負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染的展望

陳鑫　宋先東 王偉燦　吳蒙　劉紅　巨艷宇

[摘要] 負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)最初于1994年被裘華德教授從德國引進(jìn)中國，在當(dāng)時(shí)該技術(shù)僅應(yīng)用于治療開放性骨折和軟組織的損傷。隨著醫(yī)療水平和人民生活水平的不斷提高，負(fù)壓封閉引流技術(shù)不斷地優(yōu)化改進(jìn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨外科、普外科、婦產(chǎn)科、周圍血管科、燒傷科等多個(gè)臨床科室中，并已取得了良好的效果。但對(duì)于一些深層感染較嚴(yán)重的病例，單一負(fù)壓封閉引流技術(shù)的治療效果不盡如人意，因此我們?cè)趹?yīng)用單一負(fù)壓封閉引流技術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合深部沖洗來治療深層創(chuàng)面感染，以此不僅減輕患者的痛苦、降低臨床物資損耗，而且為患者減少住院費(fèi)用、縮短住院的時(shí)間。本文通過對(duì)負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層創(chuàng)面感染的臨床治療的展望，為臨床提供更經(jīng)濟(jì)、有效的深部軟組織感染的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù);深部沖洗治療;感染;VSD技術(shù)的改良

[中圖分類號(hào)] R659? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）23-0164-05

[Abstract] The vacuum sealing drainage（VSD） technique was first introduced to China from Germany by Professor QIU Huade in 1994. At that time， the technique was only used to treat open fractures and soft tissue injuries. With the continuous improvement of medical level and people's living standards， vacuum sealing drainage technology has been continuously optimized and improved， and has been widely used in many clinical departments such as department of orthopedics， department of general surgery， department of obstetrics and gynecology， department of peripheral vascular department， and department of burn. And it has achieved good results. However， for some cases with deep infections， the treatment effect of single vacuum sealing drainage is not satisfactory. Therefore， we use deep irrigation to treat deep wound infections based on a single vacuum sealing drainage technique. This not only reduces the patient's pain， reduces clinical material loss， but also reduces hospitalization costs and shortens hospitalization time for patients.In this paper， the prospect of clinical treatment of deep wound infection by vacuum sealing drainage combined with deep irrigation is used to provide a more economical and effective treatment for deep soft tissue infection.

[Key words] Vacuum sealing drainage（VSD） technology;Deep irrigation treatment;Infection;Improvement of VSD technology

眾所周知，臨床工作中會(huì)遇到不計(jì)其數(shù)的棘手難題，這其中深層創(chuàng)面感染就是讓所有醫(yī)生頭疼的難題之一，深層創(chuàng)面感染的特點(diǎn)是感染部位深，局部血液循環(huán)欠佳、缺少新形成的血管、多次出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[1]，又是難愈合性創(chuàng)口[2]。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科，是臨床治療當(dāng)中的難點(diǎn)[3]。因此降低創(chuàng)面的感染率、促進(jìn)創(chuàng)口的快速愈合、促進(jìn)患者恢復(fù)創(chuàng)傷前功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，就成為了外科的重要任務(wù)[4]。因此針對(duì)于這種特殊的損傷，德國骨科醫(yī)生 Fleischman于1992年開創(chuàng)了一種新的術(shù)式即負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD），其適合于各種深層創(chuàng)面感染和急性軟組織損傷。然而該技術(shù)不甚成熟，于是，本文通過回顧傳統(tǒng)VSD技術(shù)在抗感染不佳、引流不夠通暢、局限性、費(fèi)用較高等方面的弊端，并針對(duì)以上不足之處加以改良，即VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗，進(jìn)行綜述，為解決深層創(chuàng)面感染難題，提供一種新的方式和選擇。

