苦參素對(duì)局部晚期鼻咽癌三維適形放療同步化療的療效及免疫功能的影響

劉剛 張莉 余麗亞 嚴(yán)文輝

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一種起源于鼻咽黏膜表面的鱗狀細(xì)胞癌，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約十萬(wàn)分之一，而我國(guó)發(fā)病率相對(duì)較高，尤其是南方地區(qū)，約萬(wàn)分之三[1]。放療與化療同期結(jié)合是目前鼻咽癌根治的主要治療手段，其中三維適形放療作為可經(jīng)不同角度多野照射的先進(jìn)技術(shù)，可使治療區(qū)域靶劑量有更加合理的分布，減輕對(duì)周圍組織的照射[2]；化療主要通過(guò)化學(xué)藥物遏制腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，直至將癌細(xì)胞殺滅[3]，兩者結(jié)合可有效控制局部腫瘤進(jìn)展，提高患者生存率，但因放療聯(lián)合化療毒副作用較大，常嚴(yán)重影響患者免疫功能，降低治療效果[4]?？鄥⑺刈鳛閭鹘y(tǒng)中藥苦參的提取物，其主要成分為氧化的苦參堿，有調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤等功效，對(duì)減輕局部晚期鼻咽癌患者放化療的毒副作用、改善患者免疫功能、提高臨床療效有著重要作用[5]。本次研究主要探討苦參素對(duì)于局部晚期鼻咽癌患者三維適形放療同步化療的臨床效果及對(duì)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2015年2月～2017年2月于本院就診的鼻咽癌局部晚期患者84例，按隨機(jī)數(shù)法分為觀察組和對(duì)照組各42例。其中觀察組患者男性28例，女性 14例；年齡 33～60歲，平均（46.44±5.12）歲；腫瘤分期：Ⅲ期24例，Ⅳa期18例；非角化型癌15例，角化型鱗狀細(xì)胞癌14例，基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌13例；對(duì)照組患者男性30例，女性12例；年齡35～61 歲，平均（48.01±4.97）歲；腫瘤分期：Ⅲ期 26例，Ⅳa期16例；非角化型癌13例，角化型鱗狀細(xì)胞癌15例，基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌14例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期、病理分類等一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均了解實(shí)驗(yàn)方案并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均行組織活檢且病理確診為鼻咽癌，參照鼻咽癌中國(guó)2008分期中的分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ期～Ⅳa期患者[6]；②卡氏(Karnofsky，KPS)評(píng)分為70分以上；③治療前經(jīng)鼻咽部頸部CT、MRI可檢測(cè)出責(zé)任病灶；④無(wú)口腔黏膜相關(guān)疾病，如齲齒、炎癥等；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間為半年以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他惡性腫瘤疾??；②妊娠狀態(tài)或哺乳期婦女或拒絕接受避孕的育齡期女性；③對(duì)實(shí)驗(yàn)相關(guān)藥物過(guò)敏者；④合并有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾??；⑤近3個(gè)月內(nèi)曾參加過(guò)類似臨床實(shí)驗(yàn)者。

2 治療方法

對(duì)照組：化療采用多西他賽+順鉑的聯(lián)合方案，維持2個(gè)周期，第一天采用60mg/m2多西他賽靜脈滴注，第1～2天采用20mg/m2順鉑靜脈滴注，多西他賽用藥前予8mg地塞米松預(yù)處理，處理后再給予2次，2天內(nèi)完成。在化療基礎(chǔ)上，行三維適形放療，根據(jù)放療前鼻咽部頸部CT和MRI結(jié)果，針對(duì)靶區(qū)予劑量68～70Gy、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)予劑量66～70Gy、臨床靶區(qū)1予劑量60～64Gy、臨床靶區(qū)2予劑量50～54Gy，1 次/天，5 次/周，共 32 次左右。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用注射用苦參素（商品名：庫(kù)森；生產(chǎn)廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041495）200mg用5%/10%葡萄糖250ml溶解并靜脈滴注，放療第一天即靜脈滴注，每天1次，連續(xù)2周，停藥1周，此為一個(gè)周期，在化療下一周期第一天再次靜脈滴注，連續(xù)循環(huán)治療三個(gè)周期。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效對(duì)比

