英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及啟示分析

□陳天紅

一、引言

英國(guó)于1942 年頒布了統(tǒng)一衛(wèi)生服務(wù)制度的草案，1946 年正式發(fā)布實(shí)施《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》（National Health Service Act），并依據(jù)該法律建立起國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service,NHS）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和均等化，實(shí)行全民醫(yī)療，英國(guó)國(guó)民和在英國(guó)享有居住權(quán)的人都可以享受各種醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)[1](P203)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系制度建立至今，經(jīng)歷了很多次改革調(diào)整，但是該制度的基本屬性及核心理念一直未改變，即“醫(yī)療服務(wù)是根據(jù)醫(yī)療需求提供的，而不是根據(jù)患者的支付能力”[2](P114)。由此，英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的90%由國(guó)家稅收承擔(dān)，只有10%是由國(guó)民保險(xiǎn)基金（7%）和醫(yī)療服務(wù)使用者本人負(fù)擔(dān)（3%）[1](P205)，可見(jiàn)英國(guó)國(guó)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)較輕。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系來(lái)看，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系分為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和二級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)兩大類。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，主要由全科診所或全科醫(yī)生提供。英國(guó)政府部門對(duì)全科診所和全科醫(yī)生實(shí)行分區(qū)域管理，向全科診所購(gòu)買該區(qū)域居民的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并根據(jù)購(gòu)買協(xié)議對(duì)全科診所和全科醫(yī)生提供的初級(jí)保健服務(wù)進(jìn)行考核和監(jiān)督管理。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)定每個(gè)居民都要從居住地的全科診所指定一名全科醫(yī)生，并由該全科醫(yī)生為其提供日常的醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)。患病者如果需要到二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，需要首先到自己的全科醫(yī)生處就診，然后持全科醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單到更高級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。全科醫(yī)生是英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”。英國(guó)的二級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，包括綜合性的和專科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（Primary Care Trust）代表病人委托公立醫(yī)院提供（或者購(gòu)買）服務(wù)，包括住院治療、日間手術(shù)以及門診服務(wù)等[2](P124)。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式的公平性較高，居民能夠以較低成本獲取所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)，居民的健康權(quán)也得到了較好的保障。但這種制度模式也存在許多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源單一，政府財(cái)政衛(wèi)生服務(wù)支出負(fù)擔(dān)重；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配具有高度的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在宏觀上和微觀上都缺乏活力；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率較低，病人的等待時(shí)間較長(zhǎng)；由于居民享受免費(fèi)或較低價(jià)格的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，浪費(fèi)現(xiàn)象較為嚴(yán)重[3]。自20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行了若干次改革，其中最主要的一項(xiàng)改革措施是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買者和服務(wù)供給者進(jìn)行分離，以激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)[4][5]。其中，英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買者主要是衛(wèi)生部門和部分全科醫(yī)生，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者包括全科醫(yī)生、全科診所和醫(yī)院等。2012年3月，由卡梅倫政府推動(dòng)的《醫(yī)療和社會(huì)照顧法案》（修訂版）（Health and Social Care Act）獲得簽署后成為英國(guó)法律。卡梅倫政府實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生改革的目的也是通過(guò)強(qiáng)化國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，提高國(guó)民衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的效率并削減醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政開支。

此外，英國(guó)通過(guò)建立公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)機(jī)制和制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等措施開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。1999 年英國(guó)成立了國(guó)家臨床技術(shù)研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE），英國(guó)所有公立醫(yī)院開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都要經(jīng)過(guò)該機(jī)構(gòu)的評(píng)估，以確保其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是廉價(jià)、適宜和高效的。英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究所的成立，開啟了英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。此后成立的英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission, CQC）和醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care,PSA）和NICE 共同組成英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，并形成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制修訂、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的管理閉環(huán)。本文研究分析英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度等提供可資借鑒的啟示。

二、英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

英國(guó)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制修訂和質(zhì)量監(jiān)管的機(jī)構(gòu)有三個(gè)：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照顧質(zhì)量研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care, PSA）和照顧質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission,CQC）[3]。這三大機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，共同組成英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理體系。

