加速康復(fù)外科治療護(hù)理措施對肝癌圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量的影響

沈春蕾

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科護(hù)理措施對肝癌圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量的影響。 方法 2016年6月～2018年6月間70例肝癌患者在本院行手術(shù)治療，其中35例患者接受加速康復(fù)外科護(hù)理措施（加速康復(fù)組），其余 35例患者接受常規(guī)治療護(hù)理措施（對照組）。比較兩組患者圍手術(shù)期焦慮抑郁程度及生活質(zhì)量水平。 結(jié)果 加速康復(fù)組術(shù)前焦慮評分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁評分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組;加速康復(fù)組術(shù)后3天焦慮評分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁評分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組。加速康復(fù)組術(shù)前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和術(shù)后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活質(zhì)量均明顯高于對照組。 結(jié)論 加速康復(fù)外科護(hù)理措施能顯著降低改善肝癌患者焦慮、抑郁程度，并提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;加速康復(fù)外科;肝切除;生活質(zhì)量;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0134-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing measures of enhanced recovery after surgery on the quality of life during perioperative period of liver cancer patients. Methods From June 2016 to June 2018， 70 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. Among them， 35 patients were given the nursing measure of enhanced recovery after surgery（accelerated rehabilitation group）. The remaining 35 patients were given the routine nursing measure （control group）. Perioperative anxiety and depression degree and postoperative quality of life were compared between the two groups. Results The preoperative anxiety scores （23.4±3.9 vs 26.7±4.1， P=0.0010） and depression scores （13.3±2.2 vs 16.2±2.8， P=0.0000） were significantly lower in the accelerated rehabilitation group than those in the control group; the 3-day anxiety score （22.1±3.6 vs 25.7±3.8， P=0.0001） and depression score （11.7±2.1 vs 15.7±2.8， P=0.0000） in the accelerated rehabilitation group were significantly lower than those in the control group. The preoperative quality of life（423.4±56.9 vs 396.7±54.1， P=0.0482） and the quality of life 3 days after surgery（398.4±53.8 vs 362.1±53.6， P=0.0062） in the accelerated rehabilitation group were significantly higher than those in the control group. Conclusion The nursing measure of enhanced recovery after surgery can significantly reduce and improve the anxiety and depression degree of patients with liver cancer and improve the postoperative quality of life of patients.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery surgery; Hepatectomy; Quality of life; Perioperative period

肝癌是我國目前發(fā)病率第四位的惡性腫瘤，而其致死率位列第三，已成為嚴(yán)重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術(shù)往往給患者造成巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后臟器功能受損、恢復(fù)緩慢、生活質(zhì)量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀(jì)70年代興起的旨在減輕術(shù)后應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護(hù)理等多學(xué)科相互配合。護(hù)理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用[5]。本研究將ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期治療護(hù)理措施運(yùn)用于肝癌手術(shù)患者，觀察其能否改善肝癌患者圍手術(shù)期焦慮及抑郁程度，并改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016年6月～2018年6月間在本院接受手術(shù)治療的70例肝癌患者，其中35例接受加速康復(fù)外科治療護(hù)理措施（加速康復(fù)組），其余35例接受常規(guī)治療護(hù)理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B級;無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-pugh C級;器官功能衰竭無法耐受手術(shù)[6]。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表1）。

1.2 方法

兩組患者均接受開放肝癌根治術(shù)，術(shù)后均接受護(hù)肝補(bǔ)液對癥治療。加速康復(fù)組接受加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的治療及護(hù)理措施（由手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后3個階段組成），對照組接受常規(guī)治療護(hù)理措施（表2）。

1.3 觀察指標(biāo)

評估兩組患者入院時、術(shù)前及術(shù)后3 d的焦慮抑郁情況及生活質(zhì)量。焦慮抑郁情況以Zung焦慮自評量表（包括20個項目，每項癥狀按1～4級評分，分值越高焦慮程度越嚴(yán)重）和現(xiàn)代漢密爾頓抑郁量24項版本（包括24個項目，每項癥狀按1～4級評分，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重）進(jìn)行評估，分值越高，表明焦慮和抑郁情況越嚴(yán)重[7]。采用SF-36中文版簡明健康狀況調(diào)查表評估生活質(zhì)量（調(diào)查表共包含11項36個問題，各個維度的得分為0～100分，得分越高，則生存質(zhì)量越好）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮抑郁情況比較