1 VSD的作用機(jī)制

1994年裘華德教授從德國將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，負(fù)壓封閉引流技術(shù)因其顯著的抗感染作用，既能使血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接更加緊密，又能改善創(chuàng)面微循環(huán)，同時(shí)還能促進(jìn)血管肉芽組織增生等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科。VSD技術(shù)的敷料是利用特殊的材料制作出來，然后將患者創(chuàng)傷的創(chuàng)面部位進(jìn)行封閉式覆蓋的同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，這可以將創(chuàng)面的滲出徹底清除，將有毒有害物質(zhì)盡量排除，使創(chuàng)面感染的幾率大大降低[5]。這也為各種難治性感染的控制提供了一個(gè)新的選擇。根據(jù)艾田[6]、鐘玫[7]等闡述創(chuàng)面在被局部負(fù)壓封閉后可以處于一個(gè)相對(duì)干凈的環(huán)境，負(fù)壓對(duì)細(xì)菌有直接和間接的殺傷作用，負(fù)壓導(dǎo)致細(xì)菌胞膜破裂，破壞了細(xì)菌賴以生存的環(huán)境條件，造成細(xì)菌在負(fù)壓下不易存活;負(fù)壓時(shí)白細(xì)胞可在低氧條件下充分發(fā)揮的氧化分解作用，從而殺滅其吞噬的細(xì)菌[8]。介于此可以減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，進(jìn)而預(yù)防創(chuàng)面感染。持續(xù)的沖洗，能夠使對(duì)于相應(yīng)感染細(xì)菌種類的敏感抗生素的藥液持續(xù)作用于傷處，又能使局部的壞死組織、炎性分泌物及時(shí)被水流沖走，從而能使有效消除感染，持續(xù)的沖洗使創(chuàng)腔保持在一定的濕潤環(huán)境下，從而更好促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。王瑞國等[10]利用持續(xù)沖洗診治軟組織的壞死感染，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組（持續(xù)沖洗）開始VSD技術(shù)治療至創(chuàng)口拆線的時(shí)間明顯短于對(duì)照組（單一VSD技術(shù)）。且均一次閉合創(chuàng)口，拆線后隨訪均無復(fù)發(fā)，證明其療效良好。VSD技術(shù)還能夠減少換藥的次數(shù)，從而為修復(fù)受損的組織奠定良好的基礎(chǔ)，有效預(yù)防感染的發(fā)生，改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，加速傷口愈合[11]。

2單一VSD技術(shù)存在的問題

近年來，對(duì)VSD技術(shù)治療感染及軟組織的研究較多[12-15]，該技術(shù)在臨床上主要被應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷、褥瘡、骨髓炎等疾病的治療過程中，然而應(yīng)用單一的VSD技術(shù)常出現(xiàn)以下問題。

2.1 抗感染不佳

軟組織缺損部位被PVA輔料覆蓋，然后經(jīng)透明貼膜將正常皮膚與輔料密封，創(chuàng)面便會(huì)長期處于密封狀態(tài)。在創(chuàng)面死腔或組織深部內(nèi)厭氧菌容易生長繁殖，使創(chuàng)面的感染進(jìn)一步加重。如周桂秋[16]在利用了VSD負(fù)壓引流聯(lián)合測(cè)管沖洗治療了上肢軟組織缺損或感染16例，下肢軟組織缺損和感染 41例，骨筋膜室綜合征1例，其58 例患者經(jīng)VSD 聯(lián)合治療后，55 例創(chuàng)面肉芽生長，血液供應(yīng)良好，行游離植皮或二期縫合創(chuàng)面修復(fù)。3 例行多次引流后植皮成活效果滿意。且研究結(jié)果顯示，單一VSD患者術(shù)后醫(yī)院感染率高于改良組患者，可見單一VSD技術(shù)在治療創(chuàng)面感染中存在一定弊端。

2.2 引流不夠通暢

在一些深層感染較嚴(yán)重的病例中，感染處膿液產(chǎn)生得多，VSD海綿微孔極易被膿液堵塞[17]，膿液堵塞處成為了病菌的良好培養(yǎng)皿，治療效果不盡如人意。而且在從創(chuàng)口處向外引流血凝塊和創(chuàng)面壞死組織時(shí)，PVA輔料中的引流管，尤其是三通管處容易被堵塞，被堵塞后壞死組織和嚴(yán)性滲液不能得到有效的引流，極易引起細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致創(chuàng)面感染加重[18]，特別是分泌物較黏稠，較多滲液的創(chuàng)面尤為明顯。所以，在既往的臨床工作中，一旦出現(xiàn)海綿微孔堵塞或者感染加重的情況，VSD裝置就必須進(jìn)行更換，甚至拆除。如此一來，就會(huì)明顯增加患者的疼痛。

2.3 應(yīng)用的局限性

對(duì)有一定血供的創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，其產(chǎn)生的效果比較好，可縮小創(chuàng)腔，使小血管負(fù)載降低，有利于改善局部微循環(huán)和消退組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)腔被新生健康肉芽組織迅速生長充填，但是對(duì)完全無血供或者是血供較差的創(chuàng)面應(yīng)用VSD則難以保證效果。此前，部分學(xué)者通過研究應(yīng)用氧氣、高壓氧聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)緩解創(chuàng)面組織缺氧環(huán)境，從而抑制厭氧菌的繁殖，不可否認(rèn)，此類研究在臨床中取得較顯著的效果。但是對(duì)于微循環(huán)差、局部血供不足的創(chuàng)面，其仍然會(huì)限制高壓氧艙的作用。