（一）英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所（NICE）

1999 年，英國(guó)政府創(chuàng)立了國(guó)家臨床技術(shù)研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE），以改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健服務(wù)的可獲得性和質(zhì)量。2005年，國(guó)家臨床技術(shù)研究所和國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展署（Health Development Agency）合并，更名為英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）。新成立的機(jī)構(gòu)在原有職責(zé)的基礎(chǔ)上，制定公共健康指南，幫助民眾預(yù)防疾病和改善生活方式。2012 年卡梅倫政府時(shí)期簽署和發(fā)布的英國(guó)《醫(yī)療和社會(huì)照顧法案》（Health and Social Care Act）正式授權(quán)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所（NICE）以法定機(jī)構(gòu)的身份負(fù)責(zé)制修訂醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)方面的標(biāo)準(zhǔn)和指南，以提高國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、保健服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)的質(zhì)量。2013年4月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所成為一個(gè)非政府的公共部門，對(duì)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，并更名為國(guó)家衛(wèi)生與照顧服務(wù)質(zhì)量研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）。

表1 英國(guó)NICE機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程概覽

從英國(guó)NICE機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程可以看出（如表1所示），英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和社會(huì)照顧服務(wù)體系經(jīng)歷了從獨(dú)立運(yùn)行到合并運(yùn)行的過(guò)程。自2012 年起，統(tǒng)一由衛(wèi)生部下屬的NICE 機(jī)構(gòu)來(lái)制修訂醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。NICE 是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，制定醫(yī)學(xué)技術(shù)指南、診斷技術(shù)指南、臨床實(shí)踐指南、社會(huì)照顧服務(wù)指南、公共衛(wèi)生指南等工作。

為了更好地制定醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)方面的標(biāo)準(zhǔn)，NICE 與衛(wèi)生部、英格蘭國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧信息中心（Health and Social Care Information Centre）、照顧質(zhì)量委員會(huì)、地方性的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)部門和政府機(jī)構(gòu)、生命科學(xué)行業(yè)組織、學(xué)術(shù)組織和第三方機(jī)構(gòu)等密切合作[6]。NICE 開展了一系列的項(xiàng)目來(lái)制定服務(wù)指南和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，供國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)使用。NICE 開展的項(xiàng)目有：評(píng)估醫(yī)療技術(shù)；制定覆蓋診所醫(yī)療、公共醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)的指南；制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；制定干預(yù)性措施指南；制定全科醫(yī)生質(zhì)量指標(biāo)和服務(wù)質(zhì)量結(jié)果框架指標(biāo)；人員配備指南；在新藥價(jià)值評(píng)估中堅(jiān)持中立的角色。

（二）照顧質(zhì)量委員會(huì)（CQC）

英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission,CQC）成立于2009 年，是衛(wèi)生部下設(shè)的一個(gè)獨(dú)立公共機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)是英格蘭直接負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，起到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管人的作用。照顧質(zhì)量委員會(huì)監(jiān)管的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)包括：1.醫(yī)院、全科醫(yī)生、牙醫(yī)、急救服務(wù)（NHS和獨(dú)立的急救服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的急救服務(wù)）、診所醫(yī)療服務(wù)和精神健康服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)；2.居家養(yǎng)老服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)等照顧服務(wù)。

照顧質(zhì)量委員會(huì)的職能目標(biāo)是確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)是安全的、有效的、充滿人文關(guān)懷的和高質(zhì)量的。該機(jī)構(gòu)的主要工作內(nèi)容包括：1.根據(jù)相應(yīng)法律制定質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)以及指南等；2.為符合標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供注冊(cè)登記；3.監(jiān)督、核查和管理醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)以確保其符合標(biāo)準(zhǔn)；4.對(duì)服務(wù)質(zhì)量開展深入的調(diào)查；5.當(dāng)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)不達(dá)標(biāo)時(shí)，采取適當(dāng)行動(dòng)；6、報(bào)告服務(wù)質(zhì)量，并公布服務(wù)評(píng)價(jià)等級(jí)。照顧質(zhì)量委員會(huì)最主要的三類職能及其職能目標(biāo)如圖1 所示。照顧質(zhì)量委員會(huì)通過(guò)負(fù)責(zé)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)的注冊(cè)登記，同時(shí)對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，并發(fā)布測(cè)評(píng)報(bào)告的方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量的檢測(cè)，同時(shí)促使醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

圖1 照顧質(zhì)量委員會(huì)的主要職能及目標(biāo)

（三）醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局（PSA）

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的素質(zhì)直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。英國(guó)重視醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員資格標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，并專門成立了醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局（Professional Standards Authority for Health and Social Care,PSA）。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧從業(yè)人員的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范從業(yè)人員的資格條件和從業(yè)行為規(guī)范等，保障患者、服務(wù)使用者和公眾的健康、安全和福利水平。醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局的前身是2002 年成立的醫(yī)療護(hù)理卓越管理委員會(huì)（Council for Healthcare Regulatory Excellence）。2012 年實(shí)施的《醫(yī)療和社會(huì)照顧法案》（Health and Social Care Act 2012）將該機(jī)構(gòu)更名為醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局[7]。該機(jī)構(gòu)作為一個(gè)獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，直接對(duì)英國(guó)國(guó)會(huì)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)堅(jiān)持的價(jià)值理念是：關(guān)注公共利益、獨(dú)立、公正、透明、適當(dāng)。

