基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式研究

黃 靖，金 浪，陳憲澤

（福建中醫(yī)藥大學人文與管理學院，福建 福州 350122）

我國慢性病患病率呈逐年上升趨勢，慢性病患者死亡人數(shù)已占因病死亡人數(shù)的80%以上［1］，已成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”。同時，國務(wù)院指出要加快發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升智慧醫(yī)療、遠程醫(yī)療以及醫(yī)療信息化能力，促進我國社會醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，這也為移動醫(yī)療應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理提供了良好的政策支持。

1 移動醫(yī)療與慢性病管理概述

1.1 移動醫(yī)療概述 作為電子醫(yī)療一個重要的分支，移動醫(yī)療以可穿戴式移動設(shè)備和手機醫(yī)療APP為主要載體，利用小型、便攜式的無線設(shè)備或通訊設(shè)備結(jié)合移動通信網(wǎng)絡(luò)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療信息，是現(xiàn)代化醫(yī)療的重要手段［2］。移動醫(yī)療可分為三種基本類型：第一類為實時互動遠程醫(yī)療，即使用通訊設(shè)備實現(xiàn)醫(yī)患交流，提供醫(yī)療診斷或咨詢；第二類為儲存式遠程醫(yī)療，即通過存儲的醫(yī)學資料進行遠程診斷；第三類為遠程監(jiān)測，即使用移動終端設(shè)備實時采集慢性病患者生理信息并進行分析，多應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病的監(jiān)測和管理［3］。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，移動醫(yī)療具有方便快捷、實時有效、覆蓋面廣、突破時空限制等優(yōu)勢，在健康信息監(jiān)測、慢性病檔案管理、評估分類與干預、效果評價與持續(xù)追蹤等慢性病管理的各環(huán)節(jié)都大有可為。

1.2 慢性病管理現(xiàn)狀分析 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》指出，隨著我國居民物質(zhì)生活水平的不斷提高，加之城市化、工業(yè)化、老齡化等進程不斷推進，以糖尿病、心腦血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病患病率逐年上升，成為我國乃至全世界首要的健康威脅。慢性病具有發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低和疾病經(jīng)濟負擔重等特點，已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。盡管已有研究表明慢性病是可防可控的，但迄今為止，中國針對慢性病采取的防控管理措施尚未從根本上解決慢性病持續(xù)蔓延的問題。具體表現(xiàn)為以下幾個方面。

1.2.1 慢性病防控體系尚未形成 我國慢性病防控的政策支持環(huán)境尚未形成，防治體系、機制不完善，疾控、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多部門協(xié)助程度不高，聯(lián)動不夠緊密，處于防治體系核心的基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，無法滿足慢性病防治需求。

1.2.2 居民健康素養(yǎng)水平低 從我國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測情況來看，全國居民健康素養(yǎng)水平雖然呈逐年上升趨勢，但健康素養(yǎng)總體水平仍然較低（圖1）。其中慢性病防治素養(yǎng)水平也逐年提高，至2017年為14.18%，但處于較低水平［4］。

圖1 2008—2017年我國居民健康素養(yǎng)水平

1.2.3 慢性病管理信息化水平較低 慢性病管理體系是一項系統(tǒng)工程。慢性病的病程和潛伏期長，慢性病患者需要接受長時間的健康監(jiān)測、信息收集、數(shù)據(jù)處理和干預的過程，這對慢性病管理效率提出了更高要求。而當前慢性管理信息化水平較低，不利于針對個體開展連續(xù)性的慢性病干預管理，嚴重制約了慢性病防治覆蓋面的擴大和防治能力的提升。

1.3 移動醫(yī)療應(yīng)用于慢性病管理的考量 我國慢性病患者人口基數(shù)大，病程較長，且大多需要終身服藥和定期復查，這對服藥及生活習慣的依從性提出較高要求。除了常規(guī)藥物處方外，行為與生活方式的管理是慢性病管理的重點，需要結(jié)合膳食、運動、心理等方面開展綜合性管理。移動醫(yī)療是通過全覆蓋的移動網(wǎng)絡(luò)和智能移動終端來提供醫(yī)療和公共健康服務(wù)的最新實踐，這與慢性病全程防治管理的特點十分契合，為創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理模式提供了一種新的解決方案。

移動醫(yī)療應(yīng)用于慢性病管理的場景開始逐漸呈現(xiàn)，可根據(jù)不同的應(yīng)用場景和用戶需求，對慢性病患者的實時生命體征進行遠程監(jiān)測、分析和診斷，不斷滿足消費者日益增長的健康信息服務(wù)需求。多家公司相繼發(fā)布了移動醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，如Samsung Health、微軟公司的health vault以及蘋果公司的health Kit等［5］。

