循證與精準(zhǔn)模式下以單一腫瘤為中心的腫瘤科住培模式探索

周芳 王建軍 程傳耀 劉紅林

摘要：腫瘤專科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)有限。探索恰當(dāng)有效的臨床教學(xué)途徑，以單一腫瘤為中心，應(yīng)用以臨床為題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，培養(yǎng)住培醫(yī)師注重循證治療、精準(zhǔn)治療相結(jié)合的個(gè)體化治療理念。

關(guān)鍵詞：腫瘤學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);循證治療;精準(zhǔn)治療

中圖分類號(hào)：G642.0? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1674-9324（2019）43-0163-02

癌癥治療是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的發(fā)展，臨床工作中對(duì)于腫瘤?？漆t(yī)師的需求明顯增大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是國(guó)際上公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的必由之路[1，2]，在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)已經(jīng)取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)工作已經(jīng)3年多。我們作為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院的腫瘤專科，多年來(lái)一直進(jìn)行腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)和帶教工作，開(kāi)展腫瘤?？谱∨?年多，取得一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在談?wù)勎覀儗?duì)此的認(rèn)識(shí)。

一、腫瘤治療學(xué)現(xiàn)狀：

腫瘤學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，一方面，關(guān)于腫瘤治療新的理論、新的治療方法層出不窮，原有的治療方法和觀念也在不斷地更新和改進(jìn);另一方面，腫瘤的個(gè)體化治療如今方興未艾，如火如荼。循證治療和精準(zhǔn)治療已經(jīng)成為臨床腫瘤學(xué)的兩大主要特點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代以來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)以及正確應(yīng)用結(jié)果指導(dǎo)臨床決策的理論和方法，它彌補(bǔ)了長(zhǎng)期以來(lái)統(tǒng)治臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足，盲目經(jīng)驗(yàn)治療，在很大程度上影響并改變了我們的醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為，對(duì)于腫瘤學(xué)來(lái)說(shuō)尤為重要。而精準(zhǔn)醫(yī)療概念首先于2015年被提出，是指基于遺傳學(xué)、標(biāo)志物、表型或社會(huì)心理學(xué)特征對(duì)具有相似臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行區(qū)分，給予不同患者滿足個(gè)體需要的針對(duì)性治療。狹義的精準(zhǔn)治療概念則是指根據(jù)單個(gè)患者特定的腫瘤學(xué)特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行靶向治療或者定向生物免疫治療。惡性腫瘤精準(zhǔn)治療的療效在臨床工作中已經(jīng)得到實(shí)踐驗(yàn)證：EGFR-TKI對(duì)于存在敏感性基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者可以提高無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間接近1年之久。正是基于精準(zhǔn)治療的療效，我們國(guó)家對(duì)于EGFR-TKI治療特定非小細(xì)胞肺癌開(kāi)啟了綠色通道。由于精準(zhǔn)治療高度的選擇性，相對(duì)低的不良反應(yīng)和較好的耐受性，使其成為患者印象中能夠一矢中的治療腫瘤的好方法，患者要求實(shí)施精準(zhǔn)治療的渴求在不斷提升。因此，培養(yǎng)腫瘤?？漆t(yī)師的循證治療和精準(zhǔn)治療的思維模式和能力是十分重要的，也是勢(shì)在必行的。

