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    杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策對分級診療的助推作用:基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)前景理論

    2019-11-09 13:41:33胡佳敏
    經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2019年27期
    關(guān)鍵詞:行為經(jīng)濟(jì)學(xué)分級診療杭州市

    胡佳敏

    摘 要:分級診療政策作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一,對于建立良好的醫(yī)療服務(wù)體系,切實(shí)解決人民群眾看病難、看病貴的問題有重大作用。醫(yī)保報(bào)銷政策是分級診療中的重要一環(huán),通過醫(yī)保差別化支付改革,對不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例進(jìn)行差別化設(shè)置,科學(xué)設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例,降低起付標(biāo)準(zhǔn),對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的患者適度降低報(bào)銷比例,充分發(fā)揮醫(yī)保政策對分級診療體系建設(shè)的支持保障作用。基于目前杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策,從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角,運(yùn)用前景理論分析醫(yī)保差別化支付對分級診療體系建設(shè)作用機(jī)制,并在此基礎(chǔ)上提出合理建議。

    關(guān)鍵詞:杭州市;分級診療;醫(yī)保報(bào)銷政策;前景理論;行為經(jīng)濟(jì)學(xué)

    中圖分類號:F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A? ? ? 文章編號:1673-291X(2019)27-0046-05

    引言

    《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號)中,從官方層面框定了分級診療制度的概念。分級診療制度是“立足我國經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際,遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則,以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn),以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口”,進(jìn)而“完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序”的深化醫(yī)療體制改革舉措。

    簡單來說,分級診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的治療,逐步將二、三級醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理工作分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),以促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,合理利用醫(yī)療資源,形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。浙江省自2016年初全面推進(jìn)分級診療制度建設(shè),2017年出臺《杭州市推進(jìn)分級診療工作實(shí)施方案》,杭州市不斷探索優(yōu)化適合杭州的分級診療制度,積極構(gòu)建合理的分級診療服務(wù)體系。落實(shí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,積極發(fā)揮不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分工協(xié)作中的作用,省市醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù),區(qū)縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù),以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù),而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供常見病、多發(fā)病及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病診療等基本醫(yī)療服務(wù)。全面推行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生與居民簽約,鼓勵(lì)常見病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診,同時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診流程,做到轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入醫(yī)院的無縫對接,并且提供提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù),方便患者;強(qiáng)化分級診療支撐體系,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng),推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,并且加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療資源共享。

    分級診療制度能否合理運(yùn)行關(guān)乎民生,而醫(yī)保報(bào)銷制度起到重要的保障作用,對參保人員來說,影響最直接的就是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例的變化,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的報(bào)銷比例能夠引導(dǎo)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。《杭州市推進(jìn)分級診療工作實(shí)施方案》明確提出,醫(yī)保支付制度作為分級診療保障機(jī)制中的重要一環(huán),需要不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,發(fā)揮醫(yī)保制度對分級診療體系建設(shè)的調(diào)控及引導(dǎo)作用。本文利用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中的前景理論著重分析杭州市醫(yī)保政策報(bào)銷比例的變化對參保人員醫(yī)療消費(fèi)決策的影響,從而得出合理的意見及建議,進(jìn)一步助推分級診療制度的施行。

    一、杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策淺析

    根據(jù)2018施行的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實(shí)施細(xì)則》,目前施行的醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,大病保險(xiǎn)為延伸,醫(yī)療困難救助為托底,其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充,具體包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度。為了加快分級診療醫(yī)療體系建設(shè),杭州市醫(yī)保政策也做出了相應(yīng)的調(diào)整。

    (一)職工醫(yī)保

    職工醫(yī)保的適用人員是城鎮(zhèn)所有用人單位的職工,細(xì)則中規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表1中的報(bào)銷比例結(jié)算。

    細(xì)則中規(guī)定,由個(gè)人承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為在職人員1 000元,退休人員300元。其中,門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表2中的報(bào)銷比例結(jié)算。

    (二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

    城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為少兒醫(yī)保,大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。細(xì)則中規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表3和表4中的報(bào)銷比例結(jié)算。