英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局成立了九大法定機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員和社會(huì)工作者的培訓(xùn)和從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由這些法定機(jī)構(gòu)來(lái)制修訂，這九大法定機(jī)構(gòu)及其職責(zé)如表2 所示。醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局則負(fù)責(zé)監(jiān)管這些法定機(jī)構(gòu)，評(píng)估法定機(jī)構(gòu)的績(jī)效、開展審計(jì)、審查法定機(jī)構(gòu)的決策并向國(guó)會(huì)匯報(bào)[8]。對(duì)于那些不受立法機(jī)構(gòu)管理的從業(yè)者，醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理這些自愿登記的從業(yè)者并且為那些達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的從業(yè)者發(fā)放從業(yè)資格證[3]。

表2 英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局下屬九大法定機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

英國(guó)以法律為基礎(chǔ)，以保障國(guó)民健康權(quán)和享受安全、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，建立起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所、醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局、照顧質(zhì)量委員會(huì)三個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系中分工明確、互相協(xié)作、功能互補(bǔ)。具體來(lái)看（如表3所示）：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照顧質(zhì)量研究所（NICE）制定醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南；醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局（PSA）具體負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)從業(yè)人員資格標(biāo)準(zhǔn)的制定和監(jiān)管，并負(fù)責(zé)從業(yè)人員的注冊(cè)和考核等；照顧質(zhì)量委員會(huì)（CQC）主要負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行和監(jiān)管[3]。由此形成的醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化管理體制實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行和質(zhì)量監(jiān)管的有效銜接。

表3 英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)要比較

三、英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系概況

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照顧服務(wù)質(zhì)量研究所和照顧質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)方面的標(biāo)準(zhǔn)。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照顧質(zhì)量研究所負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南。該機(jī)構(gòu)在制修訂標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，堅(jiān)持以下原則。一是程序性原則：NICE 遵循科學(xué)性、包容性①、透明、獨(dú)立性、定期修訂等程序性原則。二是遵循循證技術(shù)原則：NICE 制定的指南是建立在對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的有效性以及成本收益分析基礎(chǔ)上。三是對(duì)評(píng)論和質(zhì)疑進(jìn)行回應(yīng)的原則：當(dāng)公眾對(duì)NICE制定的標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行評(píng)論或質(zhì)疑時(shí)，NICE應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮并進(jìn)行回答，與此同時(shí)，NICE應(yīng)該保持客觀中立的立場(chǎng)，從社會(huì)公平的角度考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配。四是避免歧視并盡可能促進(jìn)公平的原則：當(dāng)有足夠多證據(jù)表明為特定群體提供資源有助于促進(jìn)社會(huì)公平時(shí)，NICE 才能夠制定相應(yīng)建議或標(biāo)準(zhǔn)。

截至2017 年10 月，國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所已經(jīng)頒布、正在制定和征求意見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量如表4所示，具體涉及到醫(yī)療技術(shù)評(píng)估指南（630項(xiàng)）、醫(yī)療干預(yù)步驟指南（507項(xiàng)）、臨床指南（266項(xiàng)）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（180 項(xiàng)）、公共衛(wèi)生指南（77 項(xiàng)）、醫(yī)療技術(shù)指南（45 項(xiàng)）、診斷指南（34 項(xiàng)）、社會(huì)照顧服務(wù)指南（20項(xiàng)）、高度專業(yè)化的技術(shù)指南（15項(xiàng)）、癌癥服務(wù)指南（9項(xiàng)）、抗菌藥物處方指南（8項(xiàng)）、藥物實(shí)踐指南（5項(xiàng)）、安全人員配置指南（2項(xiàng)）等13類共計(jì)1798項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

