無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療在高危出血風(fēng)險(xiǎn)危重癥患兒中的應(yīng)用

薛志斌 李映林 張漢清 鄭碧蘭

摘 要 目的：分析高危出血風(fēng)險(xiǎn)危重癥患兒無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的臨床情況。方法：對(duì)接受床旁CRRT治療的危重癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析，比較治療前后電解質(zhì)、腎功能、酸堿、血小板、血紅蛋白及凝血指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：患兒治療后尿素氮、血肌酐、乳酸、C反應(yīng)蛋白、pH明顯改善（P<0.05）；凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均無明顯變化（P>0.05）。結(jié)論：無抗凝CRRT可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，高危出血風(fēng)險(xiǎn)危重癥患兒應(yīng)用該方案可取得滿意效果。

關(guān)鍵詞 危重癥 出血風(fēng)險(xiǎn) 無抗凝 連續(xù)性腎臟替代治療

中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2018）17-0040-03

Application of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy in children with high risk of bleeding

XUE Zhibin， LI Yinglin， ZHANG Hanqing， ZHENG Bilan

（Child Intensive Medicine， Putian Childrens Hospital， Putian Medical Group affiliated to Putian College， Fujian Putian 351100， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical situation of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy（CRRT） in children with high risk of bleeding. Methods： The clinical data from critically ill children who received a bedside CRRT treatment were analyzed， and the changes of indexes such as electrolytes， renal function， acid and alkali， platelet， hemoglobin and blood coagulation before and after the treatment were compared. Results： The levels of urea nitrogen， serum creatinine， lactic acid， C-reactive protein and the pH value were significantly improved after treatment （P<0.05）. There were no significant changes in thrombin time， partial activation of thrombin， white blood cell count， hemoglobin and platelet levels（P<0.05）. Conclusion： The risks of bleeding can be reduced by non-anticoagulant CRRT and satisfactory results can be achieved by the application of this therapy.

KEy WORDS critical illness； risk of bleeding； non-anticoagulation； continuous renal replacement therapy

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是搶救、治療各類危重病患者的重要手段，但血液在體外循環(huán)的抗凝一直是CRRT治療的難點(diǎn)，有效的抗凝技術(shù)可以確保CRRT治療順利進(jìn)行。抗凝不足會(huì)因體外循環(huán)嚴(yán)重凝血而提前撤機(jī)，過度抗凝又會(huì)加重出血，對(duì)患者的生命安全造成威脅，特別是存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者不宜使用抗凝劑，否則增加出血風(fēng)險(xiǎn)容易引發(fā)嚴(yán)重后果[1]。本研究以14例存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患兒為對(duì)象，探討無抗凝CRRT治療的應(yīng)用情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取莆田市兒童醫(yī)院2016年6月—2017年8月接受床旁CRRT治療的危重癥患兒共14例，男8例，女6例；年齡1～12歲，平均（6.8±2.5）歲；每次濾器使用時(shí)間（12.21±6.28）h。所有患兒均因高危出血風(fēng)險(xiǎn)選擇無抗凝治療方式，具體為：消化道或氣道出血；存在嚴(yán)重凝血功能障礙，血小板（PLT）在<50×109/L，部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）>60 s；近期發(fā)生顱內(nèi)出血。其中，肝功能衰竭1例，噬血細(xì)胞綜合征1例，惡性淋巴瘤2例，急性重型再生障礙性貧血4例，急性白血病6例。

1.2 方法

采用百特Aquarius CRRT機(jī)和貝朗Diapict CRRT機(jī)實(shí)施治療，以緩慢持續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）為治療模式，使用APS900一次性血濾器。建立血管通路，股靜脈（10例）和頸靜脈（4例）雙腔導(dǎo)管。置換液：生理鹽水2 500 ml+注射用水1 000 ml+3%氯化鈣注射液33 ml+25%硫酸鎂注射液3.2 ml+50%葡萄糖注射液15 ml+10%氯化鉀注射液8 ml，同步輸入5%碳酸氫鈉注射液150～200 ml/h。前稀釋：流量2 000 ml/h，血流量50～100 ml/min，透析前用生理鹽水1 000 ml+肝素100 mg對(duì)血管路及濾器進(jìn)行預(yù)沖，密閉循環(huán)15～30 min，引血時(shí)排出肝素生理鹽水。治療期間不用抗凝劑，生理鹽水100～200 ml預(yù)沖血管路及濾器1次/30 min。治療持續(xù)12～24 h，共32例次，間隙治療8～12 h，共20例次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄、觀察、對(duì)比治療前后患兒的電解質(zhì)、腎功能、酸堿、血小板、血紅蛋白及凝血指標(biāo)，具體包括：Na+、K+、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、pH、血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后電解質(zhì)、腎功能、酸堿指標(biāo)比較

