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    用藥指導(dǎo)對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥依從性和危險(xiǎn)因素控制的影響*

    2019-11-14 11:49:52周立東程越朋
    中國(guó)藥業(yè) 2019年22期

    周立東,程越朋,徐 萍,黎 明

    (遼寧省大連市第五人民醫(yī)院,遼寧 大連 116021)

    缺血性腦卒中(IS)發(fā)病率、病死率、致殘率高,早期預(yù)防和及時(shí)干預(yù)對(duì)疾病的治療和預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。由于危險(xiǎn)因素眾多,我國(guó)IS的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[3]。因此,積極做好IS二級(jí)預(yù)防是降低其復(fù)發(fā)率和減少死亡結(jié)局的重要途徑[4]?!吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[5]為IS的二級(jí)預(yù)防提供了合理、科學(xué)的治療策略,規(guī)范了其用藥和治療。但由于IS患者用藥時(shí)間普遍較長(zhǎng),且隨著病情的恢復(fù)或個(gè)人文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況等限制,患者院外長(zhǎng)期服藥的依從性較低,增加了復(fù)發(fā)率[6]。本研究中以我院就診的急性IS患者為研究對(duì)象,觀察臨床藥師對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)后的二級(jí)預(yù)防用藥依從性和危險(xiǎn)因素的控制效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40~80歲;發(fā)病至入院時(shí)間在6~24 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者對(duì)研究知情同意。

    排除標(biāo)準(zhǔn):CT或核磁共振(MRI)明確為腦出血性病灶;短暫性腦缺血發(fā)作;其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾?。黄渌麌?yán)重感染和并發(fā)癥或精神疾病。

    剔除標(biāo)準(zhǔn):隨訪時(shí)間段內(nèi)因各種原因失訪或死亡。

    病例選擇與分組:選取醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月至2017年12月收治的急性IS(包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓死、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死)患者203例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(99例)和觀察組(104例),出院后6個(gè)月隨訪時(shí)脫落15例(其中9例無(wú)法聯(lián)系,6例死亡),按標(biāo)準(zhǔn)剔除15例,納入研究188例,其中對(duì)照組92例,觀察組96例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2 方法

    兩組患者均詳細(xì)記錄其既往疾病用藥史、血壓及血糖控制情況、住院期間服藥情況,出院時(shí)參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。出院用藥指導(dǎo),兩組患者均由醫(yī)師根據(jù)患者病情予常規(guī)治療及指導(dǎo)其服用二級(jí)預(yù)防藥物,包括口服抗血小板藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及聯(lián)用兩藥(雙抗),口服抗凝藥物華法林[根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整劑量并維持INR在2~3]??诜练ニ〉瓮琛⑼蟹ニ∑?、瑞舒伐他汀片調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊。給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥。其中對(duì)照組5例患者和觀察組4例患者因腦梗死急性期血壓低于140/90 mmHg未予降壓藥,觀察組患者由藥師告知急性期過(guò)后需服用降壓藥將血壓控制在140/90 mmHg以下,并口服降糖藥及胰島素類藥物降糖。觀察組在此基礎(chǔ)上,出院時(shí)由臨床藥師對(duì)患者出院帶藥及服用方法進(jìn)行紙質(zhì)材料+口頭講解的用藥教育,即講解每種口服藥的治療作用及服用價(jià)值,服用方法(包括服藥時(shí)間、劑量、頻次及療程等),服藥注意事項(xiàng)(如降壓藥需晨起飯前服用,降糖藥阿卡波糖需與飯同服,胰島素需飯前15 min皮下注射,服用降糖、降壓藥過(guò)程中需間斷監(jiān)測(cè)血壓、血糖控制情況,以便調(diào)整服藥劑量等),特殊劑型藥物的服用方法(如禁止研碎、嚼碎服用的緩釋、控釋制劑等),服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防范措施。并將上述內(nèi)容編寫(xiě)成紙質(zhì)材料,交予患者保存,囑其按指導(dǎo)服藥。

    1.3 觀察指標(biāo)

    服藥后6個(gè)月由指導(dǎo)藥師對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪,隨訪流程及內(nèi)容:1)詢問(wèn)患者出院后康復(fù)情況,有無(wú)腦卒中再發(fā)情況;2)出院后二級(jí)預(yù)防用藥的服藥依從性,如抗血小板聚集藥物阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷及抗凝藥物華法林是否按劑量服用,有無(wú)服藥劑量調(diào)整情況,他汀類調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥是否服用及目前血糖、血壓控制情況;3)服藥過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)及發(fā)生后的處理措施;4)是否再次就診及就診原因。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

    3 討論

    目前已證實(shí),規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),顯著改善預(yù)后,但前提是患者用藥依從性良好[8]。缺血性腦卒中患者出院后二級(jí)預(yù)防用藥的依從性隨時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì)[9],我國(guó)缺血性腦卒中患者出院隨訪3個(gè)月后,仍繼續(xù)規(guī)律服用二級(jí)預(yù)防用藥的患者比例僅為63.6%[10]。我國(guó)已于2014年啟動(dòng)了中國(guó)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療(SMART)研究[11],前期結(jié)果顯示,應(yīng)用這一治療體系有助于改善服藥依從性,但在改善預(yù)后方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。故有關(guān)IS二級(jí)預(yù)防用藥的依從性研究一直是腦卒中研究的熱點(diǎn)。

