鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)方式治療真菌性上頜竇炎的臨床分析*

劉鶴 王中亮 邵麗萍

真菌性鼻竇炎是常見鼻科特異性炎癥反應(yīng)疾病，病變常常累及鼻腔。其發(fā)病機制主要是抗生素類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物濫用，糖尿病等消耗性疾病，鼻腔鼻竇炎癥致通氣引流障礙。真菌性鼻竇炎中又以上頜竇發(fā)病最為常見。傳統(tǒng)的上頜竇手術(shù)入路很多，最經(jīng)典的術(shù)式柯陸式手術(shù)由于可引起神經(jīng)區(qū)麻木及感覺異常等并發(fā)癥，現(xiàn)已很少應(yīng)用。而上頜竇由于其解剖特點為竇口位置高、偏后，硬性鼻內(nèi)鏡及各種角度彎曲器械，均存在一定的操作死角。2015年5月～2018年5月我們采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放術(shù)，鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開放術(shù)中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)三組不同手術(shù)方式治療真菌性上頜竇炎110例，臨床效果滿意，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

收集2015年5月～2018年5月期間在我科手術(shù)治療的110例真菌性上頜竇炎病人。其中63例男性，47例女性，年齡22～76歲，平均45歲。病程6個月～3年，平均1.5年。臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞伴膿涕、鼻腔異味、涕中帶血及頭痛等。將所有病人隨機分為A、B、C三組，A組37例，行鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放術(shù)；B組37例，行鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放術(shù)聯(lián)合下鼻子道開窗術(shù)；C組36例，行鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇自然竇口開放術(shù)聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)發(fā)病，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描可見上頜竇腔內(nèi)不均勻鈣化影；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。倫理委員會批準(zhǔn)號：2015017。

術(shù)前檢查 鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道膿涕49例，中鼻道干酪樣物28例，鼻中隔偏曲17例，下鼻甲肥大32例，中鼻甲肥大16例，中鼻甲及鉤突息肉樣變22例。術(shù)前鼻竇CT檢查：89例為單側(cè)上頜竇發(fā)病，15例為上頜竇累及同側(cè)篩竇，6例為上頜竇累及同側(cè)篩竇、蝶竇。

2 手術(shù)與治療方法

110 例病人均采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)治療。A組行鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗術(shù)，B組行鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，C組行鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)。A組手術(shù)方法：先用0°鼻內(nèi)鏡切除中鼻道息肉，再切除鉤突，并擴大上頜竇自然開口，向前、后、下盡量擴大到1.0cm左右，可見上頜竇竇腔內(nèi)膿液，用彎頭吸引器吸引，再用70°鼻內(nèi)鏡直視下可見多數(shù)病例竇腔內(nèi)有霉菌團塊，徹底清除竇腔內(nèi)干酪樣物和鈣化病變。累及篩竇或（和）蝶竇者，采取Messerklinger術(shù)式，從前向后開放篩竇和蝶竇并擴大，清除竇腔內(nèi)病變。所有病人均在清理病變后反復(fù)用生理鹽水沖洗竇腔。合并鼻中隔偏曲則同期行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)；合并中鼻甲肥大、泡性中鼻甲者同期行中鼻甲部分切除術(shù)；合并下鼻甲肥大者同期行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)或下鼻甲骨折外移術(shù)。B組手術(shù)方法：在A組方法基礎(chǔ)上聯(lián)合下鼻道開窗，在充分暴露下鼻道后，在上頜竇內(nèi)側(cè)壁開孔，用咬骨鉗和動力系統(tǒng)刨削器去除黏膜骨質(zhì)，打開約1cm開口，用30°鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇各壁、各角落，徹底清除竇腔內(nèi)真菌團塊及壞死黏膜，并用生理鹽水沖洗竇腔。C組手術(shù)方法：在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)，沿下鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁從上向下做一弧形切口切開黏骨膜達(dá)骨質(zhì)，在骨膜下剝離下鼻甲及鼻腔外側(cè)壁至上頜竇自然開口處和鼻淚管開口處。用骨鑿鑿除下鼻甲附著處上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，暴露膜性鼻淚管，內(nèi)移下鼻甲黏膜瓣，充分暴露上頜竇竇腔，此時即可用0°鼻內(nèi)鏡在直視下觀察上頜竇腔并清除竇腔內(nèi)病變。病變完全清除后，沖洗竇腔，將下鼻甲黏膜瓣復(fù)位并對位縫合黏膜切口。術(shù)畢，所有病人患側(cè)鼻腔均用納吸棉填塞。術(shù)后分別于2d、3d開始分次清除鼻腔填塞物，常規(guī)使用止血藥3d，靜脈滴注抗生素4～5d，常規(guī)換藥、沖洗。定期鼻內(nèi)鏡下復(fù)查換藥，一般第一月每周一次，第二月每2周一次，清理術(shù)腔痂皮、肉芽和囊泡，術(shù)后隨訪6個月以上，見圖1-3。

圖1

圖2

圖3

3 療效評定

參考《2012中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[1]標(biāo)準(zhǔn)評定療效。①病情完全控制：癥狀完全消退，手術(shù)后內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。由于內(nèi)鏡手術(shù)使術(shù)腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，手術(shù)后的鼻內(nèi)鏡檢查可不與手術(shù)前進(jìn)行對照。②病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，手術(shù)后內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。③病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，手術(shù)后內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

