從“天癸論”論絕經(jīng)過渡期膝痹

索上喻　張黎　張石磊　姜開昌　李德光　孫皓民　吳繼昆

【摘 要】 膝痹是臨床常見的骨關(guān)節(jié)病之一，女性多見，而絕經(jīng)過渡期女性膝痹的發(fā)病率正逐年提高，以中醫(yī)學“天癸論”的理論為基礎(chǔ)，從天癸與肝腎、脾胃、氣血、沖任方面的關(guān)系探討絕經(jīng)過渡期膝痹，另一方面從現(xiàn)代醫(yī)學雌激素與絕經(jīng)過渡期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系進行佐證，證實從“天癸論”論絕經(jīng)過渡期膝痹的原則具有科學性和合理性，可為指導臨床在絕經(jīng)過渡期對膝痹進行預防治療提供了有意義的診療思路，也體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防，既病防變的“治未病”的思想。

【關(guān)鍵詞】 天癸;絕經(jīng)過渡期;膝痹

【中圖分類號】R271.11+6 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）13-0086-05

膝痹稱為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”、“膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎”、“退行性膝關(guān)節(jié)炎”及“膝骨關(guān)節(jié)病”等。其臨床表現(xiàn)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，活動受限，關(guān)節(jié)僵硬為特征。其主要的病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、骨贅形成以及繼發(fā)性滑膜增生等主要的退行性病變[1]，其致殘率高達53%，是中老年人群致殘的第二大原因，僅次于心腦血管疾病[2]。

據(jù)流行病學調(diào)查研究表明：膝骨性關(guān)節(jié)炎在女性所有疾病患病率中占第四位，尤其是閉經(jīng)前后的女性[3]。絕經(jīng)后婦女中有更年期癥狀者占72.7%，56.1%的癥狀出現(xiàn)在絕經(jīng)前，其中有骨關(guān)節(jié)痛癥狀者占27.3%[4]。近10年來在某些國家和地區(qū)，骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）患病人群中，發(fā)病率最高的年齡段已不再是60歲以上的老年人口，而是46～56歲的中年人群[5]。湯敏生等[6]研究表明，OA患病率在40歲以后增高，不同部位關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分布情況以膝關(guān)節(jié)最為常見，占40.52%，以女性多見。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在45～49歲年齡段，為月經(jīng)不規(guī)則的高發(fā)階段，此期有70%以上的女性進入絕經(jīng)過渡期[7]，而所有絕經(jīng)過渡期女性癥狀中骨關(guān)節(jié)肌肉痛出現(xiàn)率為18%[8]，全國40歲以上人群原發(fā)OA患病率為46.3%，女性患病率為50.4%[9]。

隨著生存環(huán)境的變化、社會發(fā)展、生活和工作壓力的增加導致女性更年期提前，絕經(jīng)過渡期膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈明顯上升趨勢。因此，進一步探討膝痹的發(fā)病規(guī)律對做好絕經(jīng)過渡期女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病的預防和治療有極其重要的意義。

1 古代醫(yī)家從“天癸論”絕經(jīng)過渡期膝痹

絕經(jīng)過渡期在古代醫(yī)籍上無記載，1964年全國高等中醫(yī)院?！吨嗅t(yī)婦科學》教材提出“經(jīng)斷前后諸癥”，而絕經(jīng)過渡期膝痹屬于此癥范疇之內(nèi)[10]。古代文獻并無膝痹之名，婁多峰在《婁多峰論治痹病精華》首次提出膝痹之名，膝痹在中醫(yī)學上屬“骨痹”范疇。《素問·長刺論》曰：“骨痹，病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！疤旃铩弊钤绯鲎浴端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚唬骸岸?，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@里明確提出了女性隨著年齡的增長天癸是逐漸衰退的過程。張志聰曰：“癸水藏于腎，天癸竭，是足少陰下部之脈道不通。”在女子從五七到七七（絕經(jīng)過渡期）天癸逐漸衰退，腎氣虧虛，足少陰腎經(jīng)下部脈道過膝，膝部筋骨不榮則痛，故可致膝痹?！蹲C治準繩·女科》中記載：“腎水絕則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿。”腎水（陰）即天癸，天癸絕則筋骨為病，可發(fā)為骨痹?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪觯骸澳晁氖帤庾园胍玻鹁铀ヒ印?，四十歲后腎氣衰減一半，天癸也隨之衰退?！妒備洝ぞ矶吩唬骸胺蚬钦?，腎之余，髓者精之充也。腎水流行，則滿而骨強。適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也?！碧旃飳倌I，天癸的逐漸虧虛可導致腎脂不長，腎脂不長則髓涸，髓涸則骨乃痹。綜上，骨痹的發(fā)展是由天癸的逐漸虧虛所致。