參照患者治療前及治療結(jié)束3個(gè)月后鼻咽鏡鼻咽部、頸部MRI檢查結(jié)果，根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[7]對(duì)兩組患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括進(jìn)展（出現(xiàn)新的病灶或目標(biāo)病灶部位長(zhǎng)徑和增長(zhǎng)≧20%）、無(wú)明顯變化（目標(biāo)病灶部位長(zhǎng)徑和增長(zhǎng)低于進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)或減小低于緩解標(biāo)準(zhǔn)）、部分緩解（目標(biāo)病灶部位長(zhǎng)徑和減小≧30%）、完全緩解（目標(biāo)病灶部位完全消失，病理性淋巴結(jié)的短徑＜10mm）四種結(jié)果，其中完全緩解和部分緩解定義為有效。

3.2 治療前后免疫狀態(tài)

分別于患者治療開始前一天及治療結(jié)束后7天采用肝素抗凝管抽取外周靜脈血5ml，加入磷酸緩沖鹽溶液稀釋后高速離心20分鐘，分離上清液并再次加入磷酸緩沖鹽溶液重懸，將制備出的外周血單個(gè)核細(xì)胞分別加入流式細(xì)胞熒光標(biāo)記抗體，經(jīng)避光孵育、離心等一系列操作后于6小時(shí)內(nèi)采用美國(guó)BD公司提供的FACSAriaⅢ型流式細(xì)胞儀對(duì)患者外周血的 T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）的百分率進(jìn)行檢測(cè)。

3.3 無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率

采用卡普蘭-梅爾（Kaplan-Meier）分析法評(píng)估患者治療后2年內(nèi)患者的無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率。

3.4 不良反應(yīng)

對(duì)比兩組患者治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，包括惡心嘔吐、放射性肺炎、放射性食管炎、口腔黏膜病變等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]的形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)或獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者治療后臨床療效對(duì)比

治療結(jié)束3個(gè)月后，兩組均有明顯的治療效果，組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例，%）

2 兩組患者免疫功能對(duì)比

治療前，兩組患者免疫細(xì)胞指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組CD4+/CD8+較前明顯上升，CD8+明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組 CD4+、CD4+/CD8+較前明顯下降，CD8+明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CD4+/CD8+觀察組較對(duì)照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較

3 無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率比較

觀察組2年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率比較（n，%）

4 不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較（n，%）

討論

鼻咽癌屬于人類頭頸部生物學(xué)性質(zhì)相對(duì)特殊的惡性腫瘤，因其解剖部位隱蔽，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，不易于及早察覺，被發(fā)現(xiàn)時(shí)一般為中晚期[8]。三維適形放療從三維立體方向?qū)⒄丈涓邉┝考杏诎袇^(qū)，有效減少周圍正常組織受照射的劑量，提高靶區(qū)治療效果[9]。紫杉醇類半合成藥物多西他賽與非特異性細(xì)胞周期藥物順鉑是常用于惡性腫瘤的化療藥物，可促使腫瘤細(xì)胞凋亡[10]。以放療為主的同步化療是當(dāng)前治療局部晚期鼻咽癌的重要綜合手段，然而，放療聯(lián)合化療具有明顯的毒副作用，可引起機(jī)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，免疫功能下降，嚴(yán)重影響患者治療效果[11]。因此，如何在使患者在接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案最大程度抑制腫瘤進(jìn)展的同時(shí)，又可有效提高患者患者免疫功能，提高臨床療效，是當(dāng)前患者與醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。

苦參屬于傳統(tǒng)中醫(yī)藥物，《本草綱目》中曾提到苦參具有祛風(fēng)燥濕、清熱解毒的良好功效，苦參堿作為苦參根和苦豆子的提取物，主要成分為氧化苦參堿，具有抗炎、抑制腫瘤進(jìn)展、調(diào)節(jié)免疫功能等諸多效果，臨床常用于腫瘤患者的輔助治療[12]。研究表明，癌癥的發(fā)生與機(jī)體免疫功能缺陷、微環(huán)境失衡密切相關(guān)，而放化療在抑制腫瘤細(xì)胞增殖的同時(shí)，亦對(duì)機(jī)體免疫細(xì)胞造成不可逆的損傷，且兩者聯(lián)用具有疊加效應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫力更加低下，病情進(jìn)展。因此，機(jī)體免疫功能的提高在腫瘤治療過(guò)程中具有重要地位。T細(xì)胞群有促進(jìn)人體防御功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的細(xì)胞免疫作用，通過(guò)對(duì)局部晚期鼻咽癌患者T細(xì)胞亞群的監(jiān)測(cè)可對(duì)判斷疾病病情變化具有指導(dǎo)作用。成熟的T淋巴細(xì)胞表明以CD3+的表達(dá)為主，而T細(xì)胞CD4+和CD8+則主要發(fā)揮抗腫瘤的免疫作用，CD4+具有輔助和誘導(dǎo)免疫作用，其不規(guī)則或進(jìn)行性下降表明機(jī)體免疫功能損害嚴(yán)重，而CD8+作為T淋巴細(xì)胞毒細(xì)胞，在機(jī)體受腫瘤細(xì)胞侵襲時(shí)產(chǎn)生免疫功能抑制因子而產(chǎn)生，CD8+異常升高可出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能受損，因此CD4+/CD8+作為重要的免疫指標(biāo)更能有效反應(yīng)機(jī)體免疫功能，其比值越高表明機(jī)體免疫功能越好[13，14]。Feng J等[15]通過(guò)使用苦參素聯(lián)合阿德福韋酯用于慢性肝炎患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，苦參素對(duì)降低患者血清HBV-DNA定量、改善免疫功能及肝功能有重要作用。本次研究中，對(duì)照組的CD4+/CD8+以及CD4+水平均較前下降，表明放療同步化療可降低患者免疫功能，而觀察者CD4+/CD8+水平有明顯提高，CD8+降低明顯，CD4+雖然亦有降低，但較治療前不明顯，說(shuō)明通過(guò)苦參素的使用患者的免疫功能得到提高。此外，觀察組患者CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明苦參素對(duì)于局部晚期鼻咽癌三維適形放療同步化療患者免疫功能有著明顯效果。