兩組入院時焦慮和抑郁評分比較，無顯著差異（P>0.05）。護(hù)理后，加速康復(fù)組術(shù)前焦慮評分（23.4±3.9 vs 26.7±4.1，P=0.0010）及抑郁評分（13.3±2.2 vs 16.2±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組;加速康復(fù)組術(shù)后3 d焦慮評分（22.1±3.6 vs 25.7±3.8，P=0.0001）及抑郁評分（11.7±2.1 vs 15.7±2.8，P=0.0000）明顯低于對照組（表3）。

2.2 兩組生活質(zhì)量的比較

兩組入院時生活質(zhì)量比較，無顯著差異（P>0.05）。護(hù)理后，加速康復(fù)組術(shù)前（423.4±56.9 vs 396.7±54.1，P=0.0482）和術(shù)后3 d（398.4±53.8 vs 362.1±53.6，P=0.0062）生活質(zhì)量均明顯高于對照組（表4）。

3 討論

目前手術(shù)切除是除肝移植之外針對肝癌最有效的治療手段。但是肝切除手術(shù)創(chuàng)傷巨大，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[9，10]，影響術(shù)后恢復(fù)，降低肝切除術(shù)后生活質(zhì)量[11，12]。ERAS是以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期綜合干預(yù)措施[4，13，14]，采用了不同以往的措施[15，16]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術(shù)后應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[17]。

ERAS在肝臟外科的應(yīng)用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應(yīng)用在肝臟手術(shù)的報道[18]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應(yīng)用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后的加速康復(fù)專家共識（2015版）[19]，以期促進(jìn)肝切除手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[20]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護(hù)理等多學(xué)科相互配合。護(hù)理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用。ERAS的圍手術(shù)期措施主要包括術(shù)前加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者術(shù)前焦慮及緊張情緒，引導(dǎo)患者配合術(shù)前準(zhǔn)備，配合術(shù)前重要器官功能鍛煉;加強(qiáng)術(shù)中的保溫，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生;避免術(shù)中過度補(bǔ)液或補(bǔ)液不足;術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類藥物，能有效減少術(shù)后腸麻痹;術(shù)后早期拔除導(dǎo)管;督促患者術(shù)后早期下床活動等一系列措施。ERAS理念指導(dǎo)下的護(hù)理措施能有效地減輕其生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛及不適，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。

肝癌切除術(shù)難度高、風(fēng)險大且術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)成敗及術(shù)后恢復(fù)除與手術(shù)技巧有關(guān)外，還與圍手術(shù)期的精心護(hù)理密不可分。本研究中采用了完整的圍手術(shù)期ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護(hù)理措施[21-24]，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)組術(shù)前及術(shù)后3 d焦慮評分和抑郁評分明顯低于對照組，且術(shù)后3 d的加速康復(fù)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。這可能是因為：①術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，減輕術(shù)前焦慮，以便患者更好地面對手術(shù)，完成術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)后應(yīng)激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，減少了對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少了腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術(shù)前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，且可維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[25];③術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可促進(jìn)早期下床，促進(jìn)機(jī)體及肝功能恢復(fù);④控制術(shù)中輸液量，能減輕臟器負(fù)擔(dān)，減少肝淤血;⑤術(shù)后早期進(jìn)食，能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進(jìn)肝臟蛋白合成代謝及肝細(xì)胞再生。Meta分析對肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行分析[26，27]，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術(shù)后患者的恢復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可顯著提高患者免疫力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;⑥術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后早期下床，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體及肝功能恢復(fù)。

綜上所述，ERAS理念指導(dǎo)下的治療護(hù)理措施通過一系列圍手術(shù)期手段能降低患者術(shù)前及術(shù)后焦慮及抑郁程度，使患者有效完成術(shù)前準(zhǔn)備并配合術(shù)后康復(fù)治療，加速了患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，有效提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳萬青. 2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. 中國腫瘤，2016，25（1）：1-8.

[2] 陳孝平. 《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專家共識》解讀[J]. 中華外科雜志，2017，55（1）：7-10.

[3] 駱鵬飛. 加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌患者肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志，2015，30（11）：862-865.

[4] Jones D，Musselman R，Pearsall E，et al. Ready to Go Home？ Patients' Experiences of the Discharge Process in an Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Program for Colorectal Surgery[J]. Journal of gastrointestinal surgery，2017，21（11）：1865-1878.

