胎兒腦超聲異常的MR影像診斷價(jià)值

逄利博 陳剛 楊露露 朱碩 翟敬芳

(徐州市中心醫(yī)院 影像科CT/MR室，江蘇 徐州 221009)

胎兒磁共振(magnetic resonance，MR)成像研究始于20世紀(jì)80年代初期，后來(lái)隨著MR快速成像技術(shù)的不斷發(fā)展，2009年經(jīng)北美放射學(xué)年會(huì)推介后，越來(lái)越多地應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒缺陷的診斷中[1，2]，成為胎兒超聲檢查后的最佳補(bǔ)充影像診斷手段。由于MR具有多方位成像、軟組織分辨率高，不受骨骼、羊水量、子宮壁情況的影響，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及異常的顯示明顯優(yōu)于超聲。本文通過(guò)總結(jié)分析胎兒腦超聲異常及可疑異常的病例進(jìn)行MR成像后的總結(jié)分析，探討MR成像對(duì)胎兒頭部異常診斷的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選擇近1年于徐州市中心醫(yī)院胎兒產(chǎn)前超聲篩查胎兒頭部診斷異常或可疑異常的單胎孕婦，隨后在1周內(nèi)行MR成像檢查的70例孕產(chǎn)婦，年齡18～44歲，平均年齡26.5歲，產(chǎn)前MR檢查時(shí)間為妊娠23～40周，平均29周，胎兒頭位56例，胎兒臀位12例，橫位2例，其中超聲診斷前置胎盤2例，球拍狀胎盤1例，邊緣性臍帶2例。其中最后行引產(chǎn)者37例。

1.2 研究方法 磁共振機(jī)型為GE光纖1.5T MR機(jī)、PHILIPS1.5T MR機(jī)，均采用快速成像序列。對(duì)胎兒頭部二次定位后行橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。GE MR機(jī)為2D FIESTA(兩維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列)，F(xiàn)OV30-35，層厚4.0mm 層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR/TE 3.0/1.0ms，矩陣256×256，NEX 2，掃描時(shí)間35～45s。PHILIPS MR機(jī)為2D Balance FFE(平衡穩(wěn)態(tài)快速場(chǎng)回波序列)，F(xiàn)OV30-35，層厚4.0mm 層間隔0mm，翻轉(zhuǎn)角60°，TR/TE3.7/1.84ms，矩陣208×238 NSA 2，掃描時(shí)間33～42s。

由MR診斷及產(chǎn)前診斷高級(jí)職稱醫(yī)師共同對(duì)超聲和MR的檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，根據(jù)超聲與磁共振影像結(jié)果用差異性及一致性，分為MR符合超聲診斷、部分符合、補(bǔ)充信息及更正信息進(jìn)行對(duì)比分析，意見(jiàn)不同時(shí)取得判斷一致為標(biāo)準(zhǔn)。側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)腦室三角區(qū)間徑≥10mm，10～14mm為輕度；=或>15mm，周圍腦組織厚度>3mm為中度；=或>15mm，周圍腦組織厚度<3mm為重度。后顱窩池增寬標(biāo)準(zhǔn)：>10mm。

2 結(jié)果

按MR成像顯示結(jié)果與超聲成像顯示結(jié)果相對(duì)照，分為符合診斷、部分符合診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷4類情況。

2.1 符合診斷例數(shù)33例 超聲及MR均顯示單側(cè)腦室擴(kuò)張15例，雙側(cè)腦室擴(kuò)張7例，后顱窩池?cái)U(kuò)大9例，腦葉型前腦無(wú)裂畸形1例(圖1)，小腦發(fā)育不良1例。

圖1 病例1孕31周，前腦無(wú)裂畸形(腦葉型)，雙側(cè)額葉部分融合，雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張，透明隔缺如

