超聲心動(dòng)圖心肌收縮早期延遲時(shí)間指標(biāo)對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的價(jià)值

胡倩，劉佳，岳慶雄

臨床工作當(dāng)中，很多患者由于胸痛就診，在這些患者當(dāng)中，哪些患者必須進(jìn)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影這一有創(chuàng)檢查，一直困擾著臨床醫(yī)生。已報(bào)道的研究成果[1]，包括由美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所贊助的冠脈手術(shù)研究和女性的缺血綜合征評(píng)估研究，發(fā)現(xiàn)近50%曾行冠脈造影的患者冠脈都是正常的。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）是評(píng)價(jià)左心室功能及缺血性改變的新技術(shù)，幾項(xiàng)研究表明[2-3]，心肌應(yīng)變成像中收縮早期延遲時(shí)間可以檢測(cè)嚴(yán)重的冠脈狹窄導(dǎo)致的靜息狀態(tài)下左心室縱向功能受損。本文旨在采用超聲2D-STI 檢測(cè)不同程度冠脈狹窄時(shí)左心室心肌的收縮早期延遲的持續(xù)時(shí)間，尋找早期診斷冠心病簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的方法。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2015 年6 月至2018 年6 月期間就診于大連市中心醫(yī)院，由于胸痛而收治入院、可疑冠心病準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影檢查，并且就診前一段時(shí)間未服用如β 受體阻滯劑等影響心臟收縮的藥物的患者185 例，其中男性103 例（56%），女性82 例（54%），平均年齡（58.9±8.2）歲；137 例（74%）經(jīng)冠脈造影證實(shí)左冠脈主干狹窄≥50%或3 支主要血管狹窄≥70%，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和替格瑞洛進(jìn)行治療[4]，同期經(jīng)冠脈造影檢查未見(jiàn)冠脈狹窄的患者48 例（26%），超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)明顯階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，且超聲圖像質(zhì)量好，竇性心律，心律規(guī)則。排除心肌梗死、心臟瓣膜性疾病、先天性心臟疾病、后天獲得性心肌疾病、嚴(yán)重的心律失常、起搏器植入術(shù)后、慢性阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全者[5]。

儀器與方法：采用Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率1～5 MHz，幀頻（65±7）幀/s。圖像采集：185 例患者均在冠脈造影前48 h 內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。采集胸骨旁左心室長(zhǎng)軸、心尖長(zhǎng)軸（四腔心、三腔心和兩腔心）及胸骨旁左心室短軸（二尖瓣、乳頭肌和心尖水平）切面，存儲(chǔ)連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，具體圖像分析詳見(jiàn)圖1。

圖1 超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)顯示收縮早期延遲時(shí)間（心肌紫色節(jié)段）明顯延長(zhǎng)(箭頭所示)

根據(jù)歐洲超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南的最新標(biāo)準(zhǔn)[6]，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

圖像分析：使用Qlab7.0 軟件，對(duì)左心室胸骨旁短軸及心尖長(zhǎng)軸切面進(jìn)行分析。手動(dòng)勾畫(huà)左心室心內(nèi)膜邊界，得到18 個(gè)節(jié)段心肌縱向應(yīng)變-時(shí)間、徑向應(yīng)變-時(shí)間、圓周應(yīng)變-時(shí)間曲線，分別測(cè)量以下參數(shù)：心肌的收縮早期延遲時(shí)間（圖1）、縱向應(yīng)變（LS）、徑向應(yīng)變（RS）、圓周應(yīng)變（CS），所有測(cè)值取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

分組：185 例患者均以標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法進(jìn)行冠脈造影。根據(jù)造影結(jié)果分為四組：即冠脈無(wú)狹窄者為冠脈正常組（n=48），狹窄程度＜50%者為輕度狹窄組（n=37），50%≤狹窄程度＜70%者為中度狹窄組（n=55），70%≤狹窄程度＜100%者為重度狹窄組（n=45）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示。組間比較采用單因素方差分析，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，介入治療前與半年后隨訪的比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)采用ROC 曲線，確定曲線下面積即最佳截?cái)帱c(diǎn)，前后2 次測(cè)值采用Bland-Altman 分析法行組內(nèi)組間一致性檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者一般臨床資料比較（表1）：四組患者術(shù)前的常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

四組患者2D-STI 檢測(cè)超聲心動(dòng)圖應(yīng)變參數(shù)的比較（表2）：與冠脈正常組比較，中度狹窄組心肌的收縮早期延遲時(shí)間延長(zhǎng)、縱向應(yīng)變減低（P＜0.05），重度狹窄組心肌的收縮早期延遲時(shí)間延長(zhǎng)、縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變均減低（P＜0.05）。

表1 四組患者一般資料比較（）

表1 四組患者一般資料比較（）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；冠脈：冠狀動(dòng)脈

表2 四組患者2D-STI 檢測(cè)超聲心動(dòng)圖應(yīng)變參數(shù)比較（）

表2 四組患者2D-STI 檢測(cè)超聲心動(dòng)圖應(yīng)變參數(shù)比較（）

注：2D-STI：超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)；冠脈：冠狀動(dòng)脈。與冠脈正常組比較*P＜0.05