2 古今醫(yī)家從天癸與臟腑經(jīng)絡關(guān)系論絕經(jīng)過渡期膝痹

2.1 天癸與肝腎關(guān)系

2.1.1 天癸與腎 《沈氏女科輯要箋正》曰：“癸水為腎臟真陰”，“謂天癸者，指腎水本體而言……腎為水臟，天一生水，故謂腎水為天癸?！碧旃锛词悄I水，腎水屬于腎。根據(jù)《上古天真論》，天癸逐漸衰退則腎逐漸虧虛，腎主骨生髓，腎虛則骨髓不榮，發(fā)為骨痹。

2.1.2 天癸與肝 葉天士《臨床醫(yī)案指南》曰：“女子以肝為先天，而腎為先天之本。在五行相生關(guān)系中，水生木，肝為腎之子，肝腎共為女子先天。肝藏血，腎藏精，精血同源。”吳鞠通曰：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生?！备文I關(guān)系密切。在女性生理過程中，天癸來源于腎精，精能化血，《靈樞·本神》言：“肝藏血”，血能養(yǎng)精，因此可考慮為肝腎是天癸的來源?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血?！苯钪挥惺艿礁窝淖甜B(yǎng)，膝關(guān)節(jié)才能靈活自如。秦景明《幼科余針》所謂：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，這說明膝痹發(fā)生的內(nèi)因是肝血不足。故劉愛峰等[11]認為可以從肝論治膝痹。

腎精是天癸的源泉，而又精能化血，天癸衰退，精化血功能失司，血不養(yǎng)筋。《素問·痿論》載：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，眾筋所聚于膝關(guān)節(jié)，“膝為筋之府也”。膝痹病在筋骨，肝主筋，生氣血，束骨而利關(guān)節(jié)。腎主骨，藏精氣，充髓而壯筋骨。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出：“乙癸同源，肝腎同治”，故天癸衰退，肝血不足、腎精虧虛、筋骨失濡是膝痹的病因之一。馬偉等[12]研究表明：肝腎虧虛可通過“肝腎同源”影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是下丘腦-垂體-性腺三個靶腺軸的功能紊亂，影響骨的代謝與合成，從而引起膝痹。天癸的逐漸衰退可引起肝血、腎精的虧虛，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)則會導致膝關(guān)節(jié)不榮則痛，從而誘發(fā)膝痹。肝腎二經(jīng)循行皆過膝關(guān)節(jié)，天癸衰退，肝腎虧虛，循經(jīng)之氣不足，則會導致膝關(guān)節(jié)不通則痛，可能引發(fā)膝痹。綜上，天癸的衰退是膝痹眾多病因之一，與肝、腎密切相關(guān)。

2.2 天癸與脾胃關(guān)系 天癸來源于腎精，屬于先天之本。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化、統(tǒng)血。精能化血，血能生津，先后天可共同滋養(yǎng)。天癸逐漸衰退則腎精虧虛，其化血量少，月經(jīng)量也漸少至無，脾胃失養(yǎng)?！夺t(yī)方考》載：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強?！薄鹅`樞·本神》載：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸捌⒃隗w為肉，故脾主肌肉。脾胃功能失養(yǎng)則肌肉萎縮，誘發(fā)膝痛?！惫赎愌蟮萚13]人認為膝痹與骨骼旁邊的肌肉有關(guān)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”津者，上散于肌表，中滲于皮肉，下充于筋骨。師東良等[14]認為膝痹與脾臟有密切關(guān)系。天癸屬腎，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天可共同滋養(yǎng)。天癸衰退，腎臟虧虛，脾失濡養(yǎng)，膝部肌肉不榮則痛。在絕經(jīng)過渡期，天癸的逐漸下降，可致腎精虧虛，先天不足，先天之腎精能化血，其化血功能失常，脾統(tǒng)血失常，則四肢肌肉失去濡養(yǎng)，不榮則痛，因此天癸可引起脾統(tǒng)血不足，導致膝關(guān)節(jié)肌肉的疼痛，可誘發(fā)膝痹?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！薄皦Α币彩窍ケ园l(fā)病的重要因素。