    細(xì)則中規(guī)定,由個(gè)人承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為300元。其中,門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上且符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按表5中的報(bào)銷比例結(jié)算。

    (三)其他調(diào)整

    調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類。參保人員的醫(yī)療消費(fèi)決策變化影響著分級診療醫(yī)療體系的建立,而調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類凸顯省市三級醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同的服務(wù)定位,有助于引導(dǎo)參保人員改變醫(yī)療消費(fèi)決策。因此,自2018年起,將省市三級醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一更改為“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”進(jìn)行管理,以利于參保人員辨識,也有利于進(jìn)一步完善醫(yī)保差別化支付政策,吸引參保人員與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約,促進(jìn)社區(qū)首診。

    調(diào)整參保人員門診待遇。為鼓勵(lì)參保人員與社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約以及社區(qū)首診,增加“選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員,其在簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,報(bào)銷比例在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上再提高3個(gè)百分點(diǎn)。在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診,或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的,門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元的規(guī)定”。此項(xiàng)規(guī)定,提高了選擇基層首診的參保人員的報(bào)銷比例,在一定程度上可以引導(dǎo)參保人員選擇首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療,有助于減少無論大小病都先選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象,充分利用醫(yī)療資源。

    (四)存在的問題

    相關(guān)文獻(xiàn)顯示,雖然杭州市的醫(yī)保報(bào)銷制度在不斷調(diào)整,但是從現(xiàn)行的報(bào)銷制度中依舊可以發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)問題。首先,三級醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人動(dòng)力不足。目前的醫(yī)保政策差別化支付程度并沒有很高,對于看病多的病人起到一定的約束作用,但是對于少看病的病人來說,約束能力不夠,作為衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),大醫(yī)院只能依舊接收常見病或者病情較輕的患者。另外,大量下轉(zhuǎn)病人會影響醫(yī)院收入,并且患者對醫(yī)院服務(wù)的評價(jià)也會降低,如若無法解決這些問題,那么三級醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人較少的情況不會得到明顯改善。其次,缺乏對雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的醫(yī)保支付規(guī)范。目前杭州市醫(yī)保政策中,對于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制尚未有統(tǒng)一明確的診療規(guī)范和醫(yī)保支付策略。再次,現(xiàn)有的醫(yī)保報(bào)銷政策對不同患者的就醫(yī)行為的激勵(lì)和約束性作用不同,高收入患者對醫(yī)保報(bào)銷差別化支付不敏感,不同的報(bào)銷比例對高收入人群來說引導(dǎo)作用小,目前的報(bào)銷政策不能對各類參保人員形成同樣有效的激勵(lì)。最后,基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足,醫(yī)療資源質(zhì)量不高,加之患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任由來已久,改變患者對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的固有印象困難較大。

    二、基于前景理論的報(bào)銷政策效用分析

    (一)前景理論概述

    自20世紀(jì)以來,國外學(xué)者提出了多種行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,其中卡尼曼(Kahneman)和特沃斯基(Tversky)于1979 年提出的前景理論(Prospect Theory)最具影響力。前景理論認(rèn)為個(gè)體的行為決策包括兩個(gè)階段,即編輯和評價(jià)前景理論把個(gè)體決策分成編輯和評估兩個(gè)階段。編輯階段是對眾多的選擇進(jìn)行初步分析,形成簡潔明了的前景,以便進(jìn)行后面的評估。編輯階段完成后,個(gè)體評估這些初步分析過的前景,選出價(jià)值最高的一個(gè)。參照點(diǎn)可以是現(xiàn)狀,也可以是期望或愿望,還具有可變性,而相對于參照點(diǎn)的編碼則既可以是損失也可以是收益。