2.4 治療費(fèi)用較高

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療臨床復(fù)雜感染創(chuàng)面時(shí)，如骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷是一種急慢性損傷，極為難治，而且還會(huì)伴骨質(zhì)外露，易形成感染的創(chuàng)面，有的創(chuàng)口甚至合并深部軟組織感染，這極其加大了治療的難度，常規(guī)的換藥技術(shù)是臨床中通常采用的傳統(tǒng)治療方法，但是并沒有取得令人滿意的治療效果[19-21]。陳艷等[22]嘗試采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者住院的時(shí)間不僅會(huì)大大延長，而且有的患者甚至要用到多個(gè)VSD，大大耗費(fèi)醫(yī)療資源，全部治療費(fèi)用相當(dāng)昂貴，在基層無法推廣使用。

3 VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療在臨床的作用

3.1 操作與方法

VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療主要的操作，首先進(jìn)行傷口周圍異物及失活組織的徹底清創(chuàng)，但要將血運(yùn)良好的組織保留。在完善了傷口的清創(chuàng)處理后，需要對(duì)創(chuàng)面部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)的消毒，并根據(jù)創(chuàng)口大小選擇合適尺寸的VSD敷料，確保VSD敷料能夠完全覆蓋創(chuàng)口皮膚，并用透性粘貼薄膜將引流管、沖洗管及敷料固定粘于皮膚表面，將引流管與負(fù)壓裝置連接后檢查該裝置的密封性、并觀察有無漏氣、是否通暢，并調(diào)整好負(fù)壓裝置的壓力值。為患者進(jìn)行創(chuàng)口的沖洗和引流，必要條件下在沖洗液中加入抗生素，期間密切關(guān)注患者創(chuàng)口肉芽組織生成情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整沖洗、引流的次數(shù)和間隔時(shí)間。

3.2 加強(qiáng)抗感染作用

有些患者由于各種原因?qū)е碌膭?chuàng)面面積相對(duì)較大，創(chuàng)傷感染發(fā)生幾率就會(huì)增加。這對(duì)康復(fù)進(jìn)程的過程中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。對(duì)于感染的創(chuàng)面，能夠得到徹底清創(chuàng)是患者能夠得到有效治療的重點(diǎn)，細(xì)菌在壞死組織和死腔中能夠更好的生長繁殖，因此只有徹底地清創(chuàng)才能有效控制感染[23]，李勁松等[24]研究表明患者在手術(shù)清創(chuàng)后一期閉合創(chuàng)口，可以顯著縮短患者治療療程。而VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層創(chuàng)面感染技術(shù)可以起到很大一部分清創(chuàng)作用。封閉的負(fù)壓引流可以充分吸收創(chuàng)面滲出的液體，減輕組織水腫，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)健康肉芽組織生長。我們通過臨床路徑，將VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染技術(shù)與單純VSD技術(shù)做出比較，尋找一種可以減少創(chuàng)面深部的細(xì)菌量、預(yù)防創(chuàng)面重復(fù)感染的方式，即在創(chuàng)口處增加創(chuàng)面部位的血流量，減輕肉芽組織的水腫，從而縮小創(chuàng)口面積、消除死腔、刺激創(chuàng)面肉芽組織的迅速生長，最終使創(chuàng)面處于一個(gè)相對(duì)無菌、潔凈的環(huán)境，做到全創(chuàng)面的徹底引流。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合深部沖洗可以加快傷口內(nèi)的活性組織與微小壞死組織更快的脫離。傷口內(nèi)的微小壞死組織與活性組織的脫離被VSD聯(lián)合深部沖洗進(jìn)一步加速，細(xì)菌的生長繁殖因此得到抑制。VSD敷料與負(fù)壓封閉引流技術(shù)VSD聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染傷口的全方位接觸處，軟組織內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)的血液在無負(fù)壓狀態(tài)下比在負(fù)壓吸引的牽引作用下流動(dòng)的速度慢，這不利于肉芽組織的生長，適宜的負(fù)壓能使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，可使已經(jīng)閉鎖的毛細(xì)血管重新開放，增加氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞的有絲分裂，改善創(chuàng)面物理牽引力[25-26]，促進(jìn)血管再生，VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療能夠?qū)乃酪夯冉M織有效吸除，這樣細(xì)菌的生長繁殖則會(huì)大大減少，也會(huì)進(jìn)一步控制毒素的吸收以及感染的擴(kuò)散促進(jìn)肉芽組織生長，從而加速創(chuàng)面愈合[27]，這便進(jìn)一方面使抗感染作用加強(qiáng)。