2.3 天癸與氣血關(guān)系 “天癸”是指具有生殖和發(fā)育能力的精血。因精血同源，可以互相轉(zhuǎn)化?！毒霸廊珪ぱC》稱四肢之用、筋骨之和柔“無非血之用也”，“凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病”。天癸衰退，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)可發(fā)為膝痛?！鹅`樞·本神》提出“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也，血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！薄端貑枴の宀厣烧摗吩唬骸白闶苎懿??！闭f明筋骨肌肉只有受到血液的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其功能，血虛則筋骨痿軟無用，發(fā)而為痹。羅世東等[15]認為：氣血虧虛，運行不暢、經(jīng)脈閉阻，“不通則痛、不榮則痛”是膝痹的主要病機。天癸是主導生長發(fā)育的精血，隸屬于氣血，在絕經(jīng)過渡期，天癸的衰退，導致精血不足，不榮則痛，從而四肢偏廢，筋骨失柔，誘發(fā)膝痹。因此，天癸導致氣血虧虛，不榮則痛，引起膝痹。

2.4 天癸與沖任關(guān)系 《血證論》云：“故行經(jīng)也，必天癸之水至胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下”。說明天癸之水和沖任之血相合，月經(jīng)才能產(chǎn)生。《素問·痿論》曰：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌奚谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗入大指間，滲諸絡而溫肌肉。其別者，注諸絡，以溫足脛”。其一，絕經(jīng)過渡期天癸逐漸衰退，經(jīng)脈之海的滲灌不足，其與足陽明胃經(jīng)（水谷之海）匯聚減少，從而影響宗筋，宗筋縱可能引起膝痹。其二，沖脈主協(xié)調(diào)陰陽，女子五七到七七，天癸衰退，沖任失調(diào)，陰陽失衡，容易誘發(fā)膝痹。其三，絕經(jīng)過渡期天癸的衰退可能是沖脈減少對諸經(jīng)絡的營養(yǎng)作用，導致肌肉不溫?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“夫沖脈者，五藏六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精;其下者，注少陰之大絡，出于氣街，循陰股內(nèi)廉，入腘中，伏行骭骨內(nèi)，下至內(nèi)踝之后屬而別”。如果天癸衰退，五臟六腑之海不足，其循行經(jīng)過膝關(guān)節(jié)，則膝關(guān)節(jié)不榮則痛，可能是膝痹發(fā)生的重要一環(huán)。綜上，天癸衰退，沖脈不足，宗筋失養(yǎng)，膝為筋之府，不榮則痛。人體處于動態(tài)的陰陽平衡之中，天癸的不足，可致沖脈不足，沖脈為血海，氣為血之帥，血為氣之母，血不足則無以化氣，氣血俱虛，不榮則痛，氣屬陽，血屬陰，陰陽失調(diào)，可引發(fā)膝痹。沖脈有滲諸陽，灌諸精的作用，可以營養(yǎng)諸經(jīng)絡，天癸衰退可導致沖脈不足，無以濡養(yǎng)諸經(jīng)絡，沖脈過膝，膝失所養(yǎng)，發(fā)為膝痹。

綜上所述，天癸與肝腎引起膝痹主要體現(xiàn)在天癸不足導致肝血、腎精的虧虛，從而使膝關(guān)節(jié)不榮則痛，肝腎二經(jīng)循行過膝，天癸衰退，肝腎不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)不通則痛。天癸與脾胃引起膝痹主要體現(xiàn)在脾主四肢肌肉上，天癸的衰退，脾統(tǒng)血不足，脾主四肢肌肉，從而失去血的濡養(yǎng)，不榮則痛。天癸的逐漸衰退可致女性氣血的不足，氣能行血，血能載氣，氣血失常，則容易導致膝關(guān)節(jié)氣滯血瘀，不通則痛，氣血不足，則膝失濡養(yǎng)，不榮則痛。沖脈為五臟六腑之海，可以濡養(yǎng)諸經(jīng)脈，沖脈循行過膝，天癸的衰退可致血海不足，膝不榮則痛。因此，從天癸與肝腎、氣血、脾胃、沖任的關(guān)系論絕經(jīng)過渡期膝痹符合中醫(yī)學整體觀念的原則，也為臨床對絕經(jīng)過渡期膝痹的預防和治療提供了有意義的診療新思路。