ROC 曲線分析（表3、圖2）：AUC＞0.5，表明指標(biāo)具有診斷價(jià)值。ROC 曲線顯示，心肌的收縮早期延遲時(shí)間較縱向應(yīng)變篩選冠脈中度、重度狹窄患者更佳。心肌的收縮早期延遲時(shí)間、縱向應(yīng)變均可用來(lái)篩選冠脈中度狹窄，以收縮早期延遲時(shí)間為54.0 ms作為篩選冠脈中度狹窄組的截?cái)嘀?，其診斷敏感度為74.2%，特異度為62.5%，AUC=0.78；以縱向應(yīng)變?yōu)?18.2 作為篩選冠脈中度狹窄組的截?cái)嘀担涿舾卸葹?8.6%，特異度為60.3%，AUC=0.62。心肌的收縮早期延遲時(shí)間、縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變均可用來(lái)篩選冠脈重度狹窄，以收縮早期延遲時(shí)間為60.0 ms 作為篩選冠脈重度狹窄組的截?cái)嘀禃r(shí)診斷價(jià)值最佳，其診斷敏感度為85.5%，特異度為74.1%，AUC=0.91。

重復(fù)性檢驗(yàn)：Bland-Altman 分析結(jié)果顯示組間及組內(nèi)的重復(fù)性良好。觀察者組內(nèi)及觀察者組間測(cè)量收縮早期延遲時(shí)間差值的均值分別為-0.4%、-0.5%，95% CI分別為（-2.8%～1.7%）、（-2.9%～1.3%）；測(cè)量縱向應(yīng)變差值的均值分別為-0.7%、-0.9%，95% CI 分別為（-3.1%～2.8%）、（-3.3%～2.4%）。

表3 2D-STI 對(duì)冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄患者的診斷價(jià)值

圖2 冠狀動(dòng)脈重度狹窄組患者的ROC 曲線分析

3 討論

室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常是超聲診斷心肌缺血的特征性表現(xiàn)，有研究表明，心肌缺血5 秒就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于血清心肌酶學(xué)及心電圖ST 段的特異性改變[7]，因此，從理論上講，超聲心動(dòng)圖應(yīng)該可以成為診斷冠心病的敏感方法。當(dāng)冠脈發(fā)生狹窄等病變時(shí)，最先受累的心肌區(qū)域?yàn)樾膬?nèi)膜下心肌[8]，但臨床實(shí)際工作中，傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖很難發(fā)現(xiàn)心絞痛甚至部分心內(nèi)膜下心肌梗死，原因主要在于肉眼難以準(zhǔn)確地識(shí)別輕微的室壁運(yùn)動(dòng)異常，再加上肉眼的觀察主觀性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)依賴性很大，所以難以滿足臨床診治的要求，因而有必要尋找敏感、客觀的超聲新指標(biāo)。

2D-STI 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新方法，能夠很好的評(píng)價(jià)心肌整體及局部功能[9]，準(zhǔn)確地檢測(cè)心肌的運(yùn)動(dòng)情況[10]，且對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)定量分析的價(jià)值已得到了公認(rèn)[11-12]，有國(guó)外最新的研究表明，心肌的收縮早期時(shí)間延長(zhǎng)是診斷高危冠心病的有力而可靠的因子[13-14]。國(guó)外研究多為評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度＞70% 的心肌收縮早期延遲時(shí)間，而沒(méi)有對(duì)不同狹窄程度的冠心病心肌進(jìn)行分層。因而本研究采用2D-STI 評(píng)價(jià)不同程度冠脈狹窄患者左心室心肌的收縮早期的情況。

本研究結(jié)果顯示，冠脈輕度狹窄時(shí)，心肌各應(yīng)變參數(shù)沒(méi)有顯著變化，這與臨床認(rèn)為的冠脈狹窄＜50%不會(huì)損害心肌功能的觀點(diǎn)是一致的。當(dāng)冠脈狹窄程度在50%～70%時(shí)，其供血節(jié)段心肌的收縮早期時(shí)間出現(xiàn)延遲、縱向應(yīng)變減低，表明此時(shí)心肌功能已經(jīng)受損。而當(dāng)狹窄程度＞70%時(shí)，心肌的收縮早期延遲時(shí)間明顯延長(zhǎng)，縱向應(yīng)變明顯減低，提示心肌損傷進(jìn)一步加重。

ROC 曲線表明，左心室心肌的收縮早期延遲時(shí)間這一指標(biāo)的價(jià)值優(yōu)于縱向應(yīng)變，預(yù)測(cè)冠脈狹窄程度時(shí)收縮早期延遲時(shí)間對(duì)心肌早期損傷更為敏感。

心肌在收縮早期出現(xiàn)延遲收縮的現(xiàn)象可能是由于狹窄動(dòng)脈供血的心肌反復(fù)缺血，導(dǎo)致該區(qū)域部分心肌纖維化和心肌肥大，誘發(fā)心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室壓力驟增，正常的心肌能夠產(chǎn)生足夠的主動(dòng)收縮力來(lái)收縮，而缺血心肌沒(méi)有足夠的主動(dòng)收縮力來(lái)對(duì)抗左心室強(qiáng)大的壓力，只能被動(dòng)變化，這時(shí)左心室整體縱向收縮功能同時(shí)減低，只是收縮早期左心室壓力更大，收縮早期出現(xiàn)延遲更明顯[15-16]。

綜上，中度以上的冠脈狹窄患者心肌的收縮早期時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且這一參數(shù)優(yōu)于縱向應(yīng)變，可準(zhǔn)確識(shí)別不同程度冠脈狹窄患者。