2.2 部分符合診斷3例 超聲顯示小腦后顱窩稍寬、小腦蚓部不清3例，MR顯示后顱窩池稍寬。

2.3 補(bǔ)充診斷例數(shù)24例 超聲顯示側(cè)腦室擴(kuò)張16例，其中雙側(cè)腦室擴(kuò)張7例，單側(cè)腦室擴(kuò)張9例；MR補(bǔ)充顯示胼胝體發(fā)育不良5例，小腦蚓部發(fā)育不良3例，胼胝體及小腦蚓部均發(fā)育不良1例(圖2)，透明隔增寬5例，后顱窩增寬2例，其中伴有半腦葉型前腦無(wú)裂畸形1例；超聲顯示顱內(nèi)未見(jiàn)異常4例，MR補(bǔ)充顯示雙側(cè)腦室擴(kuò)張2例，單側(cè)腦室擴(kuò)張2例；超聲顯示后顱窩池?cái)U(kuò)大4例，MR補(bǔ)充顯示小腦蚓部發(fā)育不良(圖3)；MR補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸1圈11例。

圖2 病例2孕36周，胼胝體發(fā)育不全(壓部缺如)，小腦蚓部發(fā)育不全

圖3 病例3孕31周，小腦下蚓部發(fā)育不良，后顱窩池增寬

2.4 更正診斷例數(shù)10例 超聲顯示顱內(nèi)囊腫4例，MR分別示兩側(cè)腦室前角囊腫、透明隔增寬、5腦室、雙側(cè)腦室擴(kuò)張伴胼胝體缺如各1例(圖4)；超聲顯示脈絡(luò)叢囊腫2例，MR分別示側(cè)腦室擴(kuò)張、胼胝體發(fā)育不良各1例；超聲顯示腦積水1例，MR示雙側(cè)腦室擴(kuò)張伴胼胝體缺如；超聲顯示左側(cè)腦室占位1例，MR示左側(cè)頂葉及丘腦區(qū)腫瘤(圖5)，引產(chǎn)后病理學(xué)診斷為膠質(zhì)瘤；超聲示大腦半球低回聲包塊2例，MR示未見(jiàn)明確占位。

圖4 病例4孕33周，胼胝體缺如，雙側(cè)腦室中度擴(kuò)張 雙側(cè)后角平行呈淚滴樣

3 討論

胎兒畸形的產(chǎn)前臨床篩查和診斷通常是以超聲為主要手段，但超聲對(duì)某些胎兒腦的發(fā)育畸形的發(fā)現(xiàn)具有一定的局限性，在超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒腦異常后進(jìn)行磁共振檢查，能提供有價(jià)值的額外診斷信息以幫助焦慮及選擇困難的孕婦進(jìn)行決定[3、4]。隨著磁共振快速成像技術(shù)成像質(zhì)量的不斷改善及高場(chǎng)磁共振機(jī)型的普及，MR成像分辨率高及多角度不受子宮壁、羊水量、骨骼、胎位等影響，使磁共振成像成為胎兒超聲檢查的重要影像學(xué)補(bǔ)充檢查手段，使產(chǎn)前胎兒畸形的檢出率提高[5、6]，尤其在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的顯示上較超聲更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)超聲檢查結(jié)果具有進(jìn)一步證實(shí)、補(bǔ)充及更正診斷的作用[5、7-9]，提高對(duì)胎兒腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常診斷的準(zhǔn)確率具有重要臨床意義[8]。

圖5 病例5孕39周，右側(cè)丘腦及頂葉膠質(zhì)瘤，右側(cè)腦室中度擴(kuò)張

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常中側(cè)腦室擴(kuò)張最為常見(jiàn)，為產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)較多的胎兒腦部異常，多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的側(cè)腦室擴(kuò)張，發(fā)生率為0.1%～0.2%，胎兒染色體異常及先天性感染是造成胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的病因之一。側(cè)腦室擴(kuò)張常伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)畸形，引起腦室擴(kuò)張的常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形有神經(jīng)管缺陷、全前腦、Dandy-Walker異常、胼胝體缺失、腦裂畸形、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等。本組病例中有1例超聲顯示左側(cè)腦室占位，伴有左側(cè)腦室中度擴(kuò)張，但進(jìn)一步診斷較困難，通過(guò)MR檢查后明確顯示為左側(cè)頂葉及丘腦區(qū)腫瘤，引產(chǎn)后病理學(xué)診斷為膠質(zhì)瘤。本組病例中2例前腦無(wú)裂畸形、9例胼胝體發(fā)育不良或缺如均伴有側(cè)腦室擴(kuò)張，最后均行引產(chǎn)終止妊娠。

