胎兒MRI檢查的ISUOG臨床指南解讀

劉倩 沈文 韓鵬慧 吳菁*

(1．廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511400；2.廣東省婦幼保健院生殖中心，廣東 廣州 511400；3. 廣東省婦幼保健院 放射科，廣東 廣州 511400)

胎兒磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是協(xié)同于超聲的重要影像診斷方法，既可確認超聲發(fā)現(xiàn)，也可通過額外發(fā)現(xiàn)對專業(yè)超聲檢查進行補充，其在胎兒腦發(fā)育評估中的應(yīng)用更為廣泛[1]。如果指征明確、檢查合適且結(jié)果解讀正確，MRI不僅有助于診斷，而且還是治療方案制定、分娩計劃和咨詢的重要依據(jù)之一。

2014年國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)發(fā)起的一項有60個國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心參與的調(diào)查結(jié)果顯示，世界范圍內(nèi)至少27個國家有一個或多個圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心進行胎兒MRI檢查，然而各中心之間圖像質(zhì)量、應(yīng)用序列和操作者經(jīng)驗存在明顯差異。我國尚無胎兒MRI檢查的專家共識，為進一步規(guī)范胎兒異常的診療，現(xiàn)對2017年ISUOG發(fā)布的胎兒MRI檢查操作指南[2]進行解讀，該指南以2014年ISUOG發(fā)起的臨床實踐調(diào)查的參與者達成的共識為基礎(chǔ)修訂。

1 胎兒MRI檢查的安全性

胎兒MRI檢查的安全性涉及對孕婦的影響及對胎兒的影響。進行胎兒MRI檢查不增加母體風(fēng)險，其風(fēng)險等同于非孕狀態(tài)。在不使用造影劑的情況下，目前的數(shù)據(jù)尚未證明MRI成像暴露對胎兒發(fā)育有不良影響[3]。在1.5T劑量下，MRI檢查未被報道出現(xiàn)任何副作用[4]，然而在更高磁場強度如3.0T時是否對人體有潛在副作用還沒有相關(guān)研究，雖然近來資料顯示其在豬模型上是安全的[5]，仍不能直接外推到人。最新回顧性研究表明，孕期接受3.0TMRI檢查并不增加胎兒/新生兒聽力損傷及生長發(fā)育遲緩等不良影響[6]。

1.1 胎兒MRI檢查的適應(yīng)證 目前，基本共識認為，當(dāng)專業(yè)超聲檢查對胎兒異常的診斷信息不充分時需進行胎兒MRI檢查，這種情況下，MRI可提供重要信息以證實或補充超聲結(jié)果并改變和調(diào)整治療方案。

ISUOG調(diào)查顯示可選擇進行MRI的必要性，并采用7分的賦分方式，范圍從0(沒有指征)至7(絕對指征)開始逐漸強化，反應(yīng)胎兒MRI檢查的必要性(如圖1所示)。不同分值代表了不同專業(yè)間的分歧以及不同中心的病種差異。該現(xiàn)象可能也反映出進行胎兒超聲和MRI不同水平的臨床經(jīng)驗。

圖1 ISUOG關(guān)于建議進行胎兒MRI檢查的調(diào)查分值結(jié)果

美國放射學(xué)協(xié)會與兒科放射學(xué)會制定了關(guān)于胎兒MRI檢查的安全合理操作實踐指南，指南建議進行胎兒MRI檢查的適應(yīng)證包括：胎兒頭顱異常，脊柱異常，頭骨、臉部和頸部異常，心臟異常[7]，胸部腹部，腹膜后和盆腔異常，單絨毛膜雙胎并發(fā)癥[8]以及胎兒手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后評估[9]等。有學(xué)者將MRI三維模式應(yīng)用與胎兒先天畸形的診斷[10, 11]。

1.2 MRI檢查的禁忌證 胎兒MRI檢查的絕對禁忌證與普通MRI檢查禁忌證一樣，如帶有金屬起搏器等。胎兒MRI檢查的相對禁忌證包括：孕婦有幽閉恐懼癥為，MRI檢查不具有優(yōu)勢的病例，如羊水過多、鈣化病灶、胎兒性別異常等[12]。

1.3 胎兒MRI檢查的孕周 18周前MRI檢查不能提供比超聲更多的信息。一些病例中可在22周前獲得額外的信息，22周后胎兒MRI即可獲得越來越多有助于診斷的信息?？稍谠型砥谠u估的特殊疾病病例包括但不限于如皮質(zhì)發(fā)育和頸部腫塊引起氣道損傷的疾病。在孕26～32周胎兒大部分器官清晰可見，病理狀態(tài)相關(guān)的異常發(fā)生已充分形成，但每個孕婦及胎兒存在不同，需根據(jù)具體情況進行個體化選擇。

