在高齡女性促排卵中GnRH拮抗劑方案與高孕激素狀態(tài)促排卵方案的比較

張婕，徐望明，桂娟，徐天星

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

我國(guó)2016年開始全面實(shí)施二孩政策，越來越多高齡女性具有生育要求。然而高齡女性的妊娠率是明顯降低的，這不僅與環(huán)境因素、子宮和盆腔炎癥等相關(guān)，更與高齡患者卵巢儲(chǔ)備功能降低，卵泡發(fā)育不佳，卵母細(xì)胞質(zhì)量差等相關(guān)。隨著IVF-ET技術(shù)的成熟，越來越多的高齡女性嘗試?yán)肐VF-ET技術(shù)來助孕[1]。

控制性促排卵(COH)技術(shù)的應(yīng)用大大的改善了不孕患者的現(xiàn)狀，目前在IVF/ICSI技術(shù)助孕的控制性促排卵方案中應(yīng)用最廣泛的仍然是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案，此方案可獲得較高的臨床妊娠率，是目前促排卵方案的首選[2]。雖然GnRH-a長(zhǎng)方案可以獲得一定的促排卵效果，但是有部分高齡女性患者經(jīng)過GnRH-a常規(guī)促排卵后并未獲得理想的排卵效果，對(duì)這類患者再次行促排卵時(shí)，促排卵方案的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常是采取不同于第1周期的促排卵方式來選擇促排卵方案，高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案和促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案是促排卵的一種新策略[3-4]。本文對(duì)控制性促排卵中使用PPOS方案和GnRH-ant方案的高齡女性患者促排卵效果進(jìn)行了研究，旨在為高齡患者尋找更合理的促排卵方案。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2018年10月我院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI助孕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>35(歲)；基礎(chǔ)FSH<10(U/L)；1≤不孕年限≤10(年)；4≤AFC≤10(個(gè))；符合IVF-ET適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：IVF-ET禁忌癥；患有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病；無子宮及卵巢手術(shù)和放化療史。根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入300例患者，根據(jù)不同的促排卵方案將其分為GnRH-ant方案組70例和PPOS方案組230例。

二、研究方法

1.COH方案：所有進(jìn)入周期的患者均于月經(jīng)周期第2～3天行經(jīng)陰道B超進(jìn)行竇卵泡計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)性激素水平檢測(cè)，綜合評(píng)估卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)制定個(gè)體化的COH方案。(1)GnRH-ant方案：該方案組的所有患者均于月經(jīng)周期第3天開始給予Gn(rFSH，果納芬，MerckSerono，瑞士)起始劑量150～225 U/d，當(dāng)達(dá)到下列3項(xiàng)條件之一時(shí)開始注射拮抗劑(醋酸加尼瑞克，MerckSerono，瑞士)0.125～0.25 mg/d：至少1個(gè)卵泡直徑≥14 mm；E2>2.202 pmol/L；定期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑>20 mm或者3個(gè)以上卵泡直徑>18 mm時(shí)并結(jié)合血E2、LH、孕酮(P)水平，注射用絨毛膜促性素5 000～10 000 U誘發(fā)排卵。24～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵。(2)PPOS方案：該方案組所有患者均于月經(jīng)周期第3天開始肌注HMG(樂寶得，珠海麗珠)150～300 U/d，聯(lián)合口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d。定期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并及時(shí)調(diào)整用藥，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑>20 mm或者2～3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm并結(jié)合血E2、LH、孕酮(P)水平，注射用絨毛膜促性素5 000～10 000 U誘發(fā)排卵。34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵。

2.采卵和體外受精：在陰道B超指引下，采卵針經(jīng)后穹隆達(dá)到卵巢，依次抽取所有直徑大于10 mm的卵泡；同時(shí)采用密度梯度離心法洗滌精液，根據(jù)精液質(zhì)量行IVF/ICSI，受精后72 h觀察胚胎情況。

3.胚胎質(zhì)量：受精后72 h觀察胚胎卵裂情況。據(jù)卵裂情況，碎片比例等將胚胎質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)，即I～I(xiàn)V級(jí)。I 級(jí)胚胎：卵裂球大小均勻，胞漿碎片<10%；II 級(jí)胚胎：胞漿碎片<15%；Ⅲ級(jí)胚胎：胞漿碎片<50%；IV級(jí)胚胎：胞漿碎片>50%。

