肥厚型心肌病并心房顫動(dòng)未進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療致血栓栓塞一例報(bào)道

柯旭，王帥，康琪，祁杰，壽錫凌

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以病因不明的左心室壁增厚（心臟超聲檢查提示左心室厚度≥15 mm）且不伴左心室腔擴(kuò)大為特征的心臟疾病，其中心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是其導(dǎo)致的常見心律失常類型之一。持續(xù)48 h 以上AF 可形成左心房血栓，而左心耳因特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征而成為血栓形成的主要部位。HCM 并AF 患者心力衰竭、卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療至關(guān)重要。本文報(bào)道1 例HCM 并AF 未進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療導(dǎo)致左心房血栓形成、脫落而引起血栓栓塞患者，能提高臨床對(duì)規(guī)范化抗凝治療重要性的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

患者，女，58 歲，以“胸悶30 年，右側(cè)肢體無力1 個(gè)月，左上肢活動(dòng)受限1 d”于2017-09-04 入住陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院前1 周，患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT 檢查結(jié)果示左側(cè)基底核區(qū)可見片狀低密度影、周圍可見環(huán)繞高密度影，考慮左側(cè)基底核區(qū)大面積梗死后出血”?；颊叻裾J(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史，曾于30 年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，確診為“HCM，AF”，口服美托洛爾緩釋片，未服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等藥物。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏66次/min，呼吸頻率16 次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)、精神欠佳，言語不清。雙肺聽診呼吸音稍粗，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)未見異常，心濁音界無擴(kuò)大，心率102 次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)病理反射陽性，左側(cè)病理反射陰性。左上肢血壓測不出，皮溫較右側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較右側(cè)弱。

入院后行心電圖檢查顯示異位心律，AF。頸部血管、上肢血管超聲檢查結(jié)果示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血栓形成；左側(cè)肱、尺、橈動(dòng)脈血液流速減慢。超聲心動(dòng)圖檢查示左心房內(nèi)見大小約34 mm×25 mm 的中等略強(qiáng)的實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)塊，且在檢查過程中該團(tuán)塊在左心房與左房室瓣瓣口間漂浮，活動(dòng)度較大，舒張期脫入左房室瓣瓣口，收縮期進(jìn)入左心房內(nèi)，與左心房壁不相連（見圖1A、B）；室間隔厚21 mm；雙房大；三尖瓣反流，容積13.2 ml。實(shí)驗(yàn)室檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶219 U/L；血肌酐114 μmol/L；腦鈉肽（BNP）479 ng/L（參考范圍＜76 ng/L）；D-二聚體29.2 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物80.63 ng/L。初步診斷：腦梗死（腦栓塞）并梗死后出血、非梗阻性HCM、AF、左心房游離血栓、左鎖骨下動(dòng)脈血栓形成。

患者起病急，意識(shí)、精神欠佳，既往存在HCM 并AF 病史，且心臟超聲檢查示強(qiáng)實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán)塊，考慮為左心房游離血栓。心房血栓脫落易引起腦栓塞，繼而并發(fā)出血的可能性大，遂請(qǐng)多學(xué)科醫(yī)師協(xié)助診療。心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診意見：患者本可不做CHADS2評(píng)分或CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估而直接進(jìn)行抗凝治療，但患者既往未口服抗凝藥物，且目前猝死、再栓塞、栓塞繼發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較大，因此暫時(shí)不宜啟動(dòng)抗凝治療，防止出血加重，建議待控制出血原因或風(fēng)險(xiǎn)因素后4～8 周再啟動(dòng)抗凝治療。心外科醫(yī)師會(huì)診意見：依據(jù)患者目前病情同意心內(nèi)科意見，暫停抗凝治療，但患者左心房游離血栓隨時(shí)出現(xiàn)血栓脫落而引發(fā)再栓塞、瓣膜反流或流出道梗阻等，進(jìn)而引發(fā)急性心力衰竭，建議立即行左心房血栓清除術(shù)、左心耳結(jié)扎術(shù)及右房室瓣成形術(shù)治療，待出血原因或風(fēng)險(xiǎn)因素得到控制后再啟動(dòng)抗凝治療。綜合考慮多學(xué)科醫(yī)師的會(huì)診意見，患者于9 月6 日轉(zhuǎn)入心外科，并行術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉體外循環(huán)下行左心房游離血栓清除術(shù)+左心耳結(jié)扎術(shù)+右房室瓣成形術(shù)，術(shù)中證實(shí)左心房內(nèi)有一大小約34 mm×25 mm 的暗紅色包塊，完整取出包塊（見圖2）；探及左心耳血栓，清除血栓，縫扎左心耳。取病理送檢，左心房血栓病理報(bào)告示凝血塊，并見大量中性粒細(xì)胞浸潤。術(shù)后10 d，患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查示室間隔厚21 mm；雙房大；三尖瓣反流，容積3.5 ml。術(shù)后15 d，患者復(fù)查顱腦CT 檢查示左側(cè)基底核區(qū)見斑片狀等密度影。9 月20 日，患者病情平穩(wěn)后出院，規(guī)律口服華法林，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）并使其維持在2.0～3.0。出院后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年，患者復(fù)查恢復(fù)良好。

