基于HIMSS-7級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的用藥錯(cuò)誤和接近失誤分析*

柯 敏，王雨來(lái)，李紅橋

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)（HIMSS）是一家全球性的、以先進(jìn)理念為基礎(chǔ)的非營(yíng)利性組織，成立于1961年，其目標(biāo)是通過(guò)信息化手段提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。根據(jù)實(shí)現(xiàn)功能的不同，HIMSS的住院急診（EMRAM）標(biāo)準(zhǔn)部分將電子病歷應(yīng)用水平分為8個(gè)等級(jí)[1]，HIMSS-7級(jí)是最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。我院于2017年12月順利通過(guò)HIMSS-7級(jí)評(píng)審，成為全國(guó)第9家獲此榮譽(yù)的醫(yī)院。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，適用于除美國(guó)以外需要進(jìn)行認(rèn)證的醫(yī)院，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)院管理的最高水平，同時(shí)也是世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的認(rèn)證模式[2-3]。我院2015年4月高分通過(guò)JCI首次評(píng)審，并于2018年5月順利通過(guò)JCI復(fù)評(píng)。現(xiàn)對(duì)我院2018年發(fā)生的150例用藥錯(cuò)誤和接近失誤事件進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)發(fā)生的錯(cuò)誤環(huán)節(jié)及結(jié)果類型，探討防范用藥錯(cuò)誤和接近失誤的有效措施。

1 資料與方法

選取醫(yī)院2018年全年院內(nèi)自動(dòng)化辦公（OA）系統(tǒng)中不良事件模塊下的處方錯(cuò)誤，包括用藥錯(cuò)誤和接近失誤的事件上報(bào)表單，以及護(hù)理系統(tǒng)通過(guò)不良事件上報(bào)的表單匯總，并進(jìn)行分析。

利用PDCA循環(huán)法，根據(jù)JCI第六版最新標(biāo)準(zhǔn)將用藥錯(cuò)誤和接近失誤進(jìn)行重新定義，將患者在院內(nèi)藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或受損定義為用藥錯(cuò)誤；而發(fā)生在院內(nèi)醫(yī)師從開(kāi)具到藥師審核到護(hù)士調(diào)配及給藥整個(gè)過(guò)程的潛在不良后果，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯(cuò)誤定義為接近失誤[4]。采用魚骨圖法從“人、環(huán)境、物、管理”4個(gè)方面分析原因，并鼓勵(lì)無(wú)責(zé)上報(bào)，因?yàn)橹挥新鋵?shí)通報(bào)反映實(shí)際存在的問(wèn)題才能進(jìn)行系統(tǒng)性改善。根據(jù)收集的數(shù)據(jù)，按發(fā)生錯(cuò)誤的結(jié)果類型和責(zé)任人種類進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2018年用藥錯(cuò)誤和接近失誤分布（例）

2.2 分析

2.2.1 醫(yī)師處方錯(cuò)誤

2018年的79例醫(yī)師處方錯(cuò)誤每月分布見(jiàn)圖1，處方錯(cuò)誤類型分布見(jiàn)圖2，其中藥品的用法用量和用藥途徑錯(cuò)誤占比超過(guò)50%。為減少處方錯(cuò)誤的發(fā)生，醫(yī)院在引入合理用藥系統(tǒng)后還引入了MDEX軟件，不僅可在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)彈框提醒，還方便醫(yī)師查詢，同時(shí)對(duì)多次發(fā)生類似錯(cuò)誤的醫(yī)師進(jìn)行合理用藥和處方權(quán)培訓(xùn)，考核合格后予處方資格。同時(shí)，對(duì)藥師審方系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的處方進(jìn)行審核，并增加醫(yī)師與藥師的交互（采用IM軟件），以減少處方錯(cuò)誤的發(fā)生。改進(jìn)后（2018年6月）醫(yī)師處方錯(cuò)誤數(shù)明顯減少，說(shuō)明改進(jìn)措施的成效明顯。

圖1 2018年醫(yī)師每月用藥錯(cuò)誤和接近失誤分布

圖2 2018年醫(yī)師處方錯(cuò)誤類型分布

2.2.2 藥師調(diào)配、審核錯(cuò)誤

美國(guó)用藥安全研究所（ISMP）定義并歸類了“高警訊藥品”，為規(guī)范管理，我院根據(jù)《中國(guó)高警示藥品臨床使用與管理專家共識(shí)》制訂了高警訊藥品目錄，包括163種藥品。易混淆藥品是指一品多規(guī)、聽(tīng)似、看似等容易造成用藥錯(cuò)誤和接近失誤的藥品，高危藥品是因?yàn)槭褂缅e(cuò)誤而可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或致死的藥品。醫(yī)院通過(guò)改進(jìn)信息化系統(tǒng)，在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)有彈框提醒，藥師在調(diào)配時(shí)有藥品掌上電腦（PDA）提示及護(hù)士給藥環(huán)節(jié)護(hù)理PDA提醒，以此盡量避免該類藥品的用藥錯(cuò)誤和接近失誤的發(fā)生[5]。