二、腫瘤科住培醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

腫瘤學(xué)是平行于內(nèi)、外科的二級(jí)學(xué)科，同時(shí)以內(nèi)、外科以及放療、介入、影像、病理、藥理等專業(yè)為基礎(chǔ)。普通醫(yī)學(xué)高校中很少有設(shè)置腫瘤學(xué)的專業(yè)，或者僅僅作為選修課講授，腫瘤學(xué)的相關(guān)內(nèi)容散落在各個(gè)具體專業(yè)內(nèi)。實(shí)習(xí)過(guò)程中甚至很多人沒(méi)有實(shí)習(xí)過(guò)專門的腫瘤科。住培醫(yī)師參加培訓(xùn)之前，沒(méi)有系統(tǒng)的理論知識(shí)儲(chǔ)備。腫瘤學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)：腫瘤病理學(xué)、腫瘤藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞周期理論、化放療理論、毒性反應(yīng)處理、療效評(píng)價(jià)體系、生物免疫治療基礎(chǔ)及靶向治療等概念距離平素學(xué)習(xí)內(nèi)容又有相當(dāng)?shù)木嚯x，很多學(xué)生并不了解。短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)并掌握難度很大。這種情況始終困擾者腫瘤學(xué)的教學(xué)實(shí)踐，我們?cè)谶@方面的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)表在相關(guān)刊物上[3]。但是住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)生有著很大的差別，他們將直接面對(duì)病人開(kāi)展工作，而且是邊學(xué)邊用，所以需求更加迫切。另一方面住培醫(yī)師本身的醫(yī)學(xué)背景水平參差不齊?；鶎俞t(yī)院住培基地接收的醫(yī)師中有很多僅僅是專科畢業(yè)，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)儲(chǔ)備本身就不完備，對(duì)于大量新知識(shí)的接受及掌握也有畏懼思想，不敢也不愿深究。部分住培醫(yī)師甚至還有晚期癌癥的患者治療沒(méi)價(jià)值這樣陳舊落后的觀念。而作為一個(gè)符合現(xiàn)代社會(huì)需求的腫瘤?？漆t(yī)生，不僅要有理論知識(shí)的儲(chǔ)備，還必須有科學(xué)的?？扑季S模式。

三、我們的方法

大多數(shù)綜合性醫(yī)院中沒(méi)有嚴(yán)格的腫瘤亞專業(yè)分類管理，科室內(nèi)腫瘤類型繁多，但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，單個(gè)腫瘤甚至某一腫瘤亞型都有各自的深入發(fā)展，實(shí)際治療模式和思路都有很大變化，作為面對(duì)患者的醫(yī)師，必須全面及時(shí)地掌握相關(guān)內(nèi)容。所以我們強(qiáng)調(diào)以單一器官腫瘤類型為中心進(jìn)行培訓(xùn)，授之以漁。然后再?gòu)狞c(diǎn)到面推廣學(xué)習(xí)。從內(nèi)容上來(lái)說(shuō)，就是以單一腫瘤類型為學(xué)習(xí)目標(biāo);采用CPBL（clinical problem based learning）[4]的方法：以實(shí)際臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)訓(xùn)練，達(dá)到基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)、臨床分析和治療調(diào)整互相融會(huì)貫通的目的。

首要的問(wèn)題是要訓(xùn)練住培醫(yī)師全面掌握患者病情的能力。進(jìn)行正確的病史采集，發(fā)現(xiàn)患者存在的不同問(wèn)題。我們采取的方法是由具有中級(jí)職稱的醫(yī)師帶領(lǐng)住培醫(yī)師進(jìn)行專病查房。住培醫(yī)師兩兩分組進(jìn)行病史采集，然后組內(nèi)進(jìn)行討論，互相檢查，帶教老師點(diǎn)評(píng)分析，指導(dǎo)學(xué)生抓住重點(diǎn)問(wèn)題及中心問(wèn)題，達(dá)到住培醫(yī)師采集的病史資料具有同質(zhì)化的效應(yīng)，同時(shí)引導(dǎo)住培醫(yī)師將患者的病因、診斷、治療、預(yù)后等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一系列問(wèn)題。比如，從癥狀到診斷抽提出關(guān)于診斷的相關(guān)問(wèn)題：（1）可能的病因與目前的認(rèn)識(shí)、預(yù)防措施和效果;（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法、途徑;（3）可能的腫瘤部位及轉(zhuǎn)移部位等。

