兒童疑似EB 病毒感染398例臨床分析

明陽燦，奉美華，喬 靜，徐輝甫

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430065）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）于1964年由Epstein及Barr首次在非洲兒童惡性淋巴瘤的細胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，并因此而得名。EBV在正常成人的感染率高，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病毒經(jīng)口－口傳播，也可經(jīng)血液傳播，是嗜B淋巴細胞病毒［2］，首先在口腔咽部上皮細胞內(nèi)繁殖，繼而進入血流產(chǎn)生毒素引起呼吸道等感染，可長期潛伏于宿主體內(nèi)并在機體免疫低下時引起復發(fā)感染，主要累及全身淋巴組織以及具有淋巴細胞的組織與內(nèi)臟，如肝、脾、心肌、肺、腦、腎臟以及腎上腺均可受累。兒童感染EBV后臨床表現(xiàn)復雜多樣，因此及時診斷EBV尤為重要。目前，臨床上多采用EBV抗體以及DNA拷貝數(shù)定量檢測EB病毒感染，本次研究旨在分析EBV病例的流行病學、實驗室檢查及臨床特點，從而做好EBV積極防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的呼吸道感染并進行實驗室檢查（EBV抗體以及DNA拷貝數(shù)檢測）的398例兒童為研究對象，所有患者均有疑似EBV的癥狀或體征如發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)炎、肝脾腫大等，其中男233例，女165例，年齡28 d～18歲，將患者按年齡分為5組，嬰兒組（＞28d且≤1歲）103例，幼兒組（＞1歲且≤3歲）123例，學齡前組（＞3歲且≤6歲）119例，學齡組（＞6歲且≤12歲）44例，青春期組（＞12歲且≤18歲）9例。

1.2 方法 采用某公司生產(chǎn)的試劑盒檢測EBV抗體，包括早期抗原IgG抗體（EBV-EA IgG）、核抗原IgG抗體（EBV-NA IgG）、衣殼抗原IgM抗體（EBVCA IgM）、衣殼抗原IgG抗體（EBV-CA IgG），采用LIAISONXL化學發(fā)光分析儀免疫分析法讀取抗體數(shù)據(jù),而檢測DNA拷貝數(shù)則用PCR熒光定量法。按操作規(guī)程無菌采取患兒靜脈血2 ml，3 500 r/10 min離心后吸取血清進行檢測，嚴格遵守儀器及試劑操作規(guī)章制度。按照EBV抗體檢測結(jié)果，根據(jù)不同的組合模式，將EBV感染（階段/活動性）分為急性感染、既往感染和感染后復發(fā)三類，本研究將急性感染和感染后復發(fā)歸納為現(xiàn)癥感染，總感染視為既往感染+現(xiàn)癥感染，現(xiàn)將EB病毒感染類型分為既往感染、現(xiàn)癥感染、無感染三種，分類公式［3］為：（1）既往感染：EBV-CA IgG 陽性；EBV-CA IgG、EBV-NA IgG陽性；EBV-NA IgG 陽性。（2）現(xiàn)癥感染：①EBVCA IgM陽性；②EBV-CA IgM、EBV-CA IgG陽性；③EBV-CA IgM、EBV-CA IgG、EBV-EA IgG 陽性；④EBV-CA IgM、EBV-EA IgG陽性；⑤EBV-CA IgM、EBV-CA IgG、EBV-NA IgG 陽性；⑥EBV-CA IgG、EBV-EA IgG、EBV-NA IgG 陽性；⑦EBV-CA IgM、EBV-NA IgG 陽 性；⑧EBV-CA IgM、EBV-EA IgG、EBV-NA IgG陽性；⑨抗體全陽性。（3）無感染：抗體全陰。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 EBV感染各年齡組的感染類型分布 EB病毒感染共205例兒童，總感染率為51.51%，在5個年齡組中，嬰兒組、幼兒組、學齡前組、學齡組和青春期組的總感染率是逐漸上升的，從表1可明顯看出，其與年齡段呈正相關?，F(xiàn)癥感染92例，占23.12%，既往感染113例，占28.39%，無感染193例，占48.49%。總感染、既往感染、無感染不同年齡組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；而現(xiàn)癥感染率不同年齡組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡組EBV感染類型比較 （例，%）