三組病人均術(shù)后隨訪，無失訪病人，隨訪期1～3年，平均隨訪時間20個月。手術(shù)治療后所有病人術(shù)前各項癥狀均明顯減輕或消失。所有病人均無嚴(yán)重的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間A組病情未控制3例，病情部分控制6例。B組病情部分控制2例。C組病情未控制2例，病情部分控制1例。術(shù)后病情未達(dá)到完全控制概率分別為24.3%（9/37），5.4%(2/37)，8.3%(3/36)。B、C 兩組同 A 組比較，術(shù)后病情完全控制概率明顯較高。110例病人術(shù)腔組織病理學(xué)檢查均可見真菌菌絲，部分為真菌球形。

表1 三組患者手術(shù)后病情控制比較

討論

真菌是一種條件致病菌，一般不引起臨床癥狀，當(dāng)機體抵抗力下降、應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素藥物不當(dāng)、或并發(fā)全身代謝性疾病時，可繼發(fā)真菌從而引起癥狀[2]。主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、涕中帶血、惡臭性分泌物等[3]。真菌性鼻-鼻竇炎分為侵襲型和非侵襲型兩類，非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎分為變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎及真菌球型，其病理學(xué)特征表現(xiàn)為竇壁周圍黏膜及骨質(zhì)均無真菌累及[4]。真菌性鼻竇炎以上頜竇炎最為常見，上頜竇有前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁及內(nèi)側(cè)壁，對于上頜竇病變的手術(shù)入路只有內(nèi)側(cè)壁和前壁[5]。傳統(tǒng)的柯陸式手術(shù)，內(nèi)鏡下上頜竇腔內(nèi)每個角度都可暴露清楚，但由于常常引起眶下神經(jīng)分布麻木及感覺異常、面部腫脹、面部感覺異常、牙齦疼痛麻木等并發(fā)癥，還存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)范圍局限、效果差、容易復(fù)發(fā)等缺點，現(xiàn)已很少使用[6]。隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在耳鼻咽喉領(lǐng)域的發(fā)展，經(jīng)中鼻道入路的鼻竇微創(chuàng)手術(shù)成為首選。但是由于上頜竇的特殊解剖結(jié)構(gòu)，自然竇口位置靠上，單純經(jīng)中鼻道入路開放擴大自然竇口不能完全觀察與處理上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、淚前隱窩等處的病變，或者通過大角度鏡可以看見病變部位，但是手術(shù)器械卻不能到達(dá)。本例A組病人即采用單純中鼻道入路擴大上頜竇自然竇口手術(shù)，未完全控制率較高（24.3%）?？紤]是由于術(shù)野暴露不全，術(shù)中不能徹底清除病變組織。鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗入路術(shù)中使用內(nèi)鏡可以經(jīng)下鼻道開窗觀察到上頜竇外側(cè)壁、頂壁、內(nèi)側(cè)壁、前下壁等處病變，結(jié)合帶角度刀頭及吸引器也能處理淚前隱窩處病變，對處理真菌性上頜竇炎有明顯優(yōu)勢[7]。本例B組病人即采用此種術(shù)式，其術(shù)后病情完全控制概率較A組明顯增高。但此類術(shù)式也難以徹底處理上頜竇內(nèi)的各個角落。在處理上頜竇前壁、上頜竇內(nèi)壁、齒槽隱窩等部位的病變時仍有一定的不足[8]。國內(nèi)鼻科學(xué)周兵等[9]最早于2007年提出鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)即中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變。中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路術(shù)式的優(yōu)點主要在于，淚前隱窩入路可在鼻內(nèi)鏡下充分顯露上頜竇病變，不留死角，在下鼻甲外側(cè)壁附著處切開骨質(zhì)，可完整清除上頜竇內(nèi)病變并盡量保留了竇腔內(nèi)的正常黏膜[10]，并且通過對鼻淚管和下鼻甲的移位保護了鼻腔和鼻淚管的功能，防止損傷后可能導(dǎo)致的鼻淚管狹窄和閉鎖。但該手術(shù)方式對術(shù)者的解剖學(xué)知識和對鼻內(nèi)鏡運用技術(shù)要求較高。手術(shù)中，經(jīng)0°鼻內(nèi)鏡直視下操作，術(shù)野清晰，不易損傷臨近解剖結(jié)構(gòu)，配合動力系統(tǒng)切削骨質(zhì)，可以提高手術(shù)安全性。C組病人術(shù)后病情完全控制概率較A組明顯增高，避免了傳統(tǒng)方法清除不徹底，術(shù)后上頜竇通氣不良、功能恢復(fù)欠佳等缺點。

鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療真菌性鼻竇炎可以在徹底切除病變的同時，保留鼻腔、鼻竇正常的解剖結(jié)構(gòu)，具有療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢。但由于上頜竇的解剖特點以及病變累及的不同部位，單純的中鼻道開放術(shù)由于術(shù)野暴露不全，術(shù)中病變清除不徹底，存在一定的復(fù)發(fā)率。中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)式的下鼻道開窗口處于上頜竇內(nèi)側(cè)壁中部，此位置觀察上頜竇前壁、上頜竇內(nèi)壁、齒槽隱窩等部位的病變時仍然比較困難，處理這些部位的病變?nèi)杂胁蛔?。中鼻道?lián)合淚前隱窩入路在充分暴露上頜竇和病灶方面具有明顯優(yōu)勢，復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，創(chuàng)傷更小，并且可以不用將上頜竇自然口擴大過多，僅為術(shù)后沖洗和竇腔引流保留通道，減少竇口瘢痕的形成，術(shù)后并發(fā)癥較少。綜上所述，鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路治療真菌性上頜竇炎，可減少手術(shù)盲區(qū)，病變清除更為徹底，較單純中鼻道入路有更低的復(fù)發(fā)率。