全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功治療上腔靜脈起源復(fù)雜房性心律失常一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

秦瑾，趙春霞，王炎

心房顫動(dòng)是臨床上常見心律失常之一，易引發(fā)腦卒中、心力衰竭等并發(fā)癥。研究表明，心房顫動(dòng)多起源于肺靜脈，而環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVI）可治愈約70%的心房顫動(dòng)患者［1］，但部分特殊解剖結(jié)構(gòu)如上腔靜脈、Marshall 韌帶、界嵴、冠狀竇口及左右心耳也會成為心房顫動(dòng)起源點(diǎn)［2-4］。本文報(bào)道了1 例經(jīng)全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功治療的上腔靜脈起源復(fù)雜房性心律失?；颊?，并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為提高上腔靜脈起源復(fù)雜房性心律失常臨床診治水平提供參考。

1 病例簡介

患者，男，65 歲，因“反復(fù)活動(dòng)后心悸、胸悶8 年，加重半日”而于2018-03-15 入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院?；颊哂? 年前出現(xiàn)活動(dòng)后心悸，伴胸悶，無胸痛及黑蒙、暈厥，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行緩解，之后上述癥狀反復(fù)發(fā)生且持續(xù)時(shí)間逐漸延長，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后采用“酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）”治療（具體劑量不詳），但癥狀無明顯改善。近半日患者心悸癥狀明顯加重，遂就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病病史；有長期吸煙史，吸煙量為10～15 支/d。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏97 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓97/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身皮膚、鞏膜未見黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸軟，無頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音；心率97 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，雙腎區(qū)無叩痛；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出陽性體征?；颊呷朐汉笮行碾妶D檢查，結(jié)果示竇性心律；行24 h 長程心電圖檢查，結(jié)果示竇性心律+心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速，平均心室率為64 次/min，偶發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過速，共有心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速38 min，未見ST-T 段異常；行心臟彩超檢查，結(jié)果示左心室內(nèi)徑為4.1 cm，左心房內(nèi)徑為3.1 cm，右心室及右心房不大，升主動(dòng)脈近段增寬、為3.5 cm，左心室未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室射血分?jǐn)?shù)為77%；行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可見清晰左心耳結(jié)構(gòu)，其內(nèi)未見異常回聲、團(tuán)塊影。初步診斷：心律失常，短陣房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。

在征得患者及其家屬同意后行心內(nèi)電生理檢查及全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航導(dǎo)管射頻消融術(shù)：（1）采用全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)（Carto 3 磁電場導(dǎo)航系統(tǒng)）行右心房、右心室、冠狀竇高密度建模，后經(jīng)右股靜脈放置標(biāo)準(zhǔn)冠狀竇電極（St.Jude Medical），心內(nèi)電生理檢查結(jié)果示心房顫動(dòng)（見圖1）；（2）采用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房間隔穿刺、PentaRay 多爪標(biāo)測電極行左心房快速建模，后經(jīng)VisiTag 模塊指導(dǎo)完成標(biāo)準(zhǔn)CPVI、左心房前庭碎裂電位（CFAE）消融，患者心房顫動(dòng)自行轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速，周期為453 ms，冠狀竇7-8 領(lǐng)先（見圖2A）；（3）行左心房三維激動(dòng)順序標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，最早激動(dòng)點(diǎn)位于右上肺前緣一凸起處，為區(qū)別該處“凸起”是否為“偽影”而采用強(qiáng)生導(dǎo)航星壓力監(jiān)測灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)果證實(shí)存在局部“凸起”而非呼吸運(yùn)動(dòng)對三維模型的影響，且左心房肺靜脈CT 重建圖像中亦可見到該處“凸起”，遂嘗試消融標(biāo)測的最早靶點(diǎn)，無明顯效果（房性心動(dòng)過速周期和激動(dòng)順序均無變化）后在“凸起”根部行環(huán)形電隔離術(shù)，患者轉(zhuǎn)化為另一種房性心動(dòng)過速，周期由453 ms 轉(zhuǎn)變?yōu)?24 ms，激動(dòng)順序變?yōu)楣跔罡]9-10 領(lǐng)先（見圖2B）；（4）再次采用PentaRay 多爪標(biāo)測電極行左心房激動(dòng)順序標(biāo)測，結(jié)果示房間隔面最早，因此考慮房性心動(dòng)過速起源于右心房；（5）將PentaRay 多爪標(biāo)測電極經(jīng)房間隔穿刺處撤退至右心房并行右心房激動(dòng)順序標(biāo)測，結(jié)果示右心房整體激動(dòng)順序?yàn)閺纳锨混o脈至下腔靜脈，且PentaRay 多爪標(biāo)測電極進(jìn)入上腔靜脈附近時(shí)可見上腔靜脈內(nèi)局部快頻率電信號以2:1 傳出至右心房（見圖3），遂于右心房重建三維模型上進(jìn)行起搏點(diǎn)標(biāo)測，定位于右側(cè)膈神經(jīng)；（6）在右側(cè)膈神經(jīng)起搏標(biāo)測結(jié)果引導(dǎo)下（注意避免損傷膈神經(jīng)）采用強(qiáng)生導(dǎo)航星壓力監(jiān)測灌注消融導(dǎo)管消融上腔靜脈內(nèi)最早激動(dòng)點(diǎn)后患者恢復(fù)竇性心律，遂于上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行點(diǎn)狀消融，直至自律性電位消失，而隨著消融過程中患者竇性心律的恢復(fù)，大頭電極局部電位由提前冠狀竇約90 ms 轉(zhuǎn)變?yōu)榕c冠狀竇平齊，周期由400 ms 變?yōu)楦]性心律時(shí)的600 ms（見圖4）。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，患者一般情況良好，未再出現(xiàn)房性心律失常。

