維生素與泌尿系結(jié)石關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)展

趙安達(dá) 劉希鵬 王鑫 孫娟 吳巧敏 張美芳

摘 要 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，其在我國(guó)的發(fā)病率逐年增高，但確切的病因尚未明確。近年來的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況、特別是維生素?cái)z入與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)。本文就維生素與泌尿系結(jié)石關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)展作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 泌尿系結(jié)石 脂溶性維生素 水溶性維生素

中圖分類號(hào)：R691.4； R181.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）17-0019-06

Progress in research on the association between vitamins and urolithiasis

ZHAO Anda， LIU Xipeng， WANG Xing， SUN Juan， WU Qiaomin， ZHANG Meifang*（Department of Clinical Nutrition， Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Urolithiasis is one of the commonest diseases in urinary surgery and its incidence in China has increased year by year， however， the exact etiology is still not clear. Recent studies have shown that nutritional status， especially the intake of vitamins， is associated with urolithiasis. This article reviews the research progress of the association between vitamins and urolithiasis.

KEy WORDS urolithiasis； fat-soluble vitamins； water-soluble vitamins

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一[1]。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，我國(guó)泌尿系結(jié)石的患病率高達(dá)6.4%，終生發(fā)病率為15.5%，是世界上三大泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一[2-3]。泌尿系結(jié)石防治具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。盡管泌尿系結(jié)石的確切病因迄今尚未明確，但現(xiàn)已有研究認(rèn)為其發(fā)病與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)[1， 4]。維生素是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，在機(jī)體物質(zhì)和能量代謝中起著重要的作用。多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，泌尿系結(jié)石患者與無(wú)泌尿系結(jié)石個(gè)體的維生素?cái)z入間存在著顯著的差異[5-7]。本文就部分維生素與泌尿系結(jié)石關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)展作一概要介紹。

1 脂溶性維生素

1.1 維生素A

維生素A具有調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化、保護(hù)視力、調(diào)節(jié)免疫功能、促進(jìn)骨骼發(fā)育等重要的生理學(xué)功能。3項(xiàng)回顧性研究均發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石患者的維生素A攝入水平顯著低于健康人群，提示維生素A缺乏可能與泌尿系結(jié)石發(fā)生有關(guān)[7-9]。一項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)給3周齡的雌性SD大鼠喂養(yǎng)維生素A缺乏的飼料34周，32%的大鼠出現(xiàn)了泌尿系結(jié)石，但具體發(fā)病機(jī)制不明，推測(cè)可能與維生素A缺乏導(dǎo)致的尿液成分改變有關(guān)[10]。膳食中維生素A缺乏可導(dǎo)致尿液中氨基葡聚糖和TammHorsfall蛋白水平降低，從而促進(jìn)不溶性鹽結(jié)晶并黏附于腎小管上皮，最終發(fā)展為結(jié)石[11-12]。另一項(xiàng)動(dòng)物研究觀察了高劑量（正常推薦攝入量的20倍）維生素A攝入對(duì)大鼠腎臟草酸鈣結(jié)石的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠尿液的pH及枸櫞酸水平均明顯提高，有助于抑制結(jié)石形成；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)大鼠腎臟草酸鈣結(jié)石發(fā)生溶解，腎小球?yàn)V過率獲得改善[12]。這些動(dòng)物研究結(jié)果提示，維生素A缺乏可能與泌尿系結(jié)石發(fā)生有關(guān)。但在人體中是否亦如此，尚待進(jìn)一步的研究。

1.2 維生素D

維生素D缺乏在一般人群和泌尿系結(jié)石患者中均非常普遍，但補(bǔ)充維生素D會(huì)否提高一般人群的泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)石患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)定論[13-14]。

一項(xiàng)對(duì)48項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析分析了無(wú)泌尿系結(jié)石人群長(zhǎng)期（≥24周）補(bǔ)充維生素D與泌尿系結(jié)石、高鈣血癥和高鈣尿癥之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有37項(xiàng)研究報(bào)告補(bǔ)充維生素D后出現(xiàn)了高鈣血癥，有14項(xiàng)研究報(bào)告補(bǔ)充維生素D后出現(xiàn)了高鈣尿癥，但所有研究均未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D后會(huì)提高泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。一項(xiàng)對(duì)3項(xiàng)大型隊(duì)列研究的前瞻性分析觀察了普通人群維生素D的總攝入量或補(bǔ)充的維生素D劑量與泌尿系結(jié)石之間的關(guān)聯(lián)，經(jīng)對(duì)年齡、體質(zhì)指數(shù)、并發(fā)癥、所用藥物和補(bǔ)充的其他營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行校正后，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)無(wú)論是維生素D的總攝入量還是補(bǔ)充的維生素D劑量，只要其在0 ～ 999 IU/d范圍內(nèi)，即與泌尿系結(jié)石間沒有顯著的相關(guān)性[16]。一項(xiàng)以老年人群為對(duì)象的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)也報(bào)告了相似的結(jié)果。該研究將379名≥70歲的老年人分為3組并分別讓他們服用不同劑量的維生素D補(bǔ)充劑（12 000、24 000和48 000 IU/月），隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，只有3名老年人出現(xiàn)了高鈣血癥，而所有老年人均未發(fā)生泌尿系結(jié)石[17]。僅有個(gè)別病例報(bào)告稱，嬰兒和老年人過量服用維生素D補(bǔ)充劑后發(fā)生了高鈣血癥、高鈣尿癥和泌尿系結(jié)石[18-19]。因此，在常規(guī)推薦劑量范圍內(nèi)，現(xiàn)并無(wú)證據(jù)表明一般人群補(bǔ)充維生素D后會(huì)提高泌尿系結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)維生素D缺乏的泌尿系結(jié)石患者，能否常規(guī)補(bǔ)充維生素D，目前存在著較大的爭(zhēng)議。Leaf等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏的泌尿系結(jié)石患者在補(bǔ)充維生素D 50 000 IU/周共8周后，他們的血清25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D， 25（OH）D]水平顯著升高，但尿鈣排泄沒有增加。一項(xiàng)前瞻性研究也得到了類似的結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石患者補(bǔ)充維生素D后，他們的血清25（OH）D和尿枸櫞酸水平顯著升高，而尿鈣水平雖升高了15%，但卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.62）[21]。然而也有研究得到了不同的結(jié)果。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，26例維生素D缺乏的腎結(jié)石患者經(jīng)補(bǔ)充維生素D 50 000 IU/周共8 ～ 12周后，他們的血清25（OH）D和24 h尿鈣水平均顯著升高[22]，但研究者無(wú)法確定尿鈣水平升高是血清25（OH）D水平升高引起的還是飲食因素引起的。因此，基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，并不能認(rèn)為維生素D缺乏的泌尿系結(jié)石患者常規(guī)補(bǔ)充維生素D會(huì)加重結(jié)石病情。

