柯旭,王帥,康琪,祁杰,壽錫凌
肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種以病因不明的左心室壁增厚(心臟超聲檢查提示左心室厚度≥15 mm)且不伴左心室腔擴大為特征的心臟疾病,其中心房顫動(atrial fibrillation,AF)是其導(dǎo)致的常見心律失常類型之一。持續(xù)48 h 以上AF 可形成左心房血栓,而左心耳因特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征而成為血栓形成的主要部位。HCM 并AF 患者心力衰竭、卒中發(fā)生風(fēng)險較高,因此及時啟動抗凝治療至關(guān)重要。本文報道1 例HCM 并AF 未進行規(guī)范化抗凝治療導(dǎo)致左心房血栓形成、脫落而引起血栓栓塞患者,能提高臨床對規(guī)范化抗凝治療重要性的認(rèn)識。
患者,女,58 歲,以“胸悶30 年,右側(cè)肢體無力1 個月,左上肢活動受限1 d”于2017-09-04 入住陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院前1 周,患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行顱腦CT 檢查結(jié)果示左側(cè)基底核區(qū)可見片狀低密度影、周圍可見環(huán)繞高密度影,考慮左側(cè)基底核區(qū)大面積梗死后出血”?;颊叻裾J(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史,曾于30 年前出現(xiàn)活動后胸悶,確診為“HCM,AF”,口服美托洛爾緩釋片,未服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等藥物。入院查體:體溫36.3 ℃,脈搏66次/min,呼吸頻率16 次/min,血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意識、精神欠佳,言語不清。雙肺聽診呼吸音稍粗,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動未見異常,心濁音界無擴大,心率102 次/min,律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛。右側(cè)肢體肌力Ⅰ級,左側(cè)肢體肌力Ⅴ級,右側(cè)病理反射陽性,左側(cè)病理反射陰性。左上肢血壓測不出,皮溫較右側(cè)低,橈動脈搏動較右側(cè)弱。
入院后行心電圖檢查顯示異位心律,AF。頸部血管、上肢血管超聲檢查結(jié)果示左側(cè)鎖骨下動脈血栓形成;左側(cè)肱、尺、橈動脈血液流速減慢。超聲心動圖檢查示左心房內(nèi)見大小約34 mm×25 mm 的中等略強的實質(zhì)性回聲團塊,且在檢查過程中該團塊在左心房與左房室瓣瓣口間漂浮,活動度較大,舒張期脫入左房室瓣瓣口,收縮期進入左心房內(nèi),與左心房壁不相連(見圖1A、B);室間隔厚21 mm;雙房大;三尖瓣反流,容積13.2 ml。實驗室檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶219 U/L;血肌酐114 μmol/L;腦鈉肽(BNP)479 ng/L(參考范圍<76 ng/L);D-二聚體29.2 mg/L,纖維蛋白原降解產(chǎn)物80.63 ng/L。初步診斷:腦梗死(腦栓塞)并梗死后出血、非梗阻性HCM、AF、左心房游離血栓、左鎖骨下動脈血栓形成。
患者起病急,意識、精神欠佳,既往存在HCM 并AF 病史,且心臟超聲檢查示強實質(zhì)性回聲團塊,考慮為左心房游離血栓。心房血栓脫落易引起腦栓塞,繼而并發(fā)出血的可能性大,遂請多學(xué)科醫(yī)師協(xié)助診療。心內(nèi)科醫(yī)師會診意見:患者本可不做CHADS2評分或CHA2DS2-VASc 評分評估而直接進行抗凝治療,但患者既往未口服抗凝藥物,且目前猝死、再栓塞、栓塞繼發(fā)血栓形成風(fēng)險較大,因此暫時不宜啟動抗凝治療,防止出血加重,建議待控制出血原因或風(fēng)險因素后4~8 周再啟動抗凝治療。心外科醫(yī)師會診意見:依據(jù)患者目前病情同意心內(nèi)科意見,暫??鼓委?,但患者左心房游離血栓隨時出現(xiàn)血栓脫落而引發(fā)再栓塞、瓣膜反流或流出道梗阻等,進而引發(fā)急性心力衰竭,建議立即行左心房血栓清除術(shù)、左心耳結(jié)扎術(shù)及右房室瓣成形術(shù)治療,待出血原因或風(fēng)險因素得到控制后再啟動抗凝治療。綜合考慮多學(xué)科醫(yī)師的會診意見,患者于9 月6 日轉(zhuǎn)入心外科,并行術(shù)前準(zhǔn)備,在全身麻醉體外循環(huán)下行左心房游離血栓清除術(shù)+左心耳結(jié)扎術(shù)+右房室瓣成形術(shù),術(shù)中證實左心房內(nèi)有一大小約34 mm×25 mm 的暗紅色包塊,完整取出包塊(見圖2);探及左心耳血栓,清除血栓,縫扎左心耳。取病理送檢,左心房血栓病理報告示凝血塊,并見大量中性粒細(xì)胞浸潤。術(shù)后10 d,患者復(fù)查超聲心動圖檢查示室間隔厚21 mm;雙房大;三尖瓣反流,容積3.5 ml。術(shù)后15 d,患者復(fù)查顱腦CT 檢查示左側(cè)基底核區(qū)見斑片狀等密度影。9 月20 日,患者病情平穩(wěn)后出院,規(guī)律口服華法林,定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)并使其維持在2.0~3.0。出院后1 個月、6 個月、1 年,患者復(fù)查恢復(fù)良好。
