探討增生性糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后再出血分析

修巍威 路航

【摘 要】目的：分析增生性糖尿病視網膜病變（Proliferativediabeticretinopathy，PDR）玻璃體切除術后再出血的危險因素。方法：選取我院2013年1月～2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者，進行回顧性分析，排除術中視盤表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當、視網膜激光光凝不足等手術操作不當?shù)葘е略俪鲅颊?。將術后出血患者納入出血組，將術后未出血患者納入未出血組，對比兩組患者年齡、病程、血糖水平等一般臨床資料，回歸分析總結影響PDR術后再出血的危險因素。結果：311例患者中，共有84例發(fā)生術后再出血，發(fā)生率為27.01%。多因素回歸分析示，糖尿病病程、隨機血糖、HbA1c、收縮壓、視網膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術后再出血的獨立危險因素，玻璃體腔填充硅油為保護因素（P<0.05）。結論：除手術因素外，PDR患者玻璃體切除術后再出血與其病程、血糖、血壓具有密切關聯(lián)，玻璃體腔填充物的選擇對術后再出血的發(fā)生亦具有一定影響，注重血壓、血糖控制，合理選擇填充物為降低術后再出血發(fā)生風險的關鍵。

【關鍵詞】增生性糖尿病視網膜病變;玻璃體切除;再出血;危險因素

【中圖分類號】R776【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）20--02

增生性糖尿病視網膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常見且嚴重的微血管并發(fā)癥，可導致患者視功能嚴重受損，嚴重者可因PDR失明[1]。玻璃體切除是當前臨床治療PDR的首選方案，其可通過清除出血、松解粘連、恢復位置、改善玻璃體視網膜環(huán)境，達到穩(wěn)定并改善患者視力的目的[2]。玻璃體切除術后再出血是嚴重并發(fā)癥之一，也是影響患者視力恢復的主要原因[3]。為此，本研究選取311例患者進行PDR玻璃體切除術后再出血的相關因素分析，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月—2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者，進行回顧性分析。311例患者中，男172例，女139例，年齡31～79歲，平均年齡（59.84±7.62）歲，均為2型糖尿病[4]患者，糖尿病病程1～22年，平均病程（13.39±2.25）年。均為單眼病變，術后隨訪時間≥6個月且隨訪資料完整，排除術中視盤表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當、視網膜激光光凝不足等手術操作不當導致術后再出血者。

1.2研究方法

1.2.1 治療方案患者均接受玻璃體切除、視網膜增生膜剝離、廣泛視網膜激光光凝術治療，若可見晶狀體明顯渾濁則加用晶狀體超聲乳化吸出，必要時實施人工晶狀體植入[5]。本研究311例患者中，143例接受硅油充填，120例接受膨脹氣體充填，48例接受灌注液充填。

1.2.2 分組方法 按照患者術后再出血發(fā)生情況，將術后出血患者納入出血組，將術后未出血患者納入未出血組。術后再出血判斷標準[6]：術后玻璃體腔透明，隨訪期間眼部檢查可見玻璃體積血，積血量可致視力下降，且間接檢眼鏡無法辨別視網膜血管。

1.2.3 統(tǒng)計方法比較兩組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥、眼壓、視網膜灌注壓、血壓、治療方案等入組時基線臨床資料，計數(shù)資料以（n/%）表示，計量資料以（）表示，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響PDR玻璃體切除術后再出血的危險因素。其中，視網膜灌注壓=[（收縮壓-舒張壓）×1/3+舒張壓]×2/3-眼壓[7]。

2 結果

2.1 術后再出血發(fā)生率

311例患者中，共有84例發(fā)生術后再出血，發(fā)生率為27.01%。

2.2 基線臨床資料比較

單因素分析示，出血組與未出血組術前糖尿病病程、隨機血糖、HbA1c、收縮壓、眼壓、視網膜灌注壓、高血壓、玻璃體腔填充物比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析示，糖尿病病程、隨機血糖、HbA1c、收縮壓、視網膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術后再出血的獨立危險因素，玻璃體腔填充硅油為保護因素（P<0.05）。

3 討論

本研究再出血發(fā)生率為27.01%，且患者再出血發(fā)生時間自術后5 d至術后數(shù)月不等，多數(shù)患者再出血集中于術后1～3個月，考慮與此時周邊玻璃體周圍殘存的纖維血管組織或視網膜出血部位出血凝塊緩慢溶解有關，手術3個月有仍有逾20%患者發(fā)生再出血。

在本次研究中，病程是糖尿病視網膜病變的獨立危險因素，糖尿病病程決定了患者暴露于其他危險因素的時間，故病程越長，各類復雜因素共同導致的再出血風險越高。隨機血糖、HbA1c主要反映患者血糖控制水平，血糖大范圍波動還可引發(fā)糖基化蛋白升高，細胞釋放氧減少、微血管基膜增厚，加劇組織缺氧狀態(tài)，并導致紅細胞變形、聚集、彈性下降，上調玻璃體腔再出血風險。高血壓引發(fā)的血管內皮損傷，進一步增強了血小板粘附性，更易導致血栓形成、組織缺氧、靜脈擴張等一系列病理生理改變，繼而造成新生血管脆性上升，滲漏、破裂風險增加。（視網膜高灌注，導致視網膜毛細血管內皮細胞損傷、毛細血管脆性增加、破裂出血風險上升。因此，高視網膜灌注壓反映的眼血流高動力血循環(huán)亦為導致術后再出血的危險因素。硅油具有屏障分隔、內部頂壓、空間限制、穩(wěn)定血液等特性，能夠有效填塞玻璃體腔，將出血、纖維滲出局限于間隙內，對防止出血、阻止出血進展具有積極意義。此外，Walia等[18]發(fā)現(xiàn)，硅油對于維持眼壓、降低視網膜灌注壓亦具有明顯作用，故亦可有效預防因氣體吸收導致的血管破裂。

因此，針對合并糖尿病、血糖水平異常、高血壓或收縮壓>140 mmHg的患者，應于圍術期嚴格控制其血糖、血壓水平，待其血糖、血壓水平調整至合理范圍內后方可實施玻璃體切除術，以避免視網膜灌注壓過度升高引發(fā)的除后出血，同時，若患者符合硅油填充指征，術中應首選硅油作為玻璃體腔填充物，保持血液穩(wěn)定性、維持眼壓，阻止出血發(fā)生。

參考文獻

董琪，李全民.糖尿病周圍神經病變發(fā)病機制的研究進展[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（2）：20-22.

王葉楠，盧海，劉大川. 2型糖尿病患者增生性糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后玻璃體再積血原因分析[J]. 中華實驗眼科雜志，2014，32（11）： 1021-1024.

李九可，金曉紅，方偉，等. 重度增殖性糖尿病視網膜病變患者玻璃體切除硅油填充術后出血及其轉歸分析[J]. 浙江大學學報：醫(yī)學版，2015，44（2）： 167-173.