在本組病例側(cè)腦室擴(kuò)張41例中，單側(cè)腦室擴(kuò)張24例，雙側(cè)腦室擴(kuò)張17例，其中包括MR符合超聲診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷3種情況，本組病例以符合診斷情況較多，其中單純的側(cè)腦室擴(kuò)張而完全符合占22例(22/41)，側(cè)腦室擴(kuò)張補(bǔ)充其他異常改變的占16例(16/41)，可以看出超聲對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張的診斷總體上準(zhǔn)確性較高，但是由于超聲的回聲分辨率較低，有的胎腦結(jié)構(gòu)顯示辨認(rèn)不清晰，存在部分漏診及誤診的情況，本組病例中3例側(cè)腦室擴(kuò)張，超聲誤診為腦內(nèi)的囊腫2例，腦積水1例。有研究[10、11]認(rèn)為：胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，大于12mm的胎兒預(yù)后不良，中度和重度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)海榘l(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，而雙側(cè)腦室不對(duì)稱性擴(kuò)張的胎兒較對(duì)稱性擴(kuò)張的胎兒，生后神經(jīng)系統(tǒng)容易出現(xiàn)發(fā)育不良。故筆者認(rèn)為，在胎兒孕中期22～26周超聲排畸篩查發(fā)現(xiàn)有側(cè)腦室擴(kuò)張時(shí)，進(jìn)行MR進(jìn)一步檢查應(yīng)作為產(chǎn)前臨床的一個(gè)必須流程，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，有條件時(shí)可以將MR作為排畸篩查的完善檢查手段。

胎兒胼胝體發(fā)育在孕17周時(shí)基本成形，但形態(tài)非常薄細(xì)，至新生兒期變化也不明顯，因而胼胝體發(fā)育情況及異常超聲成像顯示困難，而MR的高分辨率成像使胼胝體成像具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。本組病例MR補(bǔ)充及更正診斷胼胝體發(fā)育不良共6例，胼胝體缺如2例，均為超聲成像漏診的病例。胼胝體發(fā)育不良及缺如，均不同程度的伴有側(cè)腦室擴(kuò)張改變，故在胎兒孕中期22～26周超聲排畸篩查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)張時(shí)，進(jìn)一步行MR檢查可以明確胼胝體發(fā)育情況，盡早避免漏診，及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前臨床處置，這對(duì)孕婦獲益的最大化具有非常重要的意義。

小腦蚓部發(fā)育異常作為產(chǎn)前胎兒多見(jiàn)的發(fā)育畸形，對(duì)胎兒預(yù)后影響大，由于后顱窩結(jié)構(gòu)超聲顯示缺乏清晰度，易出現(xiàn)混淆和漏診，而MR成像對(duì)此部位結(jié)構(gòu)顯示分辨率較高，可以彌補(bǔ)超聲診斷的不足。小腦蚓部發(fā)育同小腦半球發(fā)育隨周齡發(fā)生變化，20周基本發(fā)育成形，上下蚓部比例也基本固定，后隨周齡增大各徑線發(fā)育漸增，后顱窩池亦逐漸變淺[12]。本組病例中超聲顯示小腦后顱窩池稍寬、小腦蚓部不清3例，但MR僅顯示僅僅后顱窩池稍寬，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)小腦蚓部的異常。另外側(cè)腦室擴(kuò)張的病例中，補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)了超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的小腦蚓部發(fā)育不全4例；超聲顯示后顱窩池增寬的4例中，漏診小腦蚓部發(fā)育不良，MR清晰予以補(bǔ)充診斷，對(duì)產(chǎn)科臨床及時(shí)進(jìn)行決策，是否進(jìn)行羊水或臍帶血染色體檢查提供了依據(jù)。

胎兒頭部超聲發(fā)現(xiàn)異常或不能確定異常時(shí)，進(jìn)行MR成像明確診斷，對(duì)是否及時(shí)進(jìn)行羊水、臍帶血染色體檢查，或外周血胎兒DNA分子檢測(cè)，或作為超聲復(fù)查的依據(jù)，對(duì)于產(chǎn)科臨床判斷及孕婦的自主選擇都具有重要臨床和社會(huì)意義[3]。同時(shí)MR成像作為妊娠中期頭部排畸及晚期頭部發(fā)育監(jiān)督檢查的一種重要的影像學(xué)檢查手段[13]，值得產(chǎn)前臨床廣泛應(yīng)用。