    參照依賴(Reference Dependence)和損失規(guī)避(Loss Aversion)是前景理論的重要內(nèi)容。個(gè)體在做出決策時(shí),其主要的判斷依據(jù)是決策所帶來的結(jié)果是收益還是損失,而個(gè)體對收益和損失的判斷是由特定的參照點(diǎn)決定的,這一行為則被稱為參照依賴。損失規(guī)避是指在同等價(jià)值條件下,個(gè)體遭受損失的心理權(quán)重遠(yuǎn)大于個(gè)體得到收益的心理權(quán)重,這兩者帶來的效用是不同的,在遇到可能會帶來損失的情境下,個(gè)體的選擇會規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。本文依據(jù)前景理論的思想,運(yùn)用參照點(diǎn)變化分析醫(yī)保報(bào)銷制度中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的變化對參保人員醫(yī)療消費(fèi)決策的影響,研究醫(yī)保制度對分級診療的助推作用。

    (二)理論模型

    前景理論用權(quán)重函數(shù)(Weighting Function)和價(jià)值函數(shù)(Value Function)來描述人的主觀總體價(jià)值(Overall Value)。權(quán)重函數(shù)π(p)描述的是前景中的各單個(gè)事件的概率變化所帶來的總體效用的變化,價(jià)值函數(shù)v(x)則是直接描述前景與人的心理滿足狀況的相互關(guān)系,即期望預(yù)期E(p)=v(x)π(p)。

    價(jià)值函數(shù)的模型如圖1所示。價(jià)值函數(shù)反映的是相對于參考點(diǎn)發(fā)生的變化量,而該參考點(diǎn)的選取則取決于個(gè)體的主觀印象。該函數(shù)中原點(diǎn)即參照點(diǎn),區(qū)分收益和損失,價(jià)值函數(shù)v(x)為S型的函數(shù),在參照點(diǎn)以上為收益區(qū),此時(shí)帶來的是收益,價(jià)值函數(shù)為凸函數(shù);在參照點(diǎn)以下為損失區(qū),此時(shí)帶來的是損失,價(jià)值函數(shù)為凹函數(shù)。圖形顯示了價(jià)值對兩種方向上的變化的敏感度逐步減低,但是損失時(shí)的凹型比盈利時(shí)的凸型更陡峭,說明產(chǎn)生損失時(shí)的效用減少與得到收益時(shí)的效用增加是不對等的,前者大于后者。

    決策權(quán)重函數(shù)的模型(如圖2所示)。決策權(quán)重函數(shù)反映的是某一前景發(fā)生的心理概率函數(shù)。決策權(quán)重函數(shù)π(p)以某一前景發(fā)生的客觀概率p為自變量,是發(fā)生概率p的增函數(shù),且在0、1處間斷。一般情況下,除低概率事件外,權(quán)重函數(shù)數(shù)值通常比相應(yīng)的概率低,即π(p)p,表現(xiàn)出的主要特性是個(gè)體會高估小概率,低估中大概率。

    (三)根據(jù)參照點(diǎn)理論分析醫(yī)保報(bào)銷政策

    根據(jù)前景理論,個(gè)體判斷某一事件的感受時(shí),需要借助參照點(diǎn),且參照點(diǎn)不是固定不變的。個(gè)體從某一事件中得到或失去的效用是通過和某一參照點(diǎn)的收益或損失對比之后計(jì)算所得。一旦參照點(diǎn)發(fā)生變化,個(gè)體預(yù)期得到或失去的效用也會發(fā)生變化,因此個(gè)體的決策會有所改變。在分析參照點(diǎn)所帶來的變化時(shí),還需要引入稟賦效應(yīng)與對比效應(yīng)。稟賦效應(yīng)可以理解為某一事件對個(gè)體滿意或不滿意的直接貢獻(xiàn),而對比效應(yīng)則是指個(gè)體會把發(fā)生的新事件與以前的事件進(jìn)行比較,把自己和別人進(jìn)行比較,把現(xiàn)實(shí)與預(yù)期進(jìn)行比較,在比較中得出自己是損失還是收益,任何事件發(fā)生了都會帶來稟賦效應(yīng)以及比較之后產(chǎn)生的對比效應(yīng),其中對比效應(yīng)便涉及到參照點(diǎn)。個(gè)體由于參照點(diǎn)變化所產(chǎn)生的影響可以通過圖3表示出來。