苦參素在提高機(jī)體免疫功能的同時(shí)，亦極大地減輕了放化療給患者帶來(lái)的副作用。本次研究通過(guò)針對(duì)苦參素治療放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌患者的不良反應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、放射性肺炎、食管炎、口腔黏膜病變等不適癥狀明顯減少，明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明苦參素對(duì)患者不良反應(yīng)改善有著良好功效。考慮其作用機(jī)制主要為T淋巴細(xì)胞受人體內(nèi)多種因素的影響，細(xì)胞及機(jī)體的代謝狀態(tài)對(duì)于免疫細(xì)胞的發(fā)育、分化以及功能作用均具有調(diào)節(jié)作用，推測(cè)苦參素主要通過(guò)調(diào)節(jié)鼻咽癌局部晚期患者的代謝水平進(jìn)而發(fā)揮改善細(xì)胞免疫功能的作用[16]。此外，由于苦參素具有良好的抗炎、抑菌等功效[17]，對(duì)于患者放化療期間出現(xiàn)的肺炎、食管炎、口腔黏膜炎癥改變等癥狀有明顯的減輕作用，加之患者免疫功能的提高，炎性抑制作用更加明顯，胃腸功能得以改善，惡心嘔吐癥狀消失，進(jìn)而改善了患者病情，提高生活質(zhì)量[18]。氧化苦參堿作為苦參素的主要成分，除了可提高機(jī)體免疫力，亦具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制其增值、減少腫瘤血管生成的重要作用。研究表明，苦參素主要通過(guò)促進(jìn) MTS（multiple tumor suppressor 1，P16）基因的蛋白表達(dá)，直接參與調(diào)控細(xì)胞周期，對(duì)癌細(xì)胞的增殖與分裂起負(fù)調(diào)節(jié)作用，同時(shí)使細(xì)胞周期蛋白的表達(dá)下調(diào)，干擾腫瘤細(xì)胞周期，促使其凋亡，抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移侵襲，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤的功效[19]。Wang X等[20]通過(guò)使用選擇細(xì)胞毒性生物堿苦參素有效抑制了腫瘤細(xì)胞的體外遷移。本次研究中，觀察組與對(duì)照組3個(gè)月的有效率100%和95.25,兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明苦參素對(duì)于鼻咽癌局部晚期患者近期療效不明顯，因放療是鼻咽癌的首選治療手段，而多西他賽與順鉑聯(lián)合化療亦屬于治療局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，放療與化療聯(lián)用療效確切?？鄥⑺刈鳛槁?lián)合用藥對(duì)于鼻咽癌局部晚期患者近期療效有限，但觀察組2年的無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明苦參素對(duì)于鼻咽癌的中期抗腫瘤作用顯著。由于本次實(shí)驗(yàn)研究時(shí)間有限，對(duì)于患者的長(zhǎng)期療效觀察尚有欠缺，因此有待進(jìn)一步觀察研究患者長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)。

綜上所述，苦參素可有效改善局部晚期鼻咽癌三維適形放療同步化療患者的免疫功能，減少不良反應(yīng)，改善患者中期無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和局部控制率，具有一定的臨床意義，值得應(yīng)用推廣。