在此背景下，國家政府積極推動政策，為移動醫(yī)療帶來了發(fā)展機遇。《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導意見》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》等都明確了要推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康領(lǐng)域的深度融合［6］，這為移動醫(yī)療的崛起提供了政策支持和制度保障。

2 基于流程再造理論的社區(qū)慢性病管理移動醫(yī)療化模式構(gòu)建

2.1 傳統(tǒng)慢性病管理流程體系分析 傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病管理體系是基于以社區(qū)和醫(yī)療服務(wù)組織機構(gòu)緊密合作為重點的慢性病防控網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)國家慢性病管理規(guī)范，確定慢性病人群并建立健康檔案，對慢性病患者開展健康管理和效果評估。無法明確的慢性病疑似病例需由上級醫(yī)院確診、制定個性化治療方案，待患者病情穩(wěn)定后再下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)。疾控中心在宏觀上管控整個慢性病管理流程，包括制定計劃，進行質(zhì)量管控，定期監(jiān)督指導，后期進行評估和總結(jié)等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院和疾控中心分工明確而又相互配合，協(xié)調(diào)完成慢性病管理（圖2）［7］。

圖2 我國慢性病管理流程

傳統(tǒng)的慢性病管理體系依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院和疾控中心完成。如能完全按照流程規(guī)范執(zhí)行，可實現(xiàn)慢性病人群篩查覆蓋和慢性病群體有效管理。但在具體慢性病管理層面涉及內(nèi)容繁多，多部門交叉進行，在一定程度上不利于提升慢性病管理效率。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔的慢性病篩查任務(wù)效率不高，其由醫(yī)院確認部分可以通過移動醫(yī)療的遠程醫(yī)療功能來實現(xiàn)；另一方面，高危人群——疑似慢性病——制訂計劃——確診的整個過程增加了確診慢性病的周期，其中疑似慢性病患者可以通過移動醫(yī)療設(shè)備或智能穿戴設(shè)備實時監(jiān)測，提高確診效率。因此，傳統(tǒng)慢性病管理流程可以發(fā)揮移動醫(yī)療的特點和優(yōu)勢，利用流程再造理論對慢性病管理流程進行改造，進而提升慢性病管理效率。

2.2 基于流程再造理論的社區(qū)慢性病管理移動醫(yī)療化的組成分析 流程再造理論由美國的Michael Hammer和Jame Champy提出，內(nèi)容為重新而徹底地分析與設(shè)計組織程序和工作流程，實現(xiàn)成本、品質(zhì)、服務(wù)和時效等的重大改進，以提高運行效率、追求更高績效。筆者利用流程再造理論，結(jié)合移動醫(yī)療的自身屬性，重新梳理社區(qū)慢性病管理流程，提出社區(qū)慢性病管理移動醫(yī)療化的主體要素，包括醫(yī)藥服務(wù)商、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊和醫(yī)療信息技術(shù)提供商［8］。

2.2.1 醫(yī)藥服務(wù)商 移動醫(yī)療包含的移動醫(yī)療硬件和移動醫(yī)療軟件兩部分都離不開醫(yī)藥服務(wù)商的參與。首先，醫(yī)療硬件完全由醫(yī)藥服務(wù)商提供，包括移動醫(yī)療設(shè)備、智能穿戴設(shè)備等。其次，醫(yī)藥服務(wù)商提供慢性病管理全過程的藥學服務(wù)，尤其是涉及慢性病管理中的醫(yī)療耗材，例如降糖藥物、血糖試紙等。第三，醫(yī)藥服務(wù)商參與藥物干預效果評價數(shù)據(jù)的收集與分析，為專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊提供慢性病管理方案。

2.2.2 專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊 專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊是慢性病管理的執(zhí)行者，也是移動醫(yī)療的實施主體。第一，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊扮演健康教育者角色。慢性病防治的首要任務(wù)是慢性病健康教育，而專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊正是健康教育的提供者，扮演重要角色。第二，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊是生理指標的監(jiān)測者。由于慢性病生物學指標內(nèi)涵具有較高的科學性和技術(shù)性。因此，需要專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊負責處理與分析，為進一步的病情判斷和干預手段提供臨床支撐。第三，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊是慢性病干預方案的制定者。從慢性病管理的服務(wù)流程來看，慢性病干預處于核心地位，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊是干預服務(wù)的提供者，同時也負責對慢性病人群的評估分類。第四，慢性病遵循“個人是健康的第一責任人”，但由于個人慢性病防治素養(yǎng)水平低，專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊則扮演第一責任人的監(jiān)督員，加強用藥監(jiān)督，改善慢性病患者服藥的依從性。

