯(lián)系HIS管理部門，查看后臺系統(tǒng)故障。

打印藥品標簽時出現(xiàn)串號：打印藥品標簽時出現(xiàn)串號，如2號窗口某患者標簽未打印完全，卻打印出其他部分藥品標簽，埋下發(fā)藥差錯隱患，稍有不慎，即產(chǎn)生發(fā)藥差錯事故，除要求藥師嚴格執(zhí)行“四查十對”外，根本解決措施是要求HIS管理部門優(yōu)化該程序。

國家規(guī)定，三級綜合醫(yī)院藥學部基本標準設備與設施要求藥房需逐步配備全自動分包裝系統(tǒng)、自動化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)。自動發(fā)藥機的應用提高了醫(yī)院藥學服務質量，但同時也存在一定不足，需要生產(chǎn)廠家、藥師、HIS管理部門和信息科等多方協(xié)作，處理好相關負責部分，才能保證自動發(fā)藥機快速、準確地完成調(diào)劑工作，為患者提供更優(yōu)的藥學服務。