替格瑞洛致高度房室阻滯合并心室停搏一例

袁吉祥，張保和，劉瑋

1 臨床資料

圖1 患者血清CK-MB、cTnT、NT-proBNP 在住院期間的動態(tài)演變

患者男性，51 歲，主因“突發(fā)胸痛1 h”于2018年8 月29 日21:07 入院。患者1 h 前飽食后突發(fā)胸骨后憋悶樣疼痛，范圍手掌大小，伴出汗、心悸、氣短，無咽部、上肢及肩背部放射痛，持續(xù)約十幾分鐘后胸痛有所緩解，但仍不舒服，遂來我院急診科就診。查心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，V1～6導聯(lián)ST 段抬高0.2～0.7 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST 段壓低0.2～0.3 mV，考慮“急性ST 段抬高型前壁心肌梗死”，給予“替格瑞洛片 180 mg+阿司匹林片300 mg”口服后，建議患者行急診冠狀動脈造影+介入治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈? 年，血壓最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷口服硝苯地平緩釋片，否認糖尿病史。個人史：吸煙30 年，平均每天20 支，無飲酒史。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏74 次/min，呼吸23 次/min，血壓163/115 mmHg，神志清晰，精神正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心臟相對濁音界正常，心率74次/min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，下肢無浮腫。肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）動態(tài)演變（圖1）。

于8 月29 日22:20 急診行選擇性冠狀動脈造影示（圖2）：冠狀動脈均衡型，右冠狀動脈未見明顯狹窄，左主干未見異常，左前降支自近段100%閉塞；可見血栓負荷重，TIMI 血流1 級；回旋支未見明顯狹窄。將6F JL4.0 送至左冠狀動脈口，Runthrough 導絲送至LAD 遠端，反復行血栓抽吸,冠狀動脈內注射替羅非班注射液（欣維寧）10 ml，Promus Premier 支架送至左前降支近段病變處釋放，復查造影，無殘余狹窄，無夾層，TIMI 血流3 級。術后患者安全返回冠心病監(jiān)護病房（CCU）。術后患者無胸痛，無胸悶、氣短，查體：體 溫36.8 ℃，脈 搏81 次/min，呼 吸20 次/min，血壓147/95 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率81 次/ min，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。雙下肢未見水腫，右側橈動脈搏動可觸及，穿刺點無滲出。術后給予替羅非班注射液（欣維寧）以5 ml/h泵入24 小時。繼續(xù)口服替格瑞洛片90 mg 每日2 次，阿司匹林腸溶片100 mg 每晚1 次，瑞舒伐他汀片10 mg 每晚1 次。術后超聲心動圖示：室壁節(jié)段性運動異常，左心室舒張功能減退，室間隔肥厚，左心室射血分數57%，左心室舒張末期內徑47.6 mm。

8 月31 日凌晨4：58 患者在睡眠中突然出現四肢抽搐、意識不清。心電事件記錄提示（圖3）：高度房室阻滯合并心室停搏，持續(xù)20 秒后轉復為竇性心律，此后1 小時內共有5 次阿斯發(fā)作，給予胸外心臟按壓后意識恢復，最長的心室停搏為50 秒。急診行臨時心臟起搏器植入術并復查冠狀動脈造影提示：冠狀動脈原左前降支支架通暢。停服替格瑞洛片并換氯吡格雷片150 mg 每日1次后患者病情穩(wěn)定，未再出現阿斯發(fā)作、頭暈、暈厥等癥狀。

圖2 患者冠狀動脈造影

圖3 2018 年8 月31 日凌晨4 點58 分患者心電事件記錄

2 討論

通常我們會用一元論來解釋問題，該患者的高度房室阻滯合并心室停搏是否由急性廣泛前壁心肌梗死導致？患者胸痛1 小時即來就診，3 小時內進行了介入手術，4 小時內恢復血流，在缺血最嚴重的時候沒有出現阿斯發(fā)作，卻在30 小時后出現，這不符合常理。冠狀動脈造影證實了罪犯血管為左前降支，右冠狀動脈和回旋支均未見明顯狹窄，而竇房結動脈和房室結動脈均起源自右冠狀動脈或者回旋支，左前降支的閉塞不可能影響竇房結和房室結,所以急性前壁心肌梗死導致高度房室阻滯合并心室停搏不成立。難道是支架內血栓形成？復查造影顯示原支架通暢。心室停搏是否為藥物所致？病程中患者從未使用β 受體阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等可能引起心動過緩或房室阻滯的藥物，因此我們最終把注意力集中到替格瑞洛。

近年來有很多關于使用替格瑞洛引起的心動過緩、房室阻滯等不良反應的報道[1-2]。替格瑞洛可抑制紅細胞攝取腺苷，從而增加血漿中腺苷濃度，并呈濃度依賴性[3]。替格瑞洛引起心動過緩與抑制紅細胞再攝取腺苷障礙有關，替格瑞洛導致血液中的腺苷濃度升高，腺苷作用于竇房結，可引起竇性心動過緩、竇性停搏，作用于房室結，可導致房室阻滯、心室停搏。替格瑞洛獨有的“類腺苷”效應是心動過緩和呼吸困難的主要原因[4]。替格瑞洛臨床應用中國專家共識建議[5]：（1）在心動過緩事件風險較高的患者中，如患有病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯或心動過緩相關暈厥但未植入起搏器，替格瑞洛臨床經驗有限，使用時需謹慎；（2）尚無證據顯示替格瑞洛不能與引起心動過緩的藥物聯(lián)用；（3）替格瑞洛引發(fā)的心室停搏常可自行緩解，通常無需特殊處理，但應密切關注。該病例心室停搏反復發(fā)作，持續(xù)時間最長達50 秒，雖然植入了臨時心臟起搏器，但是停用替格瑞洛后未再出現房室阻滯及心室停搏，這也符合替格瑞洛藥物不良反應的特點：?？勺孕芯徑?，通常無需特殊處理。

這例患者發(fā)生心室停搏與替格瑞洛獨有“類腺苷”效應仍屬于很可能有關，還沒有構成肯定的相關關系。盡管如此，報告此病例可以使廣大心血管內科醫(yī)生對替格瑞洛提高警惕。