2 討論

圖1 患者術(shù)前心內(nèi)電生理檢查結(jié)果Figure 1 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient before operation

圖2 患者全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航監(jiān)測結(jié)果Figure 2 Monitoring results of whole-process three-dimensional magnetoelectric field computer-navigation of the patient

上腔靜脈是非肺靜脈起源心房顫動(dòng)的主要觸發(fā)點(diǎn)［5］，起源于上腔靜脈的心房顫動(dòng)約占所有心房顫動(dòng)的5%［6］。起源于上腔靜脈的心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制與典型肺靜脈起源心房顫動(dòng)類似，故又被稱為“肌袖型心房顫動(dòng)”。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，上腔靜脈-右心房交界區(qū)存在“肌袖”樣結(jié)構(gòu)，其從右心房延展入上腔靜脈口2～5 cm［7］并存在異位起搏細(xì)胞，而這些異位起搏細(xì)胞與右心耳、心房工作細(xì)胞存在電生理異質(zhì)性，可通過自發(fā)除極或后除極導(dǎo)致局部微折返形成，繼而引發(fā)不同類型房性心律失常如房性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)［8］。FUKUMOTO 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在心內(nèi)電生理程序刺激過程中上腔靜脈存在腔內(nèi)傳導(dǎo)延遲、腔內(nèi)激動(dòng)順序改變及上腔靜脈-心房交界區(qū)傳導(dǎo)減慢，證實(shí)上腔靜脈-右心房交界處“橋聯(lián)”部位可出現(xiàn)短暫或持續(xù)性傳導(dǎo)阻滯，因此上腔靜脈不僅是血液回流至右心房的被動(dòng)管道，還參與了心臟電活動(dòng)和機(jī)械運(yùn)動(dòng)的整合。

圖3 患者全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下上腔靜脈內(nèi)電信號變化Figure 3 Change of electrical signals in superior vena cava guided by whole-process three-dimensional magnetoelectric field computernavigation of the patient

圖4 患者術(shù)后心內(nèi)電生理檢查結(jié)果Figure 4 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient after operation