1.4 胎兒MRI檢查的人員條件 進行胎兒MRI檢查的臨床工作者應(yīng)根據(jù)胎兒診斷解讀MRI結(jié)果，因為這與其他患者人群的診斷不同。許多中心對檢查的解釋要求多專業(yè)協(xié)作，包括產(chǎn)前診斷、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)、兒科神經(jīng)學(xué)和放射神經(jīng)學(xué)、遺傳學(xué)和其他相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?表1)，以便綜合分析臨床、家族遺傳和超聲、MRI影像發(fā)現(xiàn)而對患者進行合理診治。需要遺傳學(xué)和兒科亞專科專家得出的結(jié)論以便給患者提供更好的診療方案。

表1 多學(xué)科團隊組成及其在胎兒MRI檢查中的作用

1.5 開展胎兒MRI檢查前的人員培訓(xùn) 雖然目前還沒有公認的胎兒MRI專業(yè)存在，但想要開展MRI檢查的專業(yè)人員也需進行專業(yè)訓(xùn)練，這種訓(xùn)練應(yīng)在合格的培訓(xùn)中心進行，使得他們在足夠病歷訓(xùn)練后再開展胎兒MRI檢查。

能夠?qū)W(xué)生、醫(yī)生、放射影像學(xué)專業(yè)人士或熟練的技師進行MRI檢查教學(xué)的研究機構(gòu)可成為教育中心，指南建議，如果想成為教育中心需要滿足以下特定要求：①此領(lǐng)域有多學(xué)科專家參與，包括但不限于胎兒醫(yī)學(xué)專家、放射學(xué)專家和產(chǎn)科學(xué)專家；②機構(gòu)要求至少已檢查500例胎兒MRI，且每周至少2例檢查；③在本領(lǐng)域發(fā)表過科學(xué)論著或參考材料(圖2)。

指南推薦根據(jù)標準化指標(表2)進行胎兒MRI檢查以改善伴有胎兒異常或獲得性疾病孕婦的處理(良好訓(xùn)練分)。

圖2IUSOG關(guān)于進行胎兒MRI培訓(xùn)的教育中心應(yīng)有的論著發(fā)表情況調(diào)查

2 胎兒MRI檢查的掃查要求

2.1 磁場強度 目前1.5T是最常應(yīng)用的磁場強度，即使在18周時也可獲得可以接受的像素。3T較1.5T可能獲得更為清晰的成像及更好的信號/干擾率，且維持在可耐受或較低能量堆積。盡管如此，仍不推薦使用高強度磁場對體內(nèi)胎兒成像。

表2 胎兒MRI檢查的步驟及標準化指標

2.3 序列選擇 T2加權(quán)對比是胎兒MRI的主要序列，其他序列包括：T1加權(quán)序列、單次高分辨率梯度回波平面序列和磁共振膽管胰管造影序列等。

2.3.1 T2加權(quán)對比成像是胎兒MRI的主要手段，通常使用T2加權(quán)快速(渦輪增壓)自旋回波或穩(wěn)態(tài)自由進動序列?？焖?渦輪增壓)自旋回波序列伴長回波時可用于胎兒腦成像(圖3)。較短的回波時間胎兒對比度更好(圖4)。穩(wěn)態(tài)自由進動序列提供在運動中的胎兒的T2信息和鑒別血管與實性組織。

2.3.2 T1加權(quán)對比成像在1.5T強度下獲得梯度回波序列。平均間隔時長15s，需要檢查時孕婦憋住呼吸，因為呼吸時可能獲得的圖像存在運動偽影。T1加權(quán)對比可鑒別亞急性出血的血紅蛋白、鈣化灶、腺體和胎糞(圖5a、b)。

2.3.3 單次激發(fā)高分辨梯度回波平面序列用于觀察骨性結(jié)構(gòu)、鈣化灶及血液降解產(chǎn)物如提示存在新鮮出血的脫氧血紅蛋白或代表陳舊性出血的含血鐵黃素(圖5c～e)。

2.3.4 可選擇序列包括：灌注加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、灌注張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)、動態(tài)恒穩(wěn)態(tài)無旋進序列(SSFP序列)和高分辨磁共振胰膽管造影序列，這些可提供三維樣圖像(圖5f、g)。

所有病例的視野(field of view，F(xiàn)OV)均應(yīng)包含感興趣區(qū)，3～5mm掃描厚度及10%～15%交叉間隔適用于絕大部分病例。檢查應(yīng)至少提供胎兒腦和身體3個正交平面的T2成像和T1及二維梯度回波序列的一到兩個平面，最好是冠狀和矢狀面。

指南建議“最低”操作時間少于30min，考慮到胎兒活動和序列重復(fù)，只有當(dāng)檢查遵循規(guī)定時才可被認為是“有效”。

2.4 胎兒腦檢查的標準平面 ①頭部矢狀面，包括正中矢狀面平面顯示胼胝體、導(dǎo)水管和垂體；②冠狀位平行于腦干及對稱顯示的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)；③軸位垂直于矢狀位，平行于胼胝體走向(如果沒有胼胝體則為顱底)，然后根據(jù)冠狀位側(cè)面對稱調(diào)整。