    研究顯示,影響IS二級(jí)預(yù)防藥物治療依從性的因素眾多,歸納起來(lái)主要有醫(yī)師、患者及醫(yī)療體系等三方面因素[12-13]。其中,醫(yī)師因素主要是指醫(yī)師對(duì)患者服用二級(jí)預(yù)防藥物所進(jìn)行的及時(shí)、合理的指導(dǎo)與規(guī)范。患者由于年齡、受教育水平及經(jīng)濟(jì)能力等方面存在差異,且IS二級(jí)預(yù)防需要長(zhǎng)期服藥,隨時(shí)間的延長(zhǎng)、病情改善、重視程度逐漸降低等因素,其對(duì)藥物的依從性降低,此時(shí)醫(yī)師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)尤為關(guān)鍵??龑W(xué)梅等[14]研究藥學(xué)干預(yù)對(duì)IS二級(jí)預(yù)防用藥的影響,將臨床藥師參與到臨床查房及治療方案制訂中,結(jié)果顯示,該措施可改善患者用藥依從性,但該研究尚未明確觀察其對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的控制情況。IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停等[15]。其中,高血壓是IS發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素,膽固醇水平是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的重要因素,60% ~70%的IS合并糖代謝異?;蚧加刑悄虿?。

    表2 兩組患者隨訪調(diào)脂藥服用依從性比較[例(%)]

    表3 兩組患者隨訪降壓藥服用依從性及降壓效果比較[例(%)]

    表4 兩組患者隨訪降糖藥使用依從性及降糖情況比較[例(%)]

    表5 兩組患者用藥不規(guī)范及腦卒中再發(fā)人數(shù)比較[例(%)]

    表6 兩組患者隨訪抗栓藥服用依從性比較[例(%)]

    因此,醫(yī)師或藥學(xué)人員在對(duì)IS患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防用藥指導(dǎo)中,不僅要關(guān)注其服藥依從性,更重要的是要關(guān)注對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制。基于此,本研究觀察了用藥指導(dǎo)對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性及對(duì)危險(xiǎn)因素的控制??寡“逯委熌苡行Ы档虸S患者嚴(yán)重腦血管時(shí)間的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),已作為常規(guī)抗栓治療成為二級(jí)預(yù)防的重要策略[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者出院后6個(gè)月隨訪時(shí)繼續(xù)服用抗栓類藥物的人數(shù)顯著高于對(duì)照組,提示由藥師提供用藥指導(dǎo)可提高患者抗栓藥的服用依從性。藥師通過(guò)全方位、系統(tǒng)地對(duì)患者出院后服藥進(jìn)行指導(dǎo),一方面促進(jìn)患者正確服藥,同時(shí)也從意識(shí)上提高患者重視程度,可能是上述變化產(chǎn)生的原因之一。此外,出院后6個(gè)月時(shí)觀察組患者服用華法林及雙抗人數(shù)比例下降,服用阿司匹林比例增加,而華法林和雙抗的服用大多適用于病情較重且合并危險(xiǎn)因素較多的患者。本研究結(jié)果提示,給患者提供用藥指導(dǎo)在提高依從性的同時(shí),也能促進(jìn)病情恢復(fù),減少聯(lián)合用藥,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    他汀類藥物可有效降低血膽固醇水平,已被作為心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防治療的基本用藥。但部分患者因顧慮他汀類藥物的肝腎副作用而不能規(guī)律服藥[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者出院6個(gè)月隨訪時(shí)繼續(xù)服用他汀類藥物的人數(shù)明顯多于對(duì)照組,提示用藥指導(dǎo)也可提高他汀類藥物的服藥依從性。藥師規(guī)律指導(dǎo)可減少患者對(duì)于藥品不良反應(yīng)的恐懼心理,提高用藥依從性。對(duì)血壓、血糖的影響觀察顯示,觀察組患者出院6個(gè)月時(shí)堅(jiān)持服用降壓藥及降糖藥患者比例、堅(jiān)持監(jiān)測(cè)患者比例、血壓及血糖控制達(dá)標(biāo)患者比例均高于對(duì)照組,提示用藥指導(dǎo)不僅能提高IS患者降壓藥、降糖藥服用依從性,而且能提升患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)比例,這與徐潔等[18]的研究結(jié)果相似。分析原因,一方面與IS患者對(duì)上述指標(biāo)的重視程度較單純高血壓、糖尿病患者更高有關(guān),另一方面也與藥師用藥指導(dǎo)密切相關(guān)。通過(guò)向患者講解血壓、血糖監(jiān)測(cè)和目標(biāo)值管理,提高患者用藥依從性,有助于危險(xiǎn)因素的控制。

    此外,本研究中觀察了用藥指導(dǎo)對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防治療中常見(jiàn)問(wèn)題的影響,如漏服或重復(fù)用藥、隨意增減劑量、隨意停藥、隨意更換藥品及IS再發(fā)等,結(jié)果顯示,接受藥師指導(dǎo)的患者上述不良事件發(fā)生的比例明顯低于對(duì)照組,提示用藥指導(dǎo)在提高患者用藥依從性的同時(shí),可減輕不良事件發(fā)生,促進(jìn)安全用藥。

    綜上所述,用藥指導(dǎo)可顯著提升IS患者二級(jí)預(yù)防治療服藥依從性,降低血壓、血脂、血糖及相關(guān)不良事件等危險(xiǎn)因素的發(fā)生率,有助于改善預(yù)后。

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