HCM 是一種以心肌肥厚為特征的原發(fā)性心肌病,主要病理表現(xiàn)為左心室壁增厚,多與遺傳相關(guān),絕大部分呈常染色體顯性遺傳,臨床癥狀變異性大,主要臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥或先兆暈厥、心源性猝死、HCM擴張期心力衰竭等。AF 是HCM 患者最常見的持續(xù)性心律失常類型,發(fā)生率約為22.5%[1]。研究發(fā)現(xiàn),HCM 患者發(fā)生AF 與年齡、左心房內(nèi)徑、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心功能分級、病程、BNP 相關(guān)[2-3]。AF 可明顯增加HCM 患者心力衰竭及腦卒中發(fā)生風(fēng)險,HCM 并AF 患者血栓栓塞(卒中和外周血管栓塞事件)發(fā)生率為27.1%[1],其中出血性腦栓塞較常見,占30%~50%,主要由于栓塞血管內(nèi)的栓子脫落后向遠(yuǎn)端移動,恢復(fù)血流后,致使栓塞區(qū)缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。因此,預(yù)防血栓栓塞是HCM 并AF 患者的重要治療策略。
圖1 患者超聲心動圖檢查結(jié)果Figure 1 Echocardiography examination results of the patient
圖2 患者取出的左心房內(nèi)血栓Figure 2 Extracted left atrial thrombus of the patient
2019 年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心律協(xié)會(HRS)房顫管理指南[4]、2016 年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)房顫管理指南[5]及2014 年ESC HCM 診斷及管理指南[6]均指出,HCM 并AF 患者建議直接口服抗凝藥物治療,不推薦采用CHA2DS2-VASc 評分評估其卒中或栓塞風(fēng)險。在抗凝藥物選擇方面,非瓣膜性AF 患者(未合并HCM)使用新型口服抗凝藥物(NOAC),其卒中和顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險較華法林低,因此指南推薦無禁忌證患者的抗凝藥物首選NOAC[5],而對于HCM 并AF 患者使用華法林可降低其卒中發(fā)生風(fēng)險,有效性優(yōu)于抗血小板聚集藥物治療[7]。相關(guān)研究指出,華法林與NOAC 的抗凝效果相當(dāng),兩者出血事件發(fā)生率無明顯差別[8],國內(nèi)也有研究證實NOAC 較華法林治療HCM 合并AF 患者的有效性與安全性無明顯優(yōu)勢[9]。因此尚無證據(jù)支持HCM 并AF 患者使用NOAC 的抗凝效果優(yōu)于華法林,相關(guān)指南推薦HCM并AF患者首選維生素K拮抗劑(如華法林),并以調(diào)整的INR(2.0~3.0)作為監(jiān)測指標(biāo),若采用華法林治療無法達(dá)到抗凝效果或發(fā)生出血或患者無法定期檢測INR,則可服用NOAC;目前將HAS-BLED 量表用于評估HCM 并AF 患者出血風(fēng)險尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]。
AF 持續(xù)48 h 以上即可形成左心房血栓,進而造成瓣膜反流或流出道梗阻,引發(fā)急性心力衰竭[10]。左心耳是AF 血栓形成的主要部位,因此隔離左心耳可有效降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險。研究顯示,外科手術(shù)切除或縫合左心耳可將缺血性腦卒中發(fā)生率降低至原來的1/12[11],但針對術(shù)后仍存在卒中風(fēng)險的AF 患者,應(yīng)繼續(xù)進行抗凝治療[5]。黃從新等[12]認(rèn)為,HCM 并AF 患者發(fā)生缺血性腦卒中后是否繼續(xù)使用抗凝藥物取決于梗死面積及嚴(yán)重程度,且需排除缺血性腦卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。而本例患者既往未重視抗凝治療,因此出現(xiàn)心房血栓脫落而引發(fā)血栓栓塞,并發(fā)生出血轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致目前已無法啟動抗凝治療,為防止猝死、再栓塞、心力衰竭等不良事件發(fā)生,僅可先進行急診手術(shù),待出血穩(wěn)定后再啟動抗凝治療。
本例患者提示,HCM 并AF 患者早期可進行規(guī)范化抗凝治療,且無需行CHADS2評分或CHA2DS2-VASc 評分評估。國外報道顯示,HCM 并AF 患者抗凝覆蓋率約為40%[7],而近年研究顯示,HCM并AF患者接受抗凝治療比例可達(dá)70%[13];國內(nèi)早期研究顯示,HCM 并AF 患者中啟動華法林抗凝治療者僅占11.4%[14],近年增加至63.4%[15],但仍有很多華法林治療患者未系統(tǒng)監(jiān)測INR 或INR 在無效水平(<2.0),INR達(dá)標(biāo)率僅為40%[7],考慮主要原因是患者對血栓栓塞并發(fā)癥的危害性認(rèn)識不足或?qū)θA法林增加出血風(fēng)險過度擔(dān)憂而導(dǎo)致治療依從性不高。因此,針對HCM 患者應(yīng)嚴(yán)格遵照相關(guān)指南,動態(tài)評估栓塞及出血風(fēng)險、嚴(yán)密監(jiān)測INR,一旦發(fā)生患者出現(xiàn)AF 則應(yīng)及時啟動抗凝治療,以降低栓塞事件發(fā)生風(fēng)險,提高患者的生活質(zhì)量,改善患者預(yù)后。