3 現(xiàn)代醫(yī)學從天癸（雌激素）論絕經(jīng)過渡期膝痹

3.1 絕經(jīng)過渡期的概念 絕經(jīng)過渡期（menopausal transition，MT）名稱首次于1980年WHO在絕經(jīng)研究專輯中提出。1994年WHO人類生殖特別規(guī)劃委員會在《90年代絕經(jīng)研究報告》中明確指出，絕經(jīng)過渡期是婦女卵巢功能衰退過程中的一個重要階段，是指從絕經(jīng)前生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，從臨床特征、內(nèi)分泌學及生物學上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢的跡象（40歲左右）直至最后一次月經(jīng)[16]。現(xiàn)在，絕經(jīng)過渡期診斷遵循2013年中華醫(yī)學婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組制定的《絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程》;起始時間：40歲以上的女性，10個月內(nèi)≥2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時間相差7d以上;兩次測得FSH值在20IU/L以上，與正常周期比較，長短超過7d，即為絕經(jīng)過渡期的開始，也就是圍絕經(jīng)期的起點。

3.2 絕經(jīng)過渡期與女性生理系統(tǒng)的關(guān)系 女性從胎兒形成到衰老是漸進的生理過程，也是下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的過程。女性生殖系統(tǒng)的分期是以卵巢功能的生理過程為依據(jù)的[17]。絕經(jīng)過渡期是一個以卵巢功能逐漸衰退為核心的漸進性過程：首先女性在絕經(jīng)過渡期中卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目快速的減少，推測這可能由于卵泡早期和黃體期升高使卵泡加速發(fā)育所致[18]，此時出現(xiàn)以卵泡期短縮為特征的短月經(jīng)周期。此后，隨著卵泡數(shù)量的持續(xù)減少，下丘腦-垂體-卵巢軸周期性進展的功能喪失，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律的過多、過少甚至閉經(jīng)，當有功能的卵泡完結(jié)，月經(jīng)最后停止，標志絕經(jīng)過渡期的結(jié)束[19]。金鳳[20]研究表明絕經(jīng)過渡期時LH和血清FSH水平比以前升高明顯并抑制卵泡發(fā)育，導致卵巢功能逐漸下降。綜上，絕經(jīng)過渡期卵巢功能明顯逐漸下降，并且是卵巢功能衰退的止點。

3.3 天癸與雌激素的關(guān)系 1982年全國首屆中醫(yī)婦科學術(shù)研討會上，羅元愷[21]首次提出了腎氣、天癸、沖任、胞宮構(gòu)成的生殖軸。1983年楊家林[22]首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的概念。根據(jù)女性生殖生理，葉一萍等[23]指出西醫(yī)學下丘腦-垂體-卵巢-子宮與中醫(yī)學腎氣-天癸-沖任-胞宮相對應。許潤三[24]認為天癸相當于垂體，是影響人體生長、發(fā)育和生殖的一種陰精物質(zhì)。雌激素是下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟和衰退的主要因素，而天癸是參與女性生長壯老己過程中重要的一環(huán)。故陳彥飛等[25]認為雌激素可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的天癸。雌激素生理作用及對膝骨關(guān)節(jié)炎的影響與中醫(yī)上“天癸”的生理、病理密不可分。