4.觀察指標(biāo)：收集患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)E2(bE2)、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、基礎(chǔ)LH(bLH)、Gn天數(shù)、Gn總用量、獲卵數(shù)、卵裂數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、HCG日E2(H-E2)、HCG日孕酮(H-P)、優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)胚數(shù)/形成胚胎數(shù)×100%、早發(fā)LH峰值發(fā)生率等臨床及實(shí)驗(yàn)室資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料的比較

GnRH拮抗劑與PPOS兩組患者的年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)E2(bE2)、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、基礎(chǔ)LH(bLH)、BMI差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較 (-±s)

二、兩組患者的促排卵的情況及胚胎質(zhì)量比較

GnRH-ant組的HCG日E2(H-E2)、Gn總量略小于PPOS組，但均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；GnRH-ant組的胚胎數(shù)、2PN數(shù)、Gn天數(shù)、早發(fā)LH峰發(fā)生率及優(yōu)胚率略高于PPOS組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。GnRH拮抗劑的獲卵數(shù)[(5.32±3.71)vs.(4.20±2.75)]、卵裂數(shù)[(3.69±2.95)vs.(2.95±2.33)]、優(yōu)胚數(shù)[(2.32±2.05)vs.(1.80±1.67)]均顯著大于PPOS組(P<0.05)；GnRH-ant組的HCG日孕酮[(2.24±1.93)vs.(3.77±3.42)]極顯著小于PPOS組(P<0.01)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵情況及胚胎質(zhì)量比較 [(-±s)，%(n)]

注：與GnRH-ant組相比較，*P<0.05，**P<0.01

討 論

隨著女性年齡的增加，卵巢衰老引起卵母細(xì)胞數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，以及子宮及盆腔疾病發(fā)生率的增加等均會(huì)導(dǎo)致高齡女性不孕癥的發(fā)生率和自然流產(chǎn)率增加，因此迫切需要借助輔助生殖技術(shù)來實(shí)現(xiàn)高齡女性的生育需求，但年齡是影響輔助生殖技術(shù)生育結(jié)局的一項(xiàng)關(guān)鍵因素[5-6]。合理的促排卵方案才能提高胚胎的質(zhì)量和數(shù)目，對(duì)于高齡女性患者如何選擇合理的促排卵方案尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上應(yīng)用的促排卵方案有：標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案、短方案、超長(zhǎng)方案、超短方案、GnRH-ant方案、微刺激方案等，但GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案仍是最為常用的促排卵方案[7-8]。

GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案可以抑制早發(fā)內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，使卵泡發(fā)育同步化，但是GnRH激動(dòng)劑誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)可能性較大，而且抑制垂體過度容易導(dǎo)致Gn用藥劑量多、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高[9]，因此人們開始考慮使用孕激素替代GnRH激動(dòng)劑來改善體外受精的效果。PPOS方案是2015年由Kuang等[10]提出在控制性促排卵中應(yīng)用外源性的孕激素與外源性促性腺激素聯(lián)合刺激卵巢。PPOS方案多用于卵巢低反應(yīng)患者，其主要是外源性孕激素阻斷體內(nèi)雌激素對(duì)排卵的正反饋?zhàn)饔?，抑制LH峰的發(fā)生，研究證實(shí)PPOS方案是預(yù)防控制性促排卵患者早期LH升高的一種有效方法，PPOS方案促排卵中在卵巢刺激過程中產(chǎn)生的LH水平逐漸下降，在卵巢儲(chǔ)備正常的婦女LH峰的發(fā)生率較低(0.15%)[10]。在PPOS方案中，醋酸甲羥孕酮(MPA)已被成功地用作促性腺激素的佐劑，但是與傳統(tǒng)的卵巢促排卵方案相比，MPA可能會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)的垂體抑制，因此可能需要更高的HMG劑量和更長(zhǎng)的卵巢刺激時(shí)間[11]。用MPA聯(lián)合促性腺激素刺激卵巢比用GnRH-ant可以獲得更多卵母細(xì)胞，兩者的rFSH總劑量和刺激時(shí)間相近，補(bǔ)充外源性的孕激素能有效地阻斷內(nèi)源性LH峰，而不影響獲卵數(shù)和獲得的胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，其主要不足之處是它需要全胚冷凍和延遲移植[12]。這種新的卵巢刺激方案已被證明能有效地防止早發(fā)LH峰的發(fā)生，但孕激素會(huì)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸產(chǎn)生抑制，為了改善這一不足，研究者采用GnRH激動(dòng)劑和低劑量HCG雙觸發(fā)誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟并能減少中、重度OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

