商業(yè)健康保險(xiǎn)中的健康管理應(yīng)用策略

毛彧烽

【摘 要】健康管理是商業(yè)健康保險(xiǎn)中的重要內(nèi)容，但在目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)中，仍存在許多的問題，限制了其的健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司和政府需要不斷的改革和創(chuàng)新，認(rèn)真貫徹和落實(shí)有效的健康管理措施，確保商業(yè)健康保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn);健康管理;應(yīng)用策略

【中圖分類號(hào)】R416【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20--02

商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國健康保險(xiǎn)的重要組成部分，具有較好的發(fā)展前景，但是目前存在虧損的問題。健康管理是對(duì)威脅個(gè)人和群眾健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面控制的一種方法，能夠降低疾病的發(fā)生、減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而預(yù)防疾病的產(chǎn)生。健康管理在商業(yè)健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用成為突破其發(fā)展限制的重要策略之一。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理

1.商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是指商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人由于健康因素和醫(yī)療行為產(chǎn)生費(fèi)用而支付相應(yīng)保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)[1]。1982年中國人民保險(xiǎn)公司與上海市政府合作推出的職工健康保險(xiǎn)代表著我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的誕生，之后我國商業(yè)健康保險(xiǎn)呈快速的發(fā)展趨勢。但是從我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀分析，仍存在許多不足之處，具體表現(xiàn)在：①產(chǎn)品多為大同小異，未能凸顯企業(yè)的競爭優(yōu)勢;②健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金設(shè)置缺乏科學(xué)性，隱藏著較大的風(fēng)險(xiǎn);③國外商業(yè)健康保險(xiǎn)多為短期險(xiǎn)種，長期險(xiǎn)種多為不保證保險(xiǎn)費(fèi)的產(chǎn)品，而目前我國長期險(xiǎn)種中都標(biāo)出了保證能夠續(xù)保和明確了保險(xiǎn)費(fèi);④保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品經(jīng)營過程中很難控制健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此難以控制來自醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出?？傮w來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于風(fēng)險(xiǎn)大、成本高和可控性低的問題出現(xiàn)了較大的發(fā)展困境[2]。

2.健康管理。健康管理是指對(duì)影響個(gè)人和群體健康安全的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面控制的方法，可以細(xì)分為健康體檢與評(píng)估、制定管理計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃和效果評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。在健康狀況評(píng)估中多采取單因素加權(quán)和多因素模型法，前一種方法較為簡單，可操作性好，無需進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析;后一種方法主要是采取數(shù)學(xué)方法計(jì)算個(gè)體與疾病危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性。健康管理的應(yīng)用有助于降低發(fā)病率，尤其是中青年人群，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出[3]。人們可以更好的了解自身的健康狀況，通過糾正不良的生活習(xí)慣，預(yù)防危險(xiǎn)因素的形成，而不是在出現(xiàn)疾病之后才關(guān)注自身的健康問題，從而減少疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生頻率，改善人們的健康水平，提高自身的生活質(zhì)量。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以通過健康管理水平了解被保險(xiǎn)人的健康狀況，逆選擇投保人。通過科學(xué)的健康評(píng)估和健康管理，減少疾病的出現(xiàn)，通過事前的少量投入獲得超值的健康回報(bào)和維持被保險(xiǎn)人的健康水平，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。此外，保險(xiǎn)公司除了傳統(tǒng)的在疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償外，還可以提供健康咨詢、保健與治療等方面的服務(wù)，從而提高自身的市場競爭力，吸引更多的客戶。但是目前我國健康管理中仍存在一些問題：①健康管理機(jī)構(gòu)在相關(guān)事故的責(zé)任不明確;②人們對(duì)于健康管理的依從性較低，執(zhí)行力差;③缺乏健康數(shù)據(jù)管理平臺(tái)。這些問題的存在也影響了健康管理的開展。

二、健康管理在商業(yè)健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用策略

1.構(gòu)建完善的健康管理服務(wù)體系。保險(xiǎn)公司在對(duì)目標(biāo)對(duì)象進(jìn)行細(xì)分和選擇之后，分析不同群體客戶的需求，同時(shí)結(jié)合健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)，將健康管理加入商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容之中，提供更加專業(yè)化的服務(wù)，在確?？蛻艚】档耐瑫r(shí)，獲得客戶的信賴與支持，提高客戶的滿意度。

2.逐漸推行管理性醫(yī)療服務(wù)。國外的健康管理多為管理性醫(yī)療服務(wù)，是一種將醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)營管理融為一體的運(yùn)營模式，該模式的主要特點(diǎn)表現(xiàn)在保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)的管理。我國保險(xiǎn)公司由于無法直接參與這一模式的推廣，因此需要逐步的落實(shí)。首先，可以對(duì)高保額客戶提供健康咨詢服務(wù)，從而獲得用戶的支持，能夠提高自身的競爭力，同時(shí)帶來新的客戶，從過去被迫參與醫(yī)療服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)參與客戶的健康管理。其次，可以通過契約的方式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建合作關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的分割，從而減少醫(yī)療行為發(fā)生后保險(xiǎn)公司的支出費(fèi)用。最后，隨著健康管理經(jīng)驗(yàn)的積累以及醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新，可以選擇建立私人醫(yī)院或是通過投資的方式控股醫(yī)院，從而讓保險(xiǎn)公司既能夠減小醫(yī)療費(fèi)用支出，又能夠?yàn)榭蛻籼峁I(yè)的健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

3.培養(yǎng)專業(yè)的人才。健康保險(xiǎn)是以人的健康作為保險(xiǎn)目標(biāo)，該保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要存在于疾病的發(fā)生和醫(yī)療行為造成的費(fèi)用支出，其理賠方法與其他保險(xiǎn)有著較大的不同，這就對(duì)保險(xiǎn)人員的專業(yè)水平提出了更高的要求，不但需要熟知金融保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，還需要了解醫(yī)療衛(wèi)生健康知識(shí)，謹(jǐn)防騙保詐保的現(xiàn)象發(fā)生。保險(xiǎn)公司可以與高校和醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作，吸引更多專業(yè)的人才，同時(shí)定期組織員工進(jìn)行培訓(xùn)，或是組織員工參與國外培訓(xùn)。同時(shí)，需要為人才創(chuàng)造更好的發(fā)展環(huán)境，建立完善的人才激勵(lì)制度。同時(shí)，保險(xiǎn)企業(yè)可以與發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行合作，聘請(qǐng)專家進(jìn)行授課，從而提高保險(xiǎn)人員的專業(yè)能力。

4.優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府需要加快全民醫(yī)保建設(shè)以及公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)保的作用。這有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成競爭機(jī)制，增加保險(xiǎn)公司選擇醫(yī)療結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)，從而形成完善的健康管理醫(yī)療體系。此外，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場監(jiān)管力度，從而避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

5.給予優(yōu)惠政策。與其他險(xiǎn)種相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展相對(duì)較為滯后，其發(fā)展離與外界環(huán)境有密切的相關(guān)性。政府需要給予一定的優(yōu)惠政策，減少稅收等措施，并通過法律法規(guī)明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障制度中的作用與功能，從法律層面上不斷完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度與標(biāo)準(zhǔn)，從而增加保險(xiǎn)公司在談判中的優(yōu)勢，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

結(jié)束語

商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過為客戶提供健康管理來減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時(shí)能夠提高客戶的滿意度，從而提高其市場競爭力。

參考文獻(xiàn)

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