3.4 雌激素與絕經(jīng)過渡期卵巢功能衰退的關(guān)系 女性卵巢衰退過程中存在一個不可忽視的生理現(xiàn)象即絕經(jīng)。這一現(xiàn)象不僅外在表現(xiàn)為女性月經(jīng)的完全停止，伴隨著性激素水平在女性體內(nèi)也發(fā)生顯著變化，包括雌激素的明顯降低等[26]。雌激素是一種甾體激素，身體內(nèi)雌激素主要有3種：雌二醇、雌酮及代謝后產(chǎn)生的雌三醇，其中雌二醇（E2）是雌激素的主要成分。有90%的雌激素來源于卵巢，平均產(chǎn)生率為60～600ug/24h[27]，少量由肝、腎上腺皮質(zhì)、乳房分泌。在卵巢功能衰敗的進程中，由于發(fā)育不規(guī)律的卵泡，雌激素水平發(fā)生明顯波動。在絕經(jīng)過渡期早期，由于雌激素水平逐漸增加，刺激卵泡的應答和成長，故此期間的雌激素水平基本恒定而不是驟然減少。而到了絕經(jīng)后期，雖然仍可檢查出循環(huán)中的雌激素多少，但普遍低于絕經(jīng)前的水平，平均產(chǎn)生率大約12ug/24h[28]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)過渡期間，血清雌二醇的水平可降低85%～90%，E1水平可降低65%～75%[29]。這段時期雌激素水平的快速下降可誘發(fā)多種疾病的產(chǎn)生，如骨性關(guān)節(jié)炎。在女性絕經(jīng)后，卵巢停止或只分泌極少量的雌激素，內(nèi)分泌已不再是雌激素的主要來源[30]，這說明在絕經(jīng)過渡期是雌激素下降幅度最大、最明顯、最主要的時期，絕經(jīng)后雌激素大部分來源于脂肪等組織，但其代謝下降幅度不會太大，需要進一步觀察分析。

3.5 雌激素與絕經(jīng)過渡期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系 隨著雌激素的逐漸降低，大部分女性骨骼肌肉系統(tǒng)會出現(xiàn)很明顯的臨床癥狀，從輕微的關(guān)節(jié)痛逐漸發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎[31]。近年來，對女性關(guān)節(jié)炎患者研究發(fā)現(xiàn)，伴隨女性患者體內(nèi)雌激素水平的下降有增加患骨性關(guān)節(jié)炎的幾率，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與體內(nèi)雌二醇的水平有著很大的關(guān)系。張康樂等[32]研究了血清雌二醇的量與退行性骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者血清雌二醇水平明顯比正常人減少，提示骨關(guān)節(jié)炎與雌二醇水平的下降有直接的關(guān)系。因此，考慮絕經(jīng)過渡期雌激素迅速下降是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)生率的誘因之一。

綜上所述，從絕經(jīng)過渡期的概念、絕經(jīng)過渡期女性的生理、天癸與雌激素的關(guān)系，雌激素與絕經(jīng)過渡期卵巢功能衰退的關(guān)系，雌激素與絕經(jīng)過渡期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系等方面，引出雌激素可能是膝痹發(fā)生的重要原因之一，因此論證了從天癸論論絕經(jīng)過渡期女性膝痹的原則具有其合理性。

筆者通過對天癸與肝腎、脾胃、氣血、沖任方面的關(guān)系探討絕經(jīng)過渡期膝痹的病因病機，傳統(tǒng)醫(yī)學認為天癸衰退可能是絕經(jīng)過渡期膝痹發(fā)病的主要內(nèi)在因素，肝腎、氣血、脾胃、沖任等相關(guān)臟腑的虧虛是膝痹發(fā)病的直接或間接因素，符合中醫(yī)學整體觀念的原則。絕經(jīng)過渡期是雌激素下降率最高，幅度最大，最明顯的時期，絕經(jīng)后雌激素下降幅度并不太大，而有學者認為絕經(jīng)后雌激素迅速下降可能引發(fā)膝痹的觀點值得深入探討。雌激素歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中的天癸，通過文獻研究從雌激素迅速下降與絕經(jīng)過渡期膝痹發(fā)病規(guī)律的關(guān)系，認為絕經(jīng)過渡期雌激素減退可能是膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee joint osteoarthritis，KOA）重要發(fā)病因素之一。隨著生活壓力的增大，婦女絕經(jīng)期的提前，絕經(jīng)過渡期膝痹的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]，根據(jù)云南科學技術(shù)情報研究所查新報告示：國內(nèi)尚未見對絕經(jīng)過渡期膝關(guān)節(jié)炎的研究。筆者通過對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻研究，結(jié)合祖國醫(yī)學對膝痹的認識首次提出了絕經(jīng)過渡期膝痹的概念。絕經(jīng)過渡期屬于“膝痹”的早期，在此時期對膝痹的病因和發(fā)病機理的分析研究及治療，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”的原則，也體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防，既病防變的“治未病”的思想，也為臨床對絕經(jīng)過渡期膝痹的預防和治療提供了新的診療思路。

參考文獻

[1]Chu C R，Williams A A，Coyle C H，et al.Early diagnosis to