    圖3中曲線v1、v2、v3表示的是價(jià)值曲線,意義是在不同參照點(diǎn)上得到或失去的效用(即收益或損失),R1、R2、R3分別是三個(gè)不同的參照點(diǎn),X表示的是個(gè)體的收益或損失,即上文所說的稟賦效應(yīng)。

    1.X固定不變時(shí)。相對不同的參照點(diǎn),X位置的效用變化是不同的,當(dāng)參照點(diǎn)為R1時(shí),X對應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)在損失區(qū)域,此時(shí)效用損失?駐v1,個(gè)體感到痛苦;當(dāng)參照點(diǎn)為R2時(shí),X對應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)在收益區(qū)域,此時(shí)獲得的效用為?駐v2,個(gè)體感到開心與滿足;當(dāng)參照點(diǎn)為R3,X對應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)也在收益區(qū),此時(shí)個(gè)體得到更多的效用為?駐v3,個(gè)體感到更強(qiáng)烈的滿足,并且比較?駐v1、?駐v2、?駐v3可以看出,?駐v1明顯大于?駐v2、?駐v3,說明一旦產(chǎn)生損失,損失所帶來的痛苦的程度高于收益帶來的快樂的程度??梢缘贸觯赬不變的情況下,由于參照點(diǎn)的不同,增加或減少的效用明顯不同,隨著參照點(diǎn)的變化,個(gè)體不僅會產(chǎn)生收益,也可能產(chǎn)生損失。

    結(jié)合實(shí)際情況可做以下情景模擬。以職工醫(yī)保為例,假設(shè)在職參保人員A、B、C參與同一種杭州市醫(yī)保,并且患病情況相同,三人均接受門診治療。若參保人員A的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣是患病時(shí)首先選擇三級醫(yī)院就診,此時(shí)A獲得的報(bào)銷比例為76%;參保人員B選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,獲得80%的報(bào)銷比例;參保人員C選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診,獲得86%的報(bào)銷比例。參保人員B此次醫(yī)療消費(fèi)帶來的稟賦效應(yīng)便為圖3中的X點(diǎn),參保人員A的醫(yī)療消費(fèi)則可看為參照點(diǎn)R2,參保人員C的醫(yī)療消費(fèi)則為參照點(diǎn)R3。因此,相對于參保人員A來說,參保人員B的決策是帶來收益的,B依舊會做出相同決策。但是,相對于參保人員C,參保人員B的決策是帶來損失的,由于?駐v1>?駐v2,B在與A做比較得到的滿足于快樂明顯少于與C做比較時(shí)所產(chǎn)生的痛苦,因此參保人員B會改變自己的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。在不考慮其他因素的情況下,當(dāng)下次參保人員B遇到同樣情況需要就診時(shí),會選擇與參保人員C相同的方式,即首先前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。同樣地,相較于參保人員C,參保人員A的消費(fèi)決策同樣帶來效用的損失,A也會感到痛苦,A也會改變自己的消費(fèi)決策,前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

    2.X發(fā)生改變。當(dāng)價(jià)值曲線不變的情況下,即選定v1不變,參照點(diǎn)X發(fā)生改變,若X向右移動(dòng),即同一事件因?yàn)槟承┮蛩叵蚍e極方面改變,得到的稟賦效應(yīng)增加,其在價(jià)值曲線上對應(yīng)的點(diǎn)慢慢從損失區(qū)移動(dòng)到收益區(qū),個(gè)體的感受從損失的痛苦變成收益的滿足。

    同樣以職工醫(yī)保為例,根據(jù)2018年杭州市醫(yī)保政策新增的“在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診,或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的,門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元”的規(guī)定,表明在同樣選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的情況下,原來1 000元的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為700元,同一個(gè)決策帶來的稟賦效應(yīng)增加,結(jié)合圖3可看出X向右移動(dòng),對應(yīng)的價(jià)值曲線上的點(diǎn)帶來的效用提高,給參保人員帶來更多的滿足,相當(dāng)于提高了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例,因此參保人員會繼續(xù)保持原有的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。對于選擇其他就醫(yī)方式的參保人員來說,選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診這一決策帶來的效用提高,此決策的吸引力也提高,在一定程度上引導(dǎo)著參保人員改變原有的醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣。

