通過AMH、抑制素B探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢功能的影響

孫東梅，朱張潁，陶敏芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200030)

卵巢囊腫是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病?？砂l(fā)生于任何年齡的女性，以生育期為多見。當(dāng)卵巢囊腫直徑>5 cm，臨床上常建議及時進行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的更新，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)成為治療育齡婦女卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式，但此方法對患者的卵巢造成的影響較大，從而導(dǎo)致患者卵巢儲備功能下降[1-2]。目前常用于評價卵巢儲備功能的指標(biāo)主要有年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、竇卵泡計數(shù)、卵巢體積及卵巢基質(zhì)血流峰值流速等，但上述指標(biāo)隨著月經(jīng)周期波動較為明顯，且敏感度不高，限制了其臨床應(yīng)用[3]。近年發(fā)現(xiàn)血清抑制素B(INHB)及抗苗勒管激素(AMH)在卵巢儲備功能評估中提供了重要的參考價值[4-5]。為了進一步研究AMH、INHB在腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)前后對卵巢儲備功能的影響，本文選擇2016年6月至2017年6月期間在我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)診治的98例卵巢囊腫患者進行研究。

資料與方法

一、 研究對象

選擇2016年6月至2017年6月期間在我院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)診治的98例卵巢囊腫患者。根據(jù)囊腫病理類型、直徑大小以及發(fā)生部位分別分為內(nèi)異癥組與非異癥組、<5 cm組與≥5 cm組、單側(cè)組與雙側(cè)組。所有患者均簽署知情同意書且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～35歲，既往月經(jīng)規(guī)律，平素月經(jīng)周期25～35天，術(shù)前檢查基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平處于正常范圍的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過35歲，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，卵巢早衰，既往卵巢手術(shù)史，重要臟器疾病史，術(shù)前半年以上未采用性激素治療，臨床疑似卵巢惡性腫瘤的患者。

二、 研究方法

1.手術(shù)方法：月經(jīng)結(jié)束1周后，對卵巢患者進行手術(shù)。采用全身麻醉，取膀胱截石體位，在臍輪下緣切約1 cm切口，插入腹腔鏡，沖入CO2氣體形成人工氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，在下腹部兩側(cè)穿刺兩孔Trocar穿刺置入器械。首先探查盆腹腔情況、腫瘤形態(tài)及質(zhì)地，在卵巢皮質(zhì)較厚且無血管處采用電凝分離囊腫，使用生理鹽水對盆腔進行反復(fù)沖洗，利用雙極電凝進行止血，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

2.血清收集：所有患者術(shù)后至少隨訪3個月，觀察月經(jīng)改變和術(shù)后恢復(fù)情況。所有患者于術(shù)前及術(shù)后3個月月經(jīng)來潮的第1～3天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min后，取上層血清2 ml，置-80℃冰箱待測。實驗前24 h取出待測血清存放于2～8℃冰箱內(nèi)。

3.AMH、INHB及常規(guī)激素水平測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測方法，以芬蘭Labsystems Dragon Wellscan公司生產(chǎn)的MK3酶標(biāo)儀測定血清AMH及INHB水平，試劑盒均由美國貝克曼公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。 雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)以及黃體生成素(LH)水平采用化學(xué)發(fā)光法測定。

4.觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3個月月經(jīng)來潮的第1～3天，超聲檢查計數(shù)所有患者卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)，血清E2、FSH、 LH、AMH及INHB水平。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 患者一般情況及手術(shù)和預(yù)后情況

98例研究對象中，90例患者完成術(shù)后3個月回訪。其中內(nèi)異癥組48例(巧克力囊腫)和非內(nèi)異癥組42例(卵巢畸胎瘤26例，漿液性囊腺瘤10例，粘液性囊腺瘤6例)?；颊咂骄挲g32.01±6.98歲，卵巢囊腫平均大小約5.58±1.86 cm，其中囊腫直徑≥5 cm 72例，直徑<5 cm 18例。單側(cè)囊腫67例，雙側(cè)23例。

所有患者經(jīng)腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時間(53.75±14.83)min。術(shù)中平均出血量(36.01±35.43)ml。術(shù)后肛門排氣時間19～28 h，平均24 h。術(shù)后無手術(shù)切口感染、出血、尿潴留、皮下氣腫及臟器損傷等，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后經(jīng)超聲檢查卵巢大小均在正常范圍內(nèi)，均痊愈出院，術(shù)后1周至2個月月經(jīng)來潮。

二、 患者手術(shù)前后血清激素水平的變化情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，患者術(shù)后AMH、抑制素B水平較術(shù)前顯著降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血清E2水平雖然在術(shù)后3個月有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血清LH術(shù)后水平較術(shù)前升高，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)SH水平與竇卵泡數(shù)量術(shù)前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、 不同類型患者血清AMH手術(shù)前后的變化情況

表2顯示了血清AMH水平手術(shù)前后的變化情況：病理類型分組中，內(nèi)異癥組術(shù)后AMH下降的程度較非內(nèi)異癥組明顯(61.9%vs.43.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在囊腫大小分類中，囊腫直徑≥5 cm的患者術(shù)后血清AMH下降的程度較<5 cm的患者更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在單雙側(cè)分類中，術(shù)后血清AMH有下降，但下降程度無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后血清性激素水平變化(-±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表2 患者手術(shù)前后血清AMH水平的變化情況(-±s)