表4 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所標(biāo)準(zhǔn)制定情況一覽表

英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)以一系列法律為基礎(chǔ)執(zhí)行其對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)的監(jiān)管職能，其參照的法律主要是2008 年《衛(wèi)生和社會(huì)照顧法案(Health and Social Care Act)》及該法2012 年、2014 年和2015年的修訂版、2009年《照顧質(zhì)量委員會(huì)法規(guī)（Care Quality Commission Regulations）》、2014年《照顧法案（Care Act）》等多部法律。例如，2014 年《衛(wèi)生和社會(huì)照顧法案》第4 條至第20A 條對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，涉及到服務(wù)提供者資質(zhì)要求、服務(wù)管理者資質(zhì)要求、注冊(cè)管理者要求等方面；同時(shí)明確規(guī)定了醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)的核心原則，包括堅(jiān)持以人為中心的原則，保護(hù)接受服務(wù)者的尊嚴(yán)并尊重他們，獲得接受服務(wù)者的允許，保障服務(wù)安全性，免于受到虐待和不當(dāng)?shù)闹委?，服?wù)符合營(yíng)養(yǎng)需要，場(chǎng)地和設(shè)備要求，接受和處理投訴，良好的管理，人員配備要求，雇傭合適人員，盡責(zé)要求，公開評(píng)估結(jié)果等方面。2009 年《照顧質(zhì)量委員會(huì)法規(guī)》的第12 條至第22A 條也對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，包括服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)陳述、經(jīng)濟(jì)狀況、變動(dòng)通知、接收服務(wù)者死亡通知、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面。以上兩部法律對(duì)英國(guó)醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的各方面進(jìn)行綜合性的管理和規(guī)范，是英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)開展醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理的重要依據(jù)。

此外，照顧質(zhì)量委員會(huì)基于以上法律制定了一系列指南（guidance），一方面解釋相應(yīng)的法律條款，以供醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)使用；另一方面制定操作性更強(qiáng)的指南，便于對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。照顧質(zhì)量委員會(huì)制定的指南主要涉及到基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)（4項(xiàng)）②、醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、注冊(cè)要求（4 項(xiàng)）、服務(wù)管理者資質(zhì)要求（3 項(xiàng)）、服務(wù)定價(jià)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（6 項(xiàng)）、服務(wù)機(jī)構(gòu)變動(dòng)通知規(guī)范（2項(xiàng)）、服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)果公示（1項(xiàng)）等方面。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，照顧質(zhì)量委員會(huì)制定的指南有25項(xiàng)左右。

照顧質(zhì)量委員會(huì)制定了醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并依此對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理、考核以及注冊(cè)等。該機(jī)構(gòu)制定的評(píng)估指標(biāo)分為安全性、有效性、充滿關(guān)懷、回應(yīng)及時(shí)和領(lǐng)導(dǎo)得當(dāng)五個(gè)一級(jí)指標(biāo)（具體如表5所示），并進(jìn)一步細(xì)分為具體的二級(jí)指標(biāo)。根據(jù)這些指標(biāo)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)，將服務(wù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果分為極好、較好、需要改進(jìn)、不好四個(gè)等級(jí)。照顧質(zhì)量委員會(huì)定期將評(píng)估結(jié)果在其網(wǎng)站公布。根據(jù)英國(guó)法律的要求，醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)要按照規(guī)范公開評(píng)估結(jié)果。為此，照顧質(zhì)量委員會(huì)于2015 年3 月制定了《服務(wù)提供者公開評(píng)估等級(jí)指南（A Guidance for Care Providers on How to Display Ratings）》?？梢?jiàn)，照顧質(zhì)量委員會(huì)圍繞服務(wù)質(zhì)量，制定了詳細(xì)的、可操作性強(qiáng)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果公示標(biāo)準(zhǔn)，為公民選擇醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了明確的指引。

表5 英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行和監(jiān)管來(lái)提高國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，切實(shí)保障公民享受高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)。英國(guó)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)能發(fā)揮以下作用：一是幫助醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照顧服務(wù)提供者根據(jù)最新的信息和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出合適的決策。二是幫助接受醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)者、其家屬以及公眾獲取信息，以明確其對(duì)醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量的預(yù)期。三是幫助醫(yī)療和服務(wù)購(gòu)買者做出決策，確保其購(gòu)買高質(zhì)量的、高性價(jià)比的醫(yī)療和服務(wù)。四是幫助服務(wù)提供者迅速、便捷地檢查其機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量并且評(píng)估其服務(wù)質(zhì)量提升情況[9]。

四、英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)我國(guó)的啟示

我國(guó)也較早開始醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化探索。衛(wèi)生部于1981 年召開全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)第一屆成立大會(huì)，會(huì)議修訂了《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，并設(shè)立勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和職業(yè)病診斷等五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)分委員會(huì)[10]。2006年全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)新增七個(gè)分委員會(huì)，其中一個(gè)為全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)制修訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)行為安全規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)開展了制訂醫(yī)療服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、研究醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)框架體系等工作。自此，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化取得一定的成績(jī)，與此同時(shí)仍然存在著以下突出問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量較少且覆蓋面較窄；醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定程序復(fù)雜且經(jīng)費(fèi)缺乏；醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施推廣手段較少且有效監(jiān)督機(jī)制不全[11]。對(duì)比國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，亟需從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