與治療前相比，治療后患兒的Cr、BUN、Lac、pH明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其它指標(biāo)均無明顯變化（表1，P>0.05）。

2.2 治療前后血小板、血紅蛋白、凝血指標(biāo)比較

治療前后，患兒的PLT、Hb、WBC、APTT、PT均無明顯變化（P>0.05），僅CRP明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P<0.05）。

3 討論

CRRT是救治臨床危重病例的重要手段，治療期間會(huì)涉及體外循環(huán)，但血濾器、管路等材料尚不能完全做到生物相容性，容易激活凝血因子，使體外循環(huán)血液凝固，所以使用抗凝劑成為確保CRRT治療順利實(shí)施的關(guān)鍵條件。臨床中，CRRT治療常用肝素作為抗凝劑，血漿中的抗凝血酶Ⅲ與肝素結(jié)合，通過抑制凝血因子Ⅹa和Ⅱa活性能夠達(dá)到有效抗凝的治療效果[2]。但需要注意的是，過度抗凝會(huì)誘發(fā)出血事件，導(dǎo)致肝腎功能損害、血脂異常、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生。同時(shí)，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥會(huì)造成PLT下降、血栓形成，雖然該癥的發(fā)生率較低，但治療難度極大，如出現(xiàn)PLT減少伴血栓形成的患兒必須進(jìn)行血漿置換。本研究14例危重癥患兒多存在PLT低下、凝血功能障礙等問題，有著較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，不宜使用肝素抗凝進(jìn)行CRRT治療。盡管改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南推薦腎損傷患者可首選枸櫞酸抗凝進(jìn)行CRRT治療，但枸櫞酸抗凝使用不當(dāng)會(huì)引發(fā)堿中毒、枸櫞酸鈉中毒、低鈣血癥等諸多并發(fā)癥，且枸櫞酸抗凝的價(jià)格昂貴，難以普遍推廣、使用[3]，為此，筆者嘗試使用無抗凝CRRT方案對(duì)存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患兒實(shí)施CRRT治療。有研究應(yīng)用肝素抗凝對(duì)APTT為45～55 s的患者進(jìn)行處理，應(yīng)用無抗凝聯(lián)合生理鹽水沖洗法對(duì)APTT>55 s的患者進(jìn)行處理，結(jié)果顯示，肝素抗凝與無抗凝聯(lián)合生理鹽水沖洗法的體外抗凝效果相當(dāng)，且后者的病死率、出血率較低，故認(rèn)為無抗凝CRRT治療具有可行性及安全性。本次研究中，對(duì)存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患兒采取無抗凝CRRT治療后，Cr、BUN、Lac、pH等指標(biāo)較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示無抗凝CRRT治療有效?；純褐委熐昂驪LT、APTT、PT均無明顯變化，說明無抗凝對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患兒凝血系統(tǒng)的影響小，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不宜進(jìn)行肝素抗凝或無法進(jìn)行枸櫞酸抗凝的患兒來說，無抗凝CRRT治療不失為有效、安全的一種臨床治療方案。此外，本研究14例患兒的濾器使用時(shí)間為（12.21±6.28）h，與諸多研究中肝素抗凝CRRT治療的濾器使用時(shí)間相比明顯縮短[4]，提示無抗凝時(shí)，紅細(xì)胞容易在毛細(xì)纖維管內(nèi)形成血栓，造成濾器壽命縮短。可見，濾器壽命縮短是無抗凝CRRT治療的缺點(diǎn)，會(huì)造成治療成本增加，但療效上無抗凝CRRT治療后Cr、BUN、Lac、pH指標(biāo)明顯改善，表明無抗凝血液濾過不會(huì)對(duì)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和溶質(zhì)清除能力產(chǎn)生影響，因此，為避免出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，以犧牲濾器為代價(jià)，使用無抗凝CRRT治療不失為較好的選擇。在整個(gè)過程中由于無抗凝劑，因此輕微凝血及纖維素的沉著很難避免，基于上述問題，應(yīng)盡量選用聚砜膜等生物相容性良好的合成膜進(jìn)行治療，也可通過增加血流速度、定期沖洗管路的方式適當(dāng)延長(zhǎng)濾器的使用壽命。

綜上所述，CRRT的順利進(jìn)行離不開良好的抗凝效果，但存在高危出血傾向的患兒使用抗凝劑會(huì)進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而使用無抗凝CRRT治療不失為一種有效、安全的治療方案，不僅可以促進(jìn)相關(guān)功能迅速恢復(fù)，還能避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生或增加。

參考文獻(xiàn)

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