本例患者經(jīng)心內(nèi)電生理檢查及在導(dǎo)管射頻消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)多種類型房性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)，最終證實(shí)上腔靜脈起源房性心動(dòng)過速是引發(fā)房性心律失常的主要原因，分析其發(fā)生機(jī)制如下:房性心動(dòng)過速有兩種傳導(dǎo)方向，其中一種通過冠狀竇從右心房向左心房傳導(dǎo)（經(jīng)典的右心房起源房性心動(dòng)過速），而另一種則從房間隔上部穿透并激動(dòng)左心房、右上肺前緣，這可能與患者左心房、右上肺前緣的“凸起”結(jié)構(gòu)相關(guān)（“凸起”根部行環(huán)形電隔離術(shù)后通過冠狀竇傳導(dǎo)的房性心動(dòng)過速占優(yōu)勢），之后心房激動(dòng)從上腔靜脈向右心房傳導(dǎo)，因此最早激動(dòng)點(diǎn)位于上腔靜脈。值得注意的是，通過PentaRay 多爪標(biāo)測電極記錄到了患者上腔靜脈近段局部快頻率電信號并以2:1 傳出至右心房，而右心房局部電位較慢且規(guī)則，這就意味著上腔靜脈-右心房交界區(qū)作為“緩沖區(qū)”而濾過了上腔靜脈內(nèi)高頻房性心動(dòng)過速。本例患者經(jīng)全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及導(dǎo)管射頻消融術(shù)精準(zhǔn)定位并消融了上腔靜脈最早激動(dòng)點(diǎn)，最終房性心律失常終止。

上腔靜脈電隔離術(shù)可終止上腔靜脈起源房性心律失常，那么上腔靜脈起源心房顫動(dòng)還有必要行CPVI 嗎？ARRUDA等［10］研究結(jié)果顯示，上腔靜脈電隔離術(shù)聯(lián)合CPVI 可提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)成功率，但由于該研究并非隨機(jī)研究且僅82%的患者成功進(jìn)行了上腔靜脈電隔離術(shù)，因此很難真正評估兩者聯(lián)合對心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)有效性的影響。近期研究表明，半數(shù)以上的上腔靜脈起源心律失常患者存在肺靜脈起源心律失常［11］，本例患者CPVI 后心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速，提示其左心房電生理不穩(wěn)定性，因此筆者認(rèn)為上腔靜脈起源的心房顫動(dòng)行CPVI 是必要的。

需要指出的是，傳統(tǒng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)需在裝備數(shù)字減影血管造影（DSA）的手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)中X 線對患者和醫(yī)生來講都是有害的，近年來眾多學(xué)者開始探索使用三維測繪系統(tǒng)如接觸壓力感知導(dǎo)管［12］、實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程磁導(dǎo)管導(dǎo)航系統(tǒng)［13］等幾何重建心臟模型而實(shí)時(shí)顯示射頻消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置并引導(dǎo)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，以減少X 線暴露，因此零射線或近乎零射線導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心律失常逐漸得到推廣應(yīng)用，且已有大量研究證實(shí)了零射線三維標(biāo)測系統(tǒng)的安全性和有效性［14］。與CALLANS 等［15］進(jìn)行的研究相比，本例患者Carto3 磁電場導(dǎo)航系統(tǒng)輔助、全三維環(huán)境下使用直徑更小的消融大頭電極（4 mm 與8 mm）、更低的射頻應(yīng)用程序〔（5±3）脈沖與（29±20）脈沖〕、更短的脈沖持續(xù)時(shí)間（40 s 與120 s），最終安全有效地消融了上腔靜脈起源復(fù)雜房性心律失常，且隨訪至今未再出現(xiàn)房性心律失常。

綜上所述，上腔靜脈-右心房交界處存在電生理異質(zhì)性，額外的上腔靜脈電隔離術(shù)雖不能有效提高心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管射頻消融成功率，但上腔靜脈起源心房顫動(dòng)患者仍有必要行上腔靜脈電隔離術(shù)，且上腔靜脈電隔離術(shù)治療上腔靜脈起源心房顫動(dòng)安全、可行，而全三維磁電場計(jì)算機(jī)導(dǎo)航有助于剖析復(fù)雜房性心律失常發(fā)生機(jī)制、精準(zhǔn)定位導(dǎo)管射頻消融靶點(diǎn)。

本文相關(guān)信息：“零X 射線三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航導(dǎo)管消融治療心律失?！睒s獲湖北省人民政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)（證書編號：2017J-241-3-118-087-R06）。