GnRH-ant也被用于高齡患者的促排卵，自20世紀(jì)90年代以來，GnRH-ant一直被用于抑制垂體活性和抑制早發(fā)LH峰來對(duì)卵巢實(shí)行控制性促排卵[14]。GnRH-ant能直接有效地抑制早發(fā)LH峰，避免了早卵泡期卵泡募集階段內(nèi)源性FSH和LH對(duì)HPO的抑制，并且卵泡發(fā)育的早期更接近正常的生理狀態(tài)，對(duì)卵巢功能正常和卵巢低反應(yīng)患者的IVF結(jié)局無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，GnRH-ant減少了Gn用量，縮短了Gn使用時(shí)間[15]。GnRH-ant方案在控制性促排卵中一直是作為二線用藥，自GnRH-ant方案在控制性促排卵中應(yīng)用后，大量的研究將拮抗劑方案與激動(dòng)劑方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在卵巢低反應(yīng)和多囊卵巢綜合征中應(yīng)用拮抗劑發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)較低[15-17]。拮抗劑方案中GnRH拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合垂體GnRH受體，抑制垂體Gn的釋放起效快，停藥后垂體功能迅速恢復(fù)，但該方案需要加強(qiáng)黃體支持。有研究表明GnRH-ant方案雖然獲卵率和獲卵數(shù)稍低于其它方案，但卵母細(xì)胞利用率高，提高了胚胎質(zhì)量，改善了臨床結(jié)局，并且OHSS發(fā)生率低，有望成為一線促排卵方案[3]。

許多研究表明高齡和卵巢儲(chǔ)備較低的患者在控制性超促排卵中容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰、卵母細(xì)胞質(zhì)量差和胚胎質(zhì)量差，如何解決以上問題是為高齡和卵巢儲(chǔ)備低的患者提高IVF/ICSI助孕結(jié)局的重要方法[18]。據(jù)報(bào)道，GnRH-ant在卵巢儲(chǔ)備功能正常婦女抑制早發(fā)LH峰的失敗率約為0.34%～8.0%[15，19]，與本研究的2.8%相似。Wang等[20]正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)探討口服孕激素與GnRH-ant方案對(duì)卵巢低反應(yīng)患者接受IVF/ICSI阻斷LH峰和促排卵的療效；此外，Chen等[21]在一項(xiàng)前瞻性RCT研究比較了GnRH-ant和PPOS對(duì)卵巢低反應(yīng)者LH峰和促排卵的影響，認(rèn)為PPOS方案在抑制卵巢低反應(yīng)患者早期LH峰方面可能比GnRH-ant有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究中的GnRH-ant方案對(duì)高齡患者的早發(fā)LH峰發(fā)生率為2.8%，與PPOS方案組的1.3%相比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與劉敏等[22]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，高齡是影響IVF-ET的成功率的一個(gè)重要因素，預(yù)先選擇合理的個(gè)體化促排卵方案以及預(yù)處理可在一定程度上改善促排卵結(jié)局。雖然已經(jīng)建立了許多刺激卵巢的促排卵方案來改善高齡女性患者的促排卵結(jié)局和IVF-ET的成功率，但是哪種方案是最有效的仍存在爭(zhēng)議。在本研究中，高齡患者采用GnRH-ant方案和PPOS方案相比較，GnRH-ant組優(yōu)胚率大于PPOS方案組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在Gn用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，GnRH-ant組可獲得較多優(yōu)質(zhì)胚胎。此外，GnRH-ant組與PPOS組在抑制LH峰上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此研究者認(rèn)為選擇GnRH-ant方案可獲得較多優(yōu)胚，胚胎利用率更高，可以作為高齡女性患者較為理想的促排卵選擇。由于缺乏取消周期數(shù)和孕囊數(shù)等臨床妊娠結(jié)局資料，因此本研究尚未對(duì)兩種方案對(duì)高齡女性患者的妊娠率及活產(chǎn)率做比較。本研究屬于回顧性研究，樣本量較少，缺乏臨床妊娠結(jié)局如妊娠率和活產(chǎn)率的相關(guān)數(shù)據(jù)，在后續(xù)研究中若能繼續(xù)追蹤臨床妊娠結(jié)局并且設(shè)計(jì)大樣本和多中心的RCT研究將會(huì)對(duì)于GnRH-ant在高齡患者的促排中的應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)提供依據(jù)。