五苓散真武湯合四君子湯治療老年水腫

孫賢 河北北方學(xué)院 河北張家口 075000

患者：丁繼紅，男，67歲。2017年10月4日初診。

舌脈：舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉取有力，寸尺脈浮。

主訴：雙下肢水腫一月余，加重一周。

現(xiàn)病史：患者于一月前出現(xiàn)雙下肢水腫，顏面及眼部不見(jiàn)水腫，且血壓波動(dòng)在132-140/90-100mmhg。自述爬山后、或者勞累后寐差，且平時(shí)肢體易酸沉。夜間睡眠時(shí)間減少，夜間3-4點(diǎn)易醒，且夜尿頻繁，無(wú)燥熱汗出。于一周前因勞累出現(xiàn)下肢水腫加重。大便1-2天一次，小便可。

既往史：患者于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，于社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為高血壓，后規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制較為平穩(wěn)。曾服用心痛定、施慧達(dá)。近期規(guī)律口服氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦。甲狀腺功能降低多年，現(xiàn)口服優(yōu)甲樂(lè)，否認(rèn)其他慢性病史。

過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

西醫(yī)診斷:1、高血壓2、水腫

中醫(yī)診斷：水腫

辨證：脾腎陽(yáng)虛，水邪泛濫

治則：溫腎健脾，利水滲濕

方藥：黨參10g 麩炒白術(shù)10g

甘草6g 桂枝6g

澤瀉30g 麩炒山藥10g

牛膝10g。 肉桂3g

鹽益智仁10g 黑順片6g（先煎）

金櫻子10g 黃連 6g

首烏藤30g 覆盆子10g

知母10g 肉桂3g

水煎服，日一劑，共7付。

二診2017年10月11日

患者夜寐較前好轉(zhuǎn)，雙下肢仍水腫，尿頻，尿急，夜尿2次。舌淡紅，苔白脈沉。建議復(fù)查尿常規(guī)、尿微量蛋白。單純溫補(bǔ)脾陽(yáng)效果不佳，根據(jù)脾陽(yáng)跟于腎陽(yáng)，故加重溫腎之藥。

上一方：加鹽杜仲 15g、鹽益智仁10g、改牛膝為15g。水煎服，日一劑，共10劑。

三診2017年11月21日

患者疲乏肢體酸沉好轉(zhuǎn)，夜寐漸佳，尿頻仍在，舌淡紅，脈沉滑。仍有陽(yáng)虛癥狀，但脈象恐溫補(bǔ)太過(guò)。

上一方：去金櫻子。加茯苓皮30g、酒女貞子5g、墨旱蓮5g。水煎服，日一劑，共10付。

四診2017年10月31日

血壓控制平穩(wěn)，夜寐進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急癥狀好轉(zhuǎn)，大便可，舌淡紅，脈沉。水腫較前好轉(zhuǎn)，但仍需穩(wěn)固療效。

上一方：加桑白皮12g、大腹皮12g、冬瓜皮12g、淡竹葉15g。水煎服，日一劑，共7付。

按語(yǔ)：水腫體內(nèi)水液潴留，泛濫于肌膚的病癥，臨床上以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為主要臨床表現(xiàn)。水腫在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)為“水”，并根據(jù)臨床表現(xiàn)分為風(fēng)水、石水、涌水?！督饏T要略》稱(chēng)本病為“水氣”，按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類(lèi)?！鹅`樞，水脹》對(duì)其癥狀作了詳盡的描述，“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！彼[的病因主要為感受外邪，飲食失調(diào)，或勞倦過(guò)度等，使肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，膀胱氣化失常，最終水邪泛濫于肌膚?！督饏T要略》稱(chēng)本病為“水氣”，按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類(lèi)。水腫的三條基本治療原則為“去菀陳壟”、“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”。高師四診合參，認(rèn)為患者老年男性，腎氣漸虛，“腎者水臟，主津液”。腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開(kāi)合不利，引起體內(nèi)水液潴留，進(jìn)而泛濫于肌膚，而成水腫。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，運(yùn)化的主要為水液以及水谷。運(yùn)化水液，是指對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用。患者年老，且久病傷脾，脾氣受損，運(yùn)化失司，水液代謝失常，引起水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，而成水腫。脾腎陽(yáng)虛，證見(jiàn)全身浮腫，尤其腰以下更明顯，脘腹脹滿(mǎn)，大便稀溏，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)等?！吨T病源候論》中說(shuō)到：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能溫通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身水腫也?！薄夺t(yī)宗金鑒》中又提到“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水臟，元陽(yáng)寓焉，命門(mén)火衰，既不能自制陰寒，又不能溫陽(yáng)脾土，則陰不從陽(yáng)，而精化為水，故水腫之證，多屬火衰”脾主四肢，故出現(xiàn)勞累后乏力，且四肢酸沉，腎虛不攝水液故出現(xiàn)夜尿頻繁。全方以“溫腎健脾，利水滲濕”為原則，四君子湯健脾益氣搭配山藥以加強(qiáng)健脾之功效，除四肢沉重之感。真武湯，五苓散溫腎陽(yáng)化氣行水，單溫補(bǔ)脾陽(yáng)效力不佳，根據(jù)脾陽(yáng)跟于腎陽(yáng)，后期搭配牛膝、杜仲、益智仁、首烏藤、覆盆子以通過(guò)溫腎來(lái)達(dá)到溫脾之功效。但又恐溫補(bǔ)太過(guò)，故加知母。交泰丸之黃連肉桂合金櫻子以固精縮尿，達(dá)到減少夜尿的目的，諸藥合用達(dá)到溫腎健脾，利水滲濕，固精縮尿之功效。