而聯(lián)合深部沖洗另一方面的抗感染作用，是因?yàn)槠涑浞值馗纳屏藗谏畈寇浗M織的血液循環(huán)，尤其應(yīng)用在骨科創(chuàng)傷的四肢骨折術(shù)后的深部軟組織感染[28-29]，這樣能夠幫助抗生素更充分并且更輕易的到達(dá)傷口內(nèi)深部軟組織當(dāng)中，這樣會(huì)極大地減少細(xì)菌在創(chuàng)傷面的數(shù)量;細(xì)菌的生長繁殖離不開培養(yǎng)基，如果缺少了培養(yǎng)基，細(xì)菌的生長繁殖則不能順利進(jìn)行。張?zhí)萚30]在負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面中利用VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗來治療由于交通傷、壓砸傷和醫(yī)源性壞死感染等所造成的脛骨和踝足部位的下肢露骨感染創(chuàng)面。其中通過對(duì)比創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)所需的治療次數(shù)和所需時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組絕大多數(shù)患者經(jīng)1次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療7～10 d后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)，而對(duì)照組多數(shù)患者為經(jīng)過3～4次VSD技術(shù)治療后才致創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)。且實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過平均18.2個(gè)月的隨訪僅有1例淺表軟組織感染復(fù)發(fā)，無深部感染復(fù)發(fā)。兩組對(duì)比后發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)聯(lián)和深部沖洗在治療下肢露骨感染創(chuàng)面中效果優(yōu)于單一應(yīng)用負(fù)壓封閉（VSD）技術(shù)。能夠充分發(fā)揮 VSD 技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為控制創(chuàng)面感染、對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉及促進(jìn)全創(chuàng)面愈合奠定基礎(chǔ)。

3.3 充分引流

應(yīng)用傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)，雖然對(duì)感染創(chuàng)面的引流和肉芽組織的形成有益，但若想將深部軟組織產(chǎn)生的分泌物徹底引流卻非常困難，而且極易將引流管堵塞，這也就使得深部組織的感染無法得到有效的清理，因此我們?cè)趥鹘y(tǒng)單一應(yīng)用VSD技術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染技術(shù)沖洗使傷口內(nèi)炎性物質(zhì)更容易引流出來，降低引流管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。液體的流動(dòng)在影響局部組織的細(xì)菌繁殖的同時(shí)，還能為深層組織提供抗炎藥物，進(jìn)一步減少了炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，從而形成一個(gè)能盡早控制傷口感染的良性循環(huán)，減少內(nèi)毒素等有害物質(zhì)的吸收，減輕全身反應(yīng)，促進(jìn)感染傷口組織修復(fù)，為盡早修復(fù)創(chuàng)面，重建組織新生提供了良好條件。

3.4 降低局限性

VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染技術(shù)能夠改善創(chuàng)面軟組織血液供應(yīng)，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。VSD能將創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度明顯增強(qiáng)。因此對(duì)于完全無血供或者是血供較差的創(chuàng)面應(yīng)用VSD聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織創(chuàng)面感染技術(shù)則有利于改善局部微循環(huán)和消退組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)腔被新生健康肉芽組織迅速生長充填。

3.5 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

基于VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染技術(shù)對(duì)于單一VSD技術(shù)存在抗感染不佳、引流不夠通暢、局限性、費(fèi)用較高等問題的改良，VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療深層軟組織感染技術(shù)抗感染效果明顯，使患者換藥次數(shù)大大減少，減少臨床物資損耗，縮短住院時(shí)長，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4實(shí)際應(yīng)用價(jià)值

在國外，VSD技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，被許多醫(yī)院應(yīng)用于多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療[31]，由此可見，負(fù)壓封閉引流技術(shù)已成為外科引流技術(shù)的新潮流，廣大醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)普遍接受VSD技術(shù)，VSD技術(shù)也經(jīng)眾多學(xué)者進(jìn)行了許多的研究，但在臨床應(yīng)用及療效觀察中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流作為一項(xiàng)新技術(shù)的同時(shí)，也存在一些問題，如創(chuàng)面深部軟組織的感染，而深層軟組織創(chuàng)面感染被VSD技術(shù)聯(lián)合深部沖洗治療，能夠持續(xù)的進(jìn)行傷口處的深部沖洗，可以很好的將膿液稀釋，加速壞死組織的脫落。效果好的負(fù)壓封閉引流的時(shí)間大約維持在7～10 d，期間不用經(jīng)常更換敷料，因而能夠極大減少醫(yī)護(hù)人員換藥的次數(shù)[32]，抗生素用量大大減少，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而使感染加重的可能性減少，患者換藥時(shí)的痛苦減少，所以心理負(fù)擔(dān)減少，住院天數(shù)縮短，節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也減輕了，有助于提高患者生活質(zhì)量，為外傷創(chuàng)面的后期修復(fù)提供良好的保證，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣[33]。

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（收稿日期：2019-04-07）