2.2 EBV感染各年齡組的實驗室指標比較 EBVCA IgM、EBV-EA IgG陽性率不同年齡組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；EBV-CA IgG、EBV-NA IgG和DNA拷貝數(shù)陽性率在不同年齡組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 不同年齡組EBV實驗室指標比較 （例，%）

2.3 EBV感染類型的性別分布 在398例兒童中，男童233例，女童165例，總感染率分別為48.50%（113/233）、55.76%（92/165），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?，F(xiàn)癥感染、既往感染、無感染率不同性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同性別EBV感染類型比較 （例，%）

2.4 不同月份EBV感染類型及實驗室指標比較 在12個月份中，現(xiàn)癥感染、總感染率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或＜0.05），不同月份既往感染率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。7月份總感染率69.57%（16/23）和DNA拷貝數(shù)陽性率47.83%（11/23）雖均為一年中最高月份，但主要是既往感染率高。而現(xiàn)癥感染率卻是9月份最高，為45.45%（5/11），10月42.50%（17/40）和12月40.91%（9/22）依次次之，5月最低為7.41%。其中10月份CA IgM陽性例數(shù)和總陽性率均最高為37.50%（15/40），11月次之為36.67%，9、12月稍次之，5月最低為7.41%。CA IgM陽性率在不同月份比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而DNA拷貝數(shù)陽性率在不同月份比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 不同月份EBV感染類型及實驗指標比較 （例，%）

2.5 不同季度EBV感染類型及實驗室指標比較在四個季度中，第三季度總感染率最高，為64.62%（42/65），第四季度次之為60.87%（56/92），但第四季度現(xiàn)癥感染和CA IgM陽性率最高，分別為40.22%（37/92）、36.96%（34/92），不同季度總感染和現(xiàn)癥感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。CA IgG、NA IgG、DNA拷貝數(shù)陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CA IgM、EA IgG陽性率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 不同季度EBV感染類型及實驗室指標比較 （例，%）

2.6 92例EBV現(xiàn)癥感染患兒的第一診斷疾病譜分布 在EBV現(xiàn)癥感染的疾病譜中，第一診斷為傳染性單核細胞增多癥（IM)和支氣管肺炎占比最大，均為32.16%，再者是急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎。見表6。

表6 92例EBV現(xiàn)癥感染患兒的第一診斷疾病譜分布

3 討論

熒光定量PCR檢測EBV-DNA拷貝數(shù)是近些年來發(fā)展的技術，一方面可以應用于檢測EBV攜帶者的復制水平，此外還可以檢測EBV相關性疾病的活動性感染。DNA拷貝數(shù)基本上和EBV-CA IgM靈敏度相近，EBV-DNA檢測略優(yōu)于EBV-CA IgM，但其特異度低于后者［4］，且DNA拷貝數(shù)陽性率明顯高于EBV-CA IgM，唯獨嬰兒組不同，考慮樣本量小以及醫(yī)師送檢標準不同有關，結(jié)果與柳文菊等［5］以及國外報道［6］基本一致。這些可能與EBV是條件致病病毒，體內(nèi)EBV的復制比CA-IgM出現(xiàn)更早有關［7］，故檢測DNA拷貝數(shù)對于早期診斷EBV感染意義重大。EBV感染2周內(nèi)，EBV-DNA達最高水平，然后逐漸降低，但EBV-CA IgM水平會逐漸升高，因此DNA拷貝數(shù)聯(lián)合EBV-CA IgM有助于提高EB病毒感染的診斷率［8］。