2.2.3 醫(yī)療信息技術(shù)提供商 慢性病管理的移動醫(yī)療化離不開醫(yī)療信息技術(shù)提供商，其提供的醫(yī)療信息技術(shù)貫穿于慢性病管理全過程，包括了移動醫(yī)療APP、自評系統(tǒng)、干預平臺、大數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)等。尤其是在慢性病管理程序方面，信息技術(shù)提供商負責首先利用應(yīng)用程序采集各類生理指標數(shù)據(jù)，并利用大數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)分析處理收集到的數(shù)據(jù)，再通過圖像、文字、圖表的形式將數(shù)據(jù)評價結(jié)果呈現(xiàn)，最終將數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用到具體干預服務(wù)上。此外，醫(yī)療信息服務(wù)商通過設(shè)計完善的慢性病管理APP并利用移動通訊技術(shù)指導慢性病患者開展自我管理，改善醫(yī)患溝通渠道，提高溝通效率，從而實現(xiàn)生活習慣的改變、疾病預防、管理及疾病控制［9］。

2.3 基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式構(gòu)建 基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式主要遵循慢性病管理服務(wù)流程，以三個主體要素為核心，由健康信息監(jiān)測、慢性病檔案管理、評估分類與干預、效果評價與健康持續(xù)追蹤四個模塊構(gòu)成（見圖3）。

2.3.1 健康信息監(jiān)測 在傳統(tǒng)的慢性病管理模式中，健康數(shù)據(jù)采集渠道單一，主要由慢性病患者自行前往社區(qū)或醫(yī)院體檢中心開展健康監(jiān)測。收集的健康數(shù)據(jù)有限，獲得的有效信息較少且不具有連續(xù)性，不利于健康檔案管理和健康干預的執(zhí)行。而通過移動醫(yī)療設(shè)備可改善信息收集途徑，社區(qū)慢性病管理團隊利用移動APP、可穿戴設(shè)備和移動醫(yī)療設(shè)備等移動醫(yī)療終端對慢性病群體的健康信息進行實時、連續(xù)的監(jiān)測，采集全面的健康數(shù)據(jù)。一方面，慢性病群體居家可實現(xiàn)將健康數(shù)據(jù)傳輸至健康檔案。另一方面，慢性病管理團隊可通過移動終端（如手機等）實現(xiàn)方便地錄入、上傳本社區(qū)的大眾醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。移動醫(yī)療為信息采集提供便利有效的途徑，也為后續(xù)的健康干預和醫(yī)患溝通提供了有效渠道。

圖3 基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式

2.3.2 慢性病檔案管理 連續(xù)完整并持續(xù)更新的慢性病健康檔案是慢性病管理的基礎(chǔ)。除了通過中醫(yī)體質(zhì)辨識和西醫(yī)理化指標獲取的健康數(shù)據(jù)外，可利用移動醫(yī)療獲取額外健康信息數(shù)據(jù)，在云端平臺構(gòu)建慢性病健康檔案，利用數(shù)字技術(shù)實現(xiàn)檔案的圖表可視化，可不受時空限制實現(xiàn)全天候的查閱、存取和評估。建立統(tǒng)一的健康信息資源平臺，打造社區(qū)、醫(yī)院和體檢中心的健康檔案共享，構(gòu)建慢性病居民健康信息大數(shù)據(jù)，是健康評估與分類的基礎(chǔ)，可為后續(xù)干預計劃提供數(shù)據(jù)支撐。

2.3.3 評估分類與干預 移動醫(yī)療將會利用動態(tài)的個人健康檔案對慢性病群體進行評估分類，并制定出不同的健康管理計劃?；谠贫私】禉n案，移動醫(yī)療終端的健康自評系統(tǒng)可將健康信息進行分析并構(gòu)建健康預警系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，將觸發(fā)預警機制，系統(tǒng)自動將異常數(shù)據(jù)發(fā)送至醫(yī)生，為醫(yī)生的診療提供直觀的依據(jù)，加快慢性病管理團隊的干預效率。