2.5 胎兒體部檢查的標準平面 這更難于獲得，因為胎兒通常位于一個無法嚴格設(shè)置正交切面的體位。①將正中切面置于胸椎和臍帶附著點的平面以獲得矢狀面；②冠狀面需根據(jù)椎體走向調(diào)整(平行于胸椎且和腹部水平的前腹壁)；③軸面應(yīng)垂直于感興趣區(qū)的脊柱長軸。例如為顯示肺容量，軸位應(yīng)垂直于胸椎。

雖然進行胎兒MRI檢查的病例，通常均已行超聲檢查測量，但在一些特殊病例，MRI測定某一結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)也可獲益。當(dāng)測量容水臟器時，需強調(diào)MRI測量結(jié)果要高于同等情況下超聲測量結(jié)果的10%左右。在測量肺容積時，MRI測量結(jié)果與胎齡大小相關(guān)，因而可預(yù)測肺部疾病[14]。

3 MRI圖像保存

整個檢查可以根據(jù)當(dāng)?shù)胤绞竭M行保存，最好以電子版形式保存，也可刻錄檢查結(jié)果CD提供給患者，以便于其他同行進行病情評估。

4 報告

檢查的兩種類型需在報告中清晰標注區(qū)別：①胎兒MRI目標檢查僅用于觀察胎兒異常的特定部位，其目的在于識別特定器官或發(fā)現(xiàn)特殊問題而不用于評估整個胎兒的結(jié)構(gòu)發(fā)育情況。②詳細檢查包括對整個胎兒解剖的標準化評估，按照ISUOG指南(或當(dāng)?shù)仄渌改?描述孕中期超聲檢查方案那樣進行(圖3)。這些檢查應(yīng)包括那些更適用于超聲而不是MRI的檢查的結(jié)構(gòu)，如心臟結(jié)構(gòu)、妊娠附屬物(臍帶、胎盤、羊水)和子宮頸等，均需根據(jù)臨床需要進行描述。報告中要注明那些不需MRI檢查常規(guī)完成的結(jié)構(gòu)。

標準化報告可按照表3列舉結(jié)構(gòu)的意見進行。

表3 胎兒MRI檢查的報告結(jié)構(gòu)和細節(jié)

MRI通常并非胎兒結(jié)構(gòu)畸形排查的一線影像學(xué)檢查手段，但可作為孕中期超聲篩查后的補充檢查，檢查和報告的重點在于超聲較難評估的結(jié)構(gòu)?？筛鶕?jù)需要進行詳細的解剖評估。

圖3 正常胎兒大腦的冠狀、軸向和矢狀面(從左到右)T2加權(quán)快速(渦輪)自旋回波序列(具有長回波時間)a.21周；b. 28+ 1周；c. 31+ 1周

圖4正常39+4周胎兒的軸向T2加權(quán)快速自旋回波序列，顯示較短的回波時間(time of echo，TE)如何給出胎兒身體的更多細節(jié)

a.TE = 80 毫秒；b.TE = 140毫秒

圖6 正常21+5周胎兒的矢狀T2加權(quán)圖像，顯示具有完整腭的輪廓

圖5a和b顯示T1加權(quán)序列正常胎兒甲狀腺和胎糞填充的臍環(huán)高信號27+1周(a)和38+3周(b)；c、d、e顯示單次高分辨率梯度回波平面序列22+6周胎兒顱內(nèi)出血的冠狀位(c)、軸位(d)和矢狀位(e)，低信號為血液分解產(chǎn)物； f、g顯示和磁共振膽管胰管造影序列(40mm厚)，24+4周胎兒心臟畸形(未顯示)(f)和20+1周胎兒曲張(g)，可檢測手腳的比例和位置

圖7 正常胎兒胸部和腹部成像

a.34+2周胎兒的軸位T2加權(quán)像，顯示正常形狀的胸部和肺部；b.35+3周胎兒冠狀位，顯示右側(cè)肝臟、腎臟和部分腎上腺；c.在32+2周的胎兒T2加權(quán)像冠狀位，顯示充滿液體的腸管；d.35+6周胎兒穩(wěn)態(tài)自由進動序列矢狀位，顯示充盈的膀胱，d中心臟的高信號，與T2加權(quán)圖像c相反

圖8正常的31周女性胎兒中外生殖器T2加權(quán)矢狀面(a)和軸向(b)；穩(wěn)態(tài)自由進動序列顯示由肝臟腫瘤所致35+1周男胎睪丸鞘膜積液矢狀面(c)和軸向(d)

圖9 正常妊娠33周經(jīng)腹檢測孕婦宮頸矢狀面T2加權(quán)像