    (四)小結(jié)

    結(jié)合理論模型分析可以得出,在目前杭州市醫(yī)保報(bào)銷制度下,報(bào)銷比例的差別化以及起付標(biāo)準(zhǔn)的變化確實(shí)有利于引導(dǎo)參保人員首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,有助于減少無論大小病都先選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象,在一定程度上改變?nèi)夅t(yī)院醫(yī)生工作強(qiáng)度大,大小病統(tǒng)攬,而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生工作強(qiáng)度偏低,病人偏少,工作難度低于預(yù)期的現(xiàn)狀,提高醫(yī)療資源的利用率,助推分級診療醫(yī)療體系的合理構(gòu)建。

    三、意見與建議

    醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)分級診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度,提高參保人獲得合適的醫(yī)療服務(wù)的“匹配”度,降低因?yàn)椤板e(cuò)配”帶來的效率損失,提高基金使用效率。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的,最重要的是形成一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)體系。目前,杭州市的醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)狀依舊是各大三級醫(yī)院不僅要接收重癥、疑難雜癥患者,同時(shí)也要面對大量慢性病、常見病患者,極大加重了三級醫(yī)院醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)。與之形成鮮明對比的是,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源常常處于閑置狀態(tài)。在人口老齡化、城鎮(zhèn)化的背景下,改變現(xiàn)有衛(wèi)生體系,建立更加合理的醫(yī)療體系刻不容緩?;诖?,本文結(jié)合上述分析提出以下幾點(diǎn)建議。

    第一,提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。只有在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院所提供的服務(wù)質(zhì)量相同的情況下,醫(yī)保報(bào)銷政策才能發(fā)揮最大的作用。否則,參保人依舊會根據(jù)服務(wù)質(zhì)量的好壞選擇就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),差別化的報(bào)銷比例無法對參保人起到引導(dǎo)作用。

    第二,差別化支付以及基層首診制度不應(yīng)只根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政等級來確定。根據(jù)目前的實(shí)際情況,個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)條件較差,提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不能達(dá)到病人的預(yù)期,如果只按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行政等級來實(shí)行差別化的報(bào)銷,將服務(wù)質(zhì)量較差的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為首診,難以取得預(yù)期的效果,并且無法滿足參保人實(shí)際上的需求。因此,差別化報(bào)銷政策依據(jù)的不該完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級,而要考慮不同類別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;基層首診也不是在最低等級的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來就診,而是有資質(zhì)、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診。

    第三,適度拉大報(bào)銷比例之間的差距。目前杭州市醫(yī)保報(bào)銷政策中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差在5%左右,拉開報(bào)銷比例對參保人的激勵(lì)作用會加大。同時(shí),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的精細(xì)化管理,越級診療的病人在就醫(yī)路徑上,加大基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例;在臨床路徑上,若參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨藥物短缺的情況時(shí),可以前往上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或者在上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品的報(bào)銷比例與基層相同。通過更精細(xì)的醫(yī)保報(bào)銷政策,促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。

    第四,可以考慮對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化激勵(lì)政策。考量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就醫(yī)滿意度以及患者流量等,若患者滿意度高,那么患者數(shù)量會越來越多,則該服務(wù)機(jī)構(gòu)可以得到更為充分的高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助以及醫(yī)療資源,同時(shí)也適當(dāng)提高患者在此機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例,以此來激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量,提高服務(wù)能力,也能夠引導(dǎo)患者前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷政策的改革建立分級診療體系,是為了達(dá)到充分利用醫(yī)療資源以及降低看病成本的目的。但是影響患者醫(yī)療消費(fèi)決策的因素有很多,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉,更好地推行家庭醫(yī)生制度,進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,都有利于構(gòu)建合理的分級診療體系,最終使得各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮各自在群眾健康維護(hù)中的作用。

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