2018年的32例藥師調(diào)配錯(cuò)誤每月分布見(jiàn)圖3，錯(cuò)誤類型見(jiàn)圖4，其中藥師調(diào)配錯(cuò)誤高達(dá)78.15%。對(duì)于易發(fā)生錯(cuò)誤的藥品，質(zhì)控小組進(jìn)行討論并上報(bào)藥事管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)決定是否加入高警訊藥品目錄。對(duì)于一品多規(guī)、看似藥品，進(jìn)行區(qū)隔存放，同一藥品不同廠家進(jìn)行藥品標(biāo)簽更換（加入廠家信息）。

為進(jìn)一步防止藥品調(diào)配錯(cuò)誤的發(fā)生，醫(yī)院在2017年11月HIMSS-7級(jí)評(píng)價(jià)前引入“藥品交接”PDA，每個(gè)藥品有唯一的貨位二維碼，對(duì)藥品的接收、調(diào)配及配送至病區(qū)的整個(gè)藥品流通過(guò)程進(jìn)行全閉環(huán)管理，有效避免了藥品調(diào)配錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)建立了審方中心，藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行24 h審核，對(duì)審核有爭(zhēng)議的醫(yī)囑進(jìn)行回顧性審核，醫(yī)囑必須經(jīng)藥師審核合格后方能進(jìn)行調(diào)配。

圖3 2018年藥師每月用藥錯(cuò)誤和接近失誤分布

圖4 2018年藥師錯(cuò)誤類型分布

2.2.3 護(hù)士給藥錯(cuò)誤

2018年的37例護(hù)士給藥錯(cuò)誤每月分布見(jiàn)圖5，錯(cuò)誤類型見(jiàn)圖6。針對(duì)藥品給錯(cuò)患者錯(cuò)誤，醫(yī)院為護(hù)理人員配備移動(dòng)護(hù)理PDA，并要求護(hù)士在給藥前掃描患者手腕帶核對(duì)信息，以便正確給藥。在移動(dòng)護(hù)理PDA中還可查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，未執(zhí)行醫(yī)囑和已執(zhí)行醫(yī)囑界面均有顯示，同時(shí)在醫(yī)師開(kāi)具新醫(yī)囑時(shí)有鈴聲消息提醒，避免護(hù)士進(jìn)行手工轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

圖5 2018年護(hù)士每月給藥錯(cuò)誤和接近失誤分布

圖6 2018年護(hù)士給藥錯(cuò)誤類型分布

對(duì)于護(hù)士調(diào)配錯(cuò)誤和給藥時(shí)間延遲，醫(yī)院規(guī)定，所有靜脈滴注醫(yī)囑都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）集中統(tǒng)一調(diào)配，PIVAS每天都會(huì)按時(shí)排程，且藥品都會(huì)打碼顯示患者的基本信息，并有明確的給藥時(shí)間。

3 討論

文中將醫(yī)院2018年全年發(fā)生的用藥錯(cuò)誤和接近失誤按發(fā)生類型分布進(jìn)行深入分析，將醫(yī)師、藥師、護(hù)士的錯(cuò)誤類型再進(jìn)行深度分類分析，不同于黃夏薇等[6]及李麗莉等[7]的錯(cuò)誤類型分布分析。醫(yī)院通過(guò)2次JCI評(píng)審、HIMSS-6級(jí)和HIMSS-7級(jí)評(píng)價(jià)及全國(guó)三甲醫(yī)院復(fù)審等評(píng)審來(lái)不斷“以評(píng)促改”加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)，藥學(xué)服務(wù)水平不斷提高。

對(duì)系統(tǒng)性的問(wèn)題采取系統(tǒng)改善，醫(yī)院在進(jìn)行信息化HIMSS-7級(jí)評(píng)價(jià)期間對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，在醫(yī)師端開(kāi)具處方時(shí)引入審方系統(tǒng)，審方系統(tǒng)中包含合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)支持，還有MDEX和IM軟件。醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)有系統(tǒng)提醒藥品是否為高危、一品多規(guī)、易混淆藥品，對(duì)給藥途徑進(jìn)行勾選，減少醫(yī)師因忙碌而出錯(cuò)的概率。但對(duì)于藥品配伍禁忌的醫(yī)師處方錯(cuò)誤，后期將對(duì)審方規(guī)則不斷進(jìn)行維護(hù)。同時(shí)，在藥師端，藥品交接PDA從藥品上架到下架整個(gè)過(guò)程進(jìn)行閉環(huán)監(jiān)測(cè)。在護(hù)士端，護(hù)理移動(dòng)PDA從藥品接收到患者用藥整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)這些系統(tǒng)性的改善來(lái)減少用藥錯(cuò)誤和接近失誤的發(fā)生。

鑒于這些系統(tǒng)性的改善仍無(wú)法完全避免人為錯(cuò)誤的發(fā)生，對(duì)于個(gè)別事件，下一步還將進(jìn)行個(gè)案分析，不斷鼓勵(lì)全院人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行無(wú)責(zé)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)[8]。只有問(wèn)題暴露，才能進(jìn)行改進(jìn)，堅(jiān)持執(zhí)行有效改進(jìn)措施，解決發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，才能從根本上提高用藥質(zhì)量，保證患者的用藥安全。