根據(jù)慢性病管理的一般流程，利用移動醫(yī)療全流程式的監(jiān)測，可將人群分為三類：第一類為控制效果好（穩(wěn)定）；第二類為控制效果不佳；第三類為病情加重。依據(jù)分類結(jié)果及醫(yī)生的診斷，通過移動醫(yī)療為慢性病患者提供個性化的醫(yī)療服務(wù)，將慢性病患者的身體狀況以簡單易懂的語言形式發(fā)送至慢性病患者的移動設(shè)備上，使得慢性病患者更加直觀了解自身的健康狀況。根據(jù)不同慢性病患者的健康需求，對慢性病患者開展個性化的健康教育和健康管理，為家屬提供專業(yè)的護理常識。具體來看，針對第一類人群采取定期隨訪，強化原有干預方案執(zhí)行；針對第二類人群應(yīng)調(diào)整干預方案，縮短隨訪周期，持續(xù)追蹤干預結(jié)果；針對第三類人群建議向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，進入醫(yī)院干預板塊，并隨訪。

2.3.4 效果評價與持續(xù)追蹤 通過建立基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式，可以及時掌握居民的健康干預數(shù)據(jù)，利用移動醫(yī)療的大數(shù)據(jù)評價系統(tǒng)對這些健康數(shù)據(jù)進行分析并做出效果評價，將評價結(jié)果導入健康檔案中并及時反饋給慢性病管理團隊和慢性病患者，從而對慢性病干預計劃和具體措施做出及時的調(diào)整，進一步提高干預的效果［10］。移動醫(yī)療設(shè)備根據(jù)實時收集到的數(shù)據(jù)對慢性病患者的健康檔案進行動態(tài)更新，持續(xù)跟蹤慢性病患者健康數(shù)據(jù)，構(gòu)建具有個性化特征的慢性病干預模型，實現(xiàn)移動醫(yī)療介入慢性病管理的全過程。

3 基于移動醫(yī)療的社區(qū)慢性病管理模式的政策取向分析

3.1 規(guī)范和完善相關(guān)政策制度 移動醫(yī)療的出現(xiàn)和發(fā)展歷程較短，尚屬新興事物，相關(guān)領(lǐng)域還沒有建立統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范和標準，在構(gòu)建慢性病移動醫(yī)療信息化的過程中必將需要政府的政策配套和制度規(guī)范。近年來，隨著移動醫(yī)療所具有的優(yōu)勢不斷展現(xiàn)，大量資本涌入移動醫(yī)療市場，各種應(yīng)用和設(shè)備大量出現(xiàn)，但產(chǎn)品質(zhì)量良莠不齊，用戶的個人信息得不到有效保護，醫(yī)療服務(wù)的科學性和專業(yè)性受到質(zhì)疑。政府亟須加強約束和監(jiān)管，應(yīng)加強在移動醫(yī)療的軟硬件層面的立法監(jiān)督，出臺相應(yīng)政策整合我國移動醫(yī)療領(lǐng)域零散化的局面，促進移動應(yīng)用程序和便攜式設(shè)備等不同移動醫(yī)療要素之間的緊密聯(lián)系與合作。此外，應(yīng)保障慢性病患者和醫(yī)護人員的利益，滿足慢性病管理的長期需求，促進移動醫(yī)療在社區(qū)慢性病管理中的健康發(fā)展。

3.2 加強用戶基礎(chǔ)建設(shè) 作為互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合的創(chuàng)新成果，移動醫(yī)療的發(fā)展需要醫(yī)護人員、患者等用戶群體的接納和使用。一方面，部分慢性病患者接受新興技術(shù)的能力較弱，對應(yīng)用程序的安全性、科學性及服務(wù)質(zhì)量缺乏信任，甚至產(chǎn)生抵觸心理。因此，需要開展移動醫(yī)療普適性宣傳工作，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式提高移動醫(yī)療使用頻率，使患者更多從移動醫(yī)療中產(chǎn)生獲得感。另一方面，醫(yī)護人員對移動醫(yī)療的了解和學習是一個循序漸進的過程，需要付出額外的時間和精力成本，應(yīng)建立相應(yīng)的激勵—約束機制，將移動醫(yī)療與社區(qū)慢性病管理相結(jié)合的具體工作納入常規(guī)的工作范疇，進而實現(xiàn)慢性病患者和醫(yī)護兩端的良性循環(huán)。

3.3 完善醫(yī)療資源配置 移動醫(yī)療是順應(yīng)移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的產(chǎn)物，也是國家醫(yī)療體系發(fā)展和壯大的重要組成部分，但也受制于我國醫(yī)療資源不足、配置不合理。應(yīng)加強醫(yī)療資源合理配置，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，包括財政資金投入，醫(yī)護人力資源增加，移動醫(yī)療信息建設(shè)投入等，不斷完善基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進慢性病管理移動醫(yī)療化的健康發(fā)展。