另一方面，維生素C是抗氧化劑，能清除自由基，減少氧化應(yīng)激，而氧化應(yīng)激可導(dǎo)致腎小管損傷，促進(jìn)高尿草酸患者結(jié)石的形成[49]。因此，有研究者認(rèn)為，補(bǔ)充小劑量的維生素C不僅不會(huì)促進(jìn)草酸鈣結(jié)石的形成，相反還可預(yù)防泌尿系結(jié)石的發(fā)生[50-51]。然而，此只是對(duì)動(dòng)物研究結(jié)果[51-52]的推論，在大樣本量的流行病學(xué)研究中并未觀察到這種相關(guān)性[48]，亟待進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。

此外，經(jīng)靜脈補(bǔ)充高劑量的維生素C會(huì)否提高泌尿系結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也值得關(guān)注。有兩項(xiàng)研究試圖回答這個(gè)問題。第一項(xiàng)研究觀察了經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素C（0.2 ～ 1.5 g/kg）后晚期腫瘤患者的尿草酸水平變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)維生素C補(bǔ)液的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%時(shí)，即使補(bǔ)充的維生素C劑量很大，晚期腫瘤患者的尿草酸水平也沒有顯著的變化[53]。第二項(xiàng)研究提供了更有意義的臨床數(shù)據(jù)。該研究對(duì)經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素C（100 ～ 300 g/周）的157例成年患者（其中8%存在泌尿系結(jié)石病史）隨訪了12個(gè)月，結(jié)果在研究期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有患者泌尿系結(jié)石形成，提示短期內(nèi)經(jīng)靜脈補(bǔ)充高劑量的維生素C不會(huì)提高泌尿系結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)[54]。

2.2 維生素B6

維生素B6是丙氨酸-乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶的一種重要輔助因子。當(dāng)維生素B6缺乏時(shí)，乙醛酸無(wú)法轉(zhuǎn)化為甘氨酸，而是被乳酸脫氫酶轉(zhuǎn)化為草酸。因此，有研究者認(rèn)為，體內(nèi)維生素B6水平可能與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)[50， 55]。

動(dòng)物研究顯示，長(zhǎng)期維生素B6缺乏可引起大鼠腎臟草酸鈣沉積[56]，而給腎結(jié)石大鼠補(bǔ)充維生素B6，則可減少其腎臟草酸鈣結(jié)晶的形成[57]。

然而，在人體中，維生素B6與泌尿系結(jié)石的關(guān)聯(lián)目前還未明確。Ortiz-Alvarado等[55]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性縱向研究，他們將95例復(fù)發(fā)性結(jié)石患者分為兩組，其中一組患者接受限制鈉、減少蛋白質(zhì)、增加鈣攝入量和低草酸鹽的飲食治療，另一組患者除接受相同的飲食治療外還額外口服維生素B6治療。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，單純飲食治療組中有52%患者的尿草酸水平較低，而飲食治療聯(lián)合維生素B6治療組中有75%患者的尿草酸水平顯著降低，且有39%患者的尿草酸排泄量恢復(fù)正常。但Kaelin等[58]的研究卻發(fā)現(xiàn)，患有高草酸尿癥的泌尿系結(jié)石患者和健康者經(jīng)分別接受維生素B6 300 mg/d治療1周，兩組人群的尿草酸排泄量均未發(fā)生顯著的變化，推測(cè)可能與干預(yù)時(shí)間過短有關(guān)。此外，一項(xiàng)研究對(duì)3項(xiàng)大型、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行了合并分析，結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)維生素B6的攝入量與泌尿系結(jié)石發(fā)生間沒有顯著的相關(guān)性[59]。需指出的是，該研究納入的受試者缺乏結(jié)石成分和尿液成分?jǐn)?shù)據(jù)，維生素B6的最高攝入量也遠(yuǎn)低于之前干預(yù)研究中所用劑量?？傊?，目前尚難肯定維生素B6對(duì)泌尿系結(jié)石防治有益，需進(jìn)行更多的臨床研究才能確認(rèn)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，特定維生素的缺乏或過量攝入可能與泌尿系結(jié)石的形成有一定的關(guān)聯(lián)，但還需得到更多的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。此外，由于營(yíng)養(yǎng)素之間存在復(fù)雜的交互作用，今后的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注維生素族以及維生素與其他營(yíng)養(yǎng)素對(duì)泌尿系結(jié)石發(fā)生的總體影響。

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