然后是根據(jù)問(wèn)題查找答案。首先引導(dǎo)學(xué)生把既往學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化的總結(jié)和匯總，把以前散落在各個(gè)專業(yè)中的知識(shí)融會(huì)貫通，以便提高認(rèn)識(shí)。比如我們從一個(gè)肺門占位合并阻塞性肺炎患者的資料中提出：該患者不同疾病階段可能的癥狀、體征、病理生理學(xué)過(guò)程、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可能的結(jié)果、血?dú)夥治龅目赡芮闆r及解釋、不同階段的處理方法、可能的急癥情況等。這個(gè)過(guò)程十分關(guān)鍵，需要他們自己去各個(gè)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)中查找并匯總，思考并形成自己的觀點(diǎn)，然后老師帶領(lǐng)大家進(jìn)行科室內(nèi)討論，確立正確的思考路線，這樣就把各種基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行融會(huì)貫通。其次還需培養(yǎng)住培醫(yī)師多途徑信息檢索的能力，學(xué)會(huì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)獲得知識(shí)。腫瘤學(xué)是發(fā)展最快的臨床學(xué)科，利用網(wǎng)絡(luò)資源查找相關(guān)腫瘤疾病的診治情況，查閱腫瘤學(xué)的新技術(shù)和新進(jìn)展，時(shí)刻把握腫瘤診治的脈搏。我們指導(dǎo)學(xué)生了解專科的雜志和書籍，以及特定的網(wǎng)站，有針對(duì)性的查閱各種腫瘤治療指南及臨床研究結(jié)果，找到自己需要的文獻(xiàn)資料。

第三步是培養(yǎng)住培醫(yī)師評(píng)價(jià)檢索結(jié)果的能力。在帶教老師的協(xié)助下，對(duì)所查閱文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)會(huì)其中的治療思路，合理應(yīng)用結(jié)論，從而解決同類問(wèn)題。仍以非小細(xì)胞肺癌為例，對(duì)于文獻(xiàn)中有EGFR敏感突變的患者，可以選擇靶向藥物治療，但是不同的突變類型，如何來(lái)選擇藥物就是一個(gè)很值得關(guān)注的問(wèn)題。不能簡(jiǎn)單地告訴學(xué)生合并基因突變就可以靶向治療。對(duì)于同種疾病的不同方面要讓學(xué)生學(xué)會(huì)采取不同的處理方法，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師針對(duì)具體病例在全科內(nèi)進(jìn)行討論，并進(jìn)一步推廣到同類疾病其他患者的治療，從中找到同類疾病不同患者之間的差異，在實(shí)踐中體會(huì)到精準(zhǔn)治療和循證治療的有機(jī)結(jié)合。

安排住培醫(yī)師參加我們的多學(xué)科綜合治療（MDT）的討論，使其能夠了解MDT模式下對(duì)于單個(gè)患者的認(rèn)識(shí)。宏觀上一個(gè)患者可以在診斷及治療的過(guò)程中進(jìn)行多次MDT，從而合理利用綜合性醫(yī)院的多種治療手段和資源。微觀方面，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師觀察治療療效變化和不良反應(yīng)處理，對(duì)于靶向治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥、進(jìn)展后處理方式、組織及液體不同檢材活檢等問(wèn)題，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，進(jìn)行檢索討論評(píng)價(jià)，形成在規(guī)范中研究變化、在變化中遵循規(guī)范的治療理念。

應(yīng)用這樣的方法，我們每1—2周集中培訓(xùn)一個(gè)病種;通過(guò)6個(gè)月的專科訓(xùn)練，住培醫(yī)師能夠完成常見(jiàn)的惡性腫瘤的學(xué)習(xí);通過(guò)這種方式，住培醫(yī)師建立起完整、全面、科學(xué)的臨床思維方法，逐漸形成應(yīng)用循證分析和精準(zhǔn)治療結(jié)合的臨床決策的思維模式，能夠大大提高住培醫(yī)師解決問(wèn)題的能力，加深對(duì)腫瘤規(guī)范化治療及個(gè)體化觀念的理解。醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的學(xué)科，從業(yè)者必須不斷學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]冀濤.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與在職申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，3（23）：7-9.

[2]張淑華，張思嘉，何仲.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系建設(shè)——我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理總結(jié)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（2）：21-22.