[5] 周進(jìn)梅，薛平，王宏剛，等. 加速康復(fù)外科臨床護(hù)理路徑在肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2018，3（2）：101-103.

[6] 姜海濤，熊奇如. 加速康復(fù)外科理念對原發(fā)性肝癌患者精準(zhǔn)肝切除術(shù)后康復(fù)的影響[J]. 肝膽外科雜志，2018， 26（4）：286-288.

[7] 張萍，程華. 基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理對原發(fā)性肝癌術(shù)后患者身心健康的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2016，38（11）：1748-1750.

[8] 李艷敏，鄭曉龍，江東彬，等. 應(yīng)用SF-36量表評估中軸型SpA患者非甾體抗炎藥治療后生活質(zhì)量變化[J]. 中國免疫學(xué)雜志，2017，33（7）：1062-1067，1071.

[9] 王謙. 加速康復(fù)外科在原發(fā)性肝癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（8）：638-641.

[10] 黃智清，張誠華，施建設(shè)，等. 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的臨床療效及對免疫功能影響的研究[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：858-860，865.

[11] 王光大，武中林，趙陽，等. 免疫功能與食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系研究[J]. 河北醫(yī)藥，2015，37（24）：3775-3776.

[12] 金志良，徐炎華. 中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合化療對晚期結(jié)腸癌患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（2）：25-28.

[13] Nimmo SM，F(xiàn)oo ITH，Paterson HM. Enhanced recovery after surgery：Pain management[J]. Journal of Surgical Oncology，2017，116（5）：583-591.

[14] Kagedan DJ，Devitt KS，Tremblay St-Germain A，et al. The economics of recovery after pancreatic surgery：Detailed cost minimization analysis of an enhanced recovery program[J]. HPB，2017，19（11）：1026-1033.

[15] Bray MS，Appel AL，Kallies KJ，et al. Implementation of an Enhanced Recovery After Surgery Program for Colorectal Surgery at a Community Teaching Hospital[J]. WMJ：Official publication of the State Medical Society of Wisconsin，2017，116（1）：22-26.

[16] Oliveira RA，Guatura G，Peniche ACG，et al. An Integrative Review of Postoperative Accelerated Recovery Protocols[J]. AORN Journal，2017，106（4）：324-330.

[17] Vendler MMI，Haidari TA，Waage JE，et al. Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer：A retrospective，population-based cohort study[J]. Colorectal Disease，2017，19（11）：393-401.

[18] 凡昀霏. 加速康復(fù)外科在肝切除術(shù)中應(yīng)用的前瞻性隨機(jī)對照研究[J]. 貴州醫(yī)藥，2017，41（12）：1315-1316.

[19] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會. 肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2016，15（1）：1-6.

[20] Page AJ，Ejaz A，Spolverato G，et al. Enhanced recovery after surgery protocols for open hepatectomy-physiology，immunomodulation，and implementation[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2015，19（2）：387-399

[21] Melloul E，Hubner M，Scott M，et al. Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society Recommendations[J]. World Journal of Surgery，2016，40（10）：2425-2440.

[22] Hughes MJ，Chong J，Harrison E，et al. Short-term outcomes after liver resection for malignant and benign disease in the age of ERAS[J]. HPB，2016，18（2）：177-182.

[23] Ratti F，Cipriani F，Reineke R，et al. Impact of ERAS approach and minimally-invasive techniques on outcome of patients undergoing liver surgery for hepatocellular carcinoma[J]. Digestive and liver disease，2016，48（10）：1243-1248.

[24] Kaibori M，Matsui K，Ishizaki M，et al. Effects of implementing an "enhanced recovery after surgery" program on patients undergoing resection of hepatocellular carcinoma[J]. Surgery today，2017，47（1）：42-51.

[25] 鄧潤菊，胡曉月，李霞，等. 加速康復(fù)理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的現(xiàn)狀與應(yīng)用[J]. 護(hù)理實踐與研究，2016， 13（17）：19-21.

[26] 李滿，梅方超，易斌，等. 肝癌病人手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效的Meta分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（1）：41-45.

[27] Ni TG，Yang HT，Zhang H，et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy：A meta-analysis[J]. World journal of gastroenterology，2015，21（30）：9209-9216.

（收稿日期：2019-01-28）