注：組內(nèi)相比較，*P<0.05

四、 不同類型患者血清INHB手術(shù)前后的變化情況

表3顯示了血清INHB水平手術(shù)前后的變化情況，結(jié)果表明，病理類型分組中內(nèi)異癥組術(shù)后INHB下降的程度較非內(nèi)異癥組明顯(64.4% vs.29.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但在囊腫直徑分類、單雙側(cè)分類中，術(shù)后血清INHB均有下降，但下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 患者手術(shù)前后血清INHB水平的變化情況(-±s)

注：組內(nèi)相比較，*P<0.05

討 論

卵巢囊腫是臨床常見疾病，好發(fā)于生育年齡女性，主要包括單純卵巢囊腫、成熟性畸胎瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、漿液性囊腺瘤及粘液性囊腺瘤等。目前，國內(nèi)外治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方式為腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)[6]，但其是否會影響卵巢儲備功能，致使生育能力下降、卵巢早衰等都是該年齡段女性最為關(guān)心的問題。相關(guān)研究顯示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后可引起卵巢儲備功能的下降，可能的原因：在進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)時，卵巢與囊腫間存在粘連，操作過程中正常卵巢組織易受損；另外，剝離過程中易出血，需進行電凝止血，該止血方法可使卵巢血運受影響，二者均可引起卵巢儲備功能降低[7-8]。

卵巢儲備功能是由卵泡數(shù)量和質(zhì)量決定的。目前常用于評價卵巢儲備功能的指標(biāo)主要有年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、竇卵泡計數(shù)等，但上述指標(biāo)隨著月經(jīng)周期波動較為明顯，且敏感性不高，不能準(zhǔn)確反映卵巢儲備功能的變化[3]。INHB是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員，由卵巢中小竇卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用是反饋性抑制垂體卵泡刺激素的分泌，其在血清中的變化早于FSH水平，因而INHB水平較FSH更能直接預(yù)測卵巢儲備[5]?？姑缋展芗に匾卜Q作苗勒氏管抑制物(AMH)，也屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員，主要由竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，主要作用是抑制原始卵泡的起始募集，參與優(yōu)勢卵泡的選擇等，AMH的合成和分泌不受嚴(yán)格的反饋調(diào)控，而是由其本身的基因表達(dá)所決定的[9]。AMH主要特點是不受月經(jīng)周期的限制，不受口服避孕藥和GnRH激動劑的影響。這表明在月經(jīng)周期的任意階段均可檢測到穩(wěn)定的AMH水平，而其他性激素需要在月經(jīng)第2～3天測定，因此具有一定的局限性。這也預(yù)示AMH是早期準(zhǔn)確反映卵巢儲備功能的理想指標(biāo)[4]。若兩者結(jié)合評估更能可靠反映卵巢儲備功能。

本研究顯示在卵巢囊腫剝除術(shù)后，血清AMH、抑制素B水平較術(shù)前明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示卵巢囊腫在術(shù)后可能受到一定程度的損壞。這與Alborzi等[10]報道研究基本一致，在進行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后，血清AMH水平在術(shù)后第1、3個月顯著降低。而Chang等[11]研究顯示血清AMH在卵巢囊腫剝除術(shù)后1月后逐步上升，3月后恢復(fù)至術(shù)前水平的65%，但繼續(xù)隨訪，血清AMH并未完全恢復(fù)至術(shù)前水平，這也提示卵巢儲備功能可以部分恢復(fù)。然而，我們的研究沒有顯示血清E2、FSH、LH水平在術(shù)前后有差異性變化，可能原因這些激素水平在卵巢儲備功能減弱的早期敏感性不高。

對卵巢囊腫進行分類后，研究統(tǒng)計顯示：內(nèi)異癥組患者術(shù)后血清AMH、INHB下降的程度較非內(nèi)異癥組更為明顯，這也提示內(nèi)異癥組患者術(shù)后卵巢儲備功能損壞更為嚴(yán)重。跟Kovacevic等[12]研究一致?？赡艿脑颍郝殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫與周圍組織粘連嚴(yán)重，造成囊壁同正常的卵巢皮質(zhì)界限不清，在手術(shù)過程中更容易損傷正常卵巢組織，引起卵巢功能減退。另外，囊腫直徑≥5 cm的患者血清AMH下降的程度較<5 cm的患者更為明顯，與Celik等[13]研究基本一致，可能的原因直徑越大的囊腫手術(shù)剝除較困難，更易損傷正常的卵巢組織。但在囊腫單雙側(cè)分組中，并沒有得到類似的結(jié)果，雖術(shù)后血清AMH、INHB水平均有下降，但下降的程度沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Wang等[14]、Younis等[15]的研究并不一致，其研究顯示雙側(cè)卵巢囊腫的患者術(shù)后血清AMH、INHB水平明顯低于單側(cè)患者。需要后續(xù)大樣本量的研究進一步來證實。另外，本研究也存在不足之處，如術(shù)后隨訪時間不長、樣本量較少等問題，后續(xù)將擴大樣本量，更長的隨訪時間如術(shù)后6個月、1年進行研究。

綜上所述，卵巢儲備功能在卵巢囊腫剝除術(shù)后呈下降趨勢。血清AMH 、INHB是預(yù)測卵巢儲備功能的敏感標(biāo)志物，可提高卵巢儲備功能下降的早期診斷率，同時也為恢復(fù)正常卵巢儲備功能的早期干預(yù)提供新的診療依據(jù)。