（一）健全基本醫(yī)療衛(wèi)生立法

英美等國(guó)都將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位與其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用由聯(lián)邦政府通過(guò)法律或法規(guī)的形式予以清晰界定[12]。英國(guó)早在1946 年就正式發(fā)布實(shí)施《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》（National Health Service Act），并依據(jù)該法建立起英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系。此后英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)歷了多次改革，但是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的基本理念和制度框架等并未發(fā)生較大變化。此后陸續(xù)出臺(tái)的2008年《衛(wèi)生和社會(huì)照顧法案(Health and Social Care Act)》及2012年、2014年和2015年對(duì)該法案的修訂版、2014 年《照顧法案（Care Act）》等多部法律為規(guī)范英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)提供了基本遵循。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律的發(fā)展和完善，為英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展、改革以及服務(wù)質(zhì)量的提高等提供了參照和依據(jù)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施布局、服務(wù)可及性以及服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平等方面都取得了較大的成就。但是由于我國(guó)一直缺少專門的衛(wèi)生法律，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)改革過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)改革方向不明晰、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)和功能定位不明確等問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域仍存在著服務(wù)資源分配不均衡、部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高昂、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不足、醫(yī)療質(zhì)量較低、醫(yī)患沖突頻發(fā)等問(wèn)題。因此，我國(guó)亟需出臺(tái)一部綜合性的衛(wèi)生法，以明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能屬性、體系構(gòu)成以及公民權(quán)益等。依托衛(wèi)生法，制定系統(tǒng)完備的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，有助于切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和民眾滿意度。

（二）完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

英國(guó)重視醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，并且從立法上保障標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和獨(dú)立性。負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定和監(jiān)管的國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所、醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局、照顧質(zhì)量委員會(huì)等三大機(jī)構(gòu)歷經(jīng)多次改革，但是始終強(qiáng)調(diào)其權(quán)威性和獨(dú)立性，國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所和照顧質(zhì)量委員會(huì)直接對(duì)英國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局對(duì)英國(guó)國(guó)會(huì)負(fù)責(zé)。

我國(guó)設(shè)立的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)秘書處掛靠在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)院管理研究所。全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的委員由衛(wèi)生行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)、具有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的專家以及知名臨床醫(yī)學(xué)專家等組成，為制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供了保障[11]。但是需要注意的是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)院管理研究所為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)直屬事業(yè)單位，該機(jī)構(gòu)牽頭組織相關(guān)專家制修訂的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性和強(qiáng)制性不足；此外“受托承擔(dān)醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處工作”只是其八大主要職責(zé)中的一項(xiàng)[13]，該機(jī)構(gòu)難以投入大量的人力和時(shí)間來(lái)組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作，截至2014 年，我國(guó)制定和發(fā)布實(shí)施的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)僅38 項(xiàng)[11]。因此，我國(guó)有必要設(shè)立類似英國(guó)衛(wèi)生和臨床質(zhì)量研究所以及照顧質(zhì)量委員會(huì)的獨(dú)立法定機(jī)構(gòu)，通過(guò)法律法規(guī)確保該機(jī)構(gòu)的法定權(quán)威性、獨(dú)立性和專業(yè)性，并由該機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)情況直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理實(shí)效。因此，亟需將專業(yè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)制修訂的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)納入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核體系中，并建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和公示制度，將考核結(jié)果公開，供民眾就醫(yī)時(shí)使用，由此倒逼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高其服務(wù)安全性和質(zhì)量水平。

（三）建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系

標(biāo)準(zhǔn)化是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要技術(shù)手段和支撐。英國(guó)充分發(fā)揮法定機(jī)構(gòu)（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所、醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局、照顧質(zhì)量委員會(huì)）、專業(yè)社會(huì)組織、專家團(tuán)隊(duì)等多方的力量，發(fā)展和完善英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。我國(guó)應(yīng)從國(guó)情出發(fā)，從國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的高度，規(guī)劃我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系表，為各地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展改革和質(zhì)量提升提供方向。

[注 釋]

①包容性指的是和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的利益群體都參與到標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中，包括專業(yè)人士、病人、病人照護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)等。

②英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)CQC 制定的基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）服務(wù)提供者遵循法律規(guī)定指引；（2）服務(wù)提供者指引：術(shù)語(yǔ)；（3）服務(wù)提供者指引：服務(wù)類型；（4）服務(wù)提供者指引：違規(guī)圖示。