外周血單個核細胞中EBV-DNA高水平載量，或血清、血漿EBV-DNA陽性以及Southern雜交在組織或外周血細胞中檢測出EBV-DNA均已作為EBV感染及引起組織病理損害的證據(jù)［9］?；顒有訣BV感染或EBV相關腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量［10］，曾有文獻報道［7］EBV-DNA高載量（≥106拷貝/ml，抗體譜僅EBV-NA IgG陽性）的1例患兒最終確診淋巴瘤，故對于高DNA拷貝數(shù)的患兒，尤其是血清或血漿中高病毒載量的患兒，切記囑咐其定期復查監(jiān)測數(shù)值，對于持續(xù)升高者一定要注意發(fā)生CAEBV（慢性活動性EB病毒感染）或EBVHLH（EB病毒相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥）的可能［9］以及其他惡性腫瘤性疾病。本研究中嬰幼兒組DNA拷貝數(shù)檢出陽性率明顯低于學齡（前）組、青春期組，這可能與嬰幼兒免疫功能相對不健全，有來自母體的保護性抗體有關，而學齡（前）期兒童在學?；蚱渌矆龊辖佑|時間相對較多，通過飛沫、唾液等途徑感染EBV機會更多［11］，而青春期兒童多感染過EBV，陽性率最高可能和患兒體內(nèi)EBV處于低水平復制有關。

本研究顯示，約一半以上兒童EBV抗體陽性，提示現(xiàn)癥或既往感染過，其現(xiàn)癥感染低于既往感染。EBV感染具體特點總結(jié)如下：①年齡分布特點。本研究顯示青春期兒童血清EBV的感染率是100%，這與“在10歲，100%的兒童血清EBV陽性”的論斷［1］是一致的，這與統(tǒng)計樣本劃分年齡段差異有關，但基本上感染率和年齡呈正相關，年齡越大感染率越高，可能與病毒攜帶患兒免疫低下，病毒感染由潛伏期轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称?，血清抗體檢測陽性率提高有關；年齡越小感染率越低，嬰兒期感染率最低，可能與兒童年齡小，免疫系統(tǒng)尚未完善，體液免疫功能發(fā)育不健全，處于相對低水平，血清抗體檢測陽性率偏低有關［12］。本研究中以青春期組現(xiàn)癥感染率最高,為33.33%（3/9），這與歐美國家EBV感染人群主要是青少年或年輕成人的趨勢［13-15］相同，但與國內(nèi)大多文獻認為EBV現(xiàn)癥感染高峰年齡在學齡前期為主的理論［3，15］相悖，這考慮和青春期組樣本量少、年齡組距劃分及疾病譜迥異等因素有關?？傮w上，本研究表明隨著年齡增長，EBV現(xiàn)癥感染率在學齡前組前呈上升趨勢，而其后呈下趨勢降；既往感染率則與年齡呈正相關，無感染率反之，嬰幼兒組無感染率明顯高于學齡（前）組，與其大部分在家看護與大眾群體環(huán)境接觸較少，接觸病毒的概率相對較小有關。②性別分布特點。女童感染率高于男童，但無顯著性差異（P＞0.05）。這與趙魯笑等［16］的研究結(jié)論不相符，與潘麗艷等［3］、陸萍等［15］的結(jié)論一致。③月份、季度分布特點。在12個月份中，其中以9月份現(xiàn)癥感染率最高，其次依次為10、12月，其中10月份CA IgM感染例數(shù)和總陽性率均最高。在四個季度中，第三、四季度總感染率和現(xiàn)癥感染率均明顯高于第一、二季度。這可能和開學季接觸病毒機會大，EBV易于傳播以及秋冬季氣候干冷適宜病毒繁殖等因素相關。綜合考慮，在第三、四季度尤其9、10月份托幼機構(gòu)做好宣教以及防范工作尤為重要。

在EB病毒感染疾病譜中，以IM和以支氣管肺炎感染率最高，然后依次是急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎。臨床中，支氣管肺炎和急性支氣管炎中多半是以“發(fā)熱”為主訴，至于是否是EBV導致的下呼吸道感染臨床有待探討。曾有文獻報道［17］IM合并肺炎支原體感染臨床癥狀較嚴重，且在發(fā)病1周左右易出現(xiàn)其他臟器損傷，其中以肝功能損害最為多見［18］，及時應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床療效確切，但需權(quán)衡利弊，疾病后期中醫(yī)藥治療扶正驅(qū)邪療效可觀。后期會搜集武漢其他三甲醫(yī)院兒科病例進行大樣本研究。本研究表明除了重視IM的診治和積極治療控制并發(fā)癥的同時，以“發(fā)熱”為主要癥狀的下呼吸道感染以及化膿性扁桃體炎也是EB病毒感染的常見疾病，值得臨床醫(yī)師注意。