2 討論

HCM 是一種以心肌肥厚為特征的原發(fā)性心肌病，主要病理表現(xiàn)為左心室壁增厚，多與遺傳相關(guān)，絕大部分呈常染色體顯性遺傳，臨床癥狀變異性大，主要臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥或先兆暈厥、心源性猝死、HCM擴(kuò)張期心力衰竭等。AF 是HCM 患者最常見的持續(xù)性心律失常類型，發(fā)生率約為22.5%［1］。研究發(fā)現(xiàn)，HCM 患者發(fā)生AF 與年齡、左心房內(nèi)徑、合并束支傳導(dǎo)阻滯、心功能分級(jí)、病程、BNP 相關(guān)［2-3］。AF 可明顯增加HCM 患者心力衰竭及腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，HCM 并AF 患者血栓栓塞（卒中和外周血管栓塞事件）發(fā)生率為27.1%［1］，其中出血性腦栓塞較常見，占30%～50%，主要由于栓塞血管內(nèi)的栓子脫落后向遠(yuǎn)端移動(dòng)，恢復(fù)血流后，致使栓塞區(qū)缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。因此，預(yù)防血栓栓塞是HCM 并AF 患者的重要治療策略。

圖1 患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果Figure 1 Echocardiography examination results of the patient

圖2 患者取出的左心房內(nèi)血栓Figure 2 Extracted left atrial thrombus of the patient

2019 年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心律協(xié)會(huì)（HRS）房顫管理指南［4］、2016 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）房顫管理指南［5］及2014 年ESC HCM 診斷及管理指南［6］均指出，HCM 并AF 患者建議直接口服抗凝藥物治療，不推薦采用CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估其卒中或栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在抗凝藥物選擇方面，非瓣膜性AF 患者（未合并HCM）使用新型口服抗凝藥物（NOAC），其卒中和顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較華法林低，因此指南推薦無禁忌證患者的抗凝藥物首選NOAC［5］，而對(duì)于HCM 并AF 患者使用華法林可降低其卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效性優(yōu)于抗血小板聚集藥物治療［7］。相關(guān)研究指出，華法林與NOAC 的抗凝效果相當(dāng)，兩者出血事件發(fā)生率無明顯差別［8］，國內(nèi)也有研究證實(shí)NOAC 較華法林治療HCM 合并AF 患者的有效性與安全性無明顯優(yōu)勢［9］。因此尚無證據(jù)支持HCM 并AF 患者使用NOAC 的抗凝效果優(yōu)于華法林，相關(guān)指南推薦HCM并AF患者首選維生素K拮抗劑（如華法林），并以調(diào)整的INR（2.0～3.0）作為監(jiān)測指標(biāo)，若采用華法林治療無法達(dá)到抗凝效果或發(fā)生出血或患者無法定期檢測INR，則可服用NOAC；目前將HAS-BLED 量表用于評(píng)估HCM 并AF 患者出血風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［6］。

AF 持續(xù)48 h 以上即可形成左心房血栓，進(jìn)而造成瓣膜反流或流出道梗阻，引發(fā)急性心力衰竭［10］。左心耳是AF 血栓形成的主要部位，因此隔離左心耳可有效降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，外科手術(shù)切除或縫合左心耳可將缺血性腦卒中發(fā)生率降低至原來的1/12［11］，但針對(duì)術(shù)后仍存在卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF 患者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療［5］。黃從新等［12］認(rèn)為，HCM 并AF 患者發(fā)生缺血性腦卒中后是否繼續(xù)使用抗凝藥物取決于梗死面積及嚴(yán)重程度，且需排除缺血性腦卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。而本例患者既往未重視抗凝治療，因此出現(xiàn)心房血栓脫落而引發(fā)血栓栓塞，并發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致目前已無法啟動(dòng)抗凝治療，為防止猝死、再栓塞、心力衰竭等不良事件發(fā)生，僅可先進(jìn)行急診手術(shù)，待出血穩(wěn)定后再啟動(dòng)抗凝治療。

本例患者提示，HCM 并AF 患者早期可進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療，且無需行CHADS2評(píng)分或CHA2DS2-VASc 評(píng)分評(píng)估。國外報(bào)道顯示，HCM 并AF 患者抗凝覆蓋率約為40%［7］，而近年研究顯示，HCM并AF患者接受抗凝治療比例可達(dá)70%［13］；國內(nèi)早期研究顯示，HCM 并AF 患者中啟動(dòng)華法林抗凝治療者僅占11.4%［14］，近年增加至63.4%［15］，但仍有很多華法林治療患者未系統(tǒng)監(jiān)測INR 或INR 在無效水平（＜2.0），INR達(dá)標(biāo)率僅為40%［7］，考慮主要原因是患者對(duì)血栓栓塞并發(fā)癥的危害性認(rèn)識(shí)不足或?qū)θA法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂而導(dǎo)致治療依從性不高。因此，針對(duì)HCM 患者應(yīng)嚴(yán)格遵照相關(guān)指南，動(dòng)態(tài)評(píng)估栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測INR，一旦發(fā)生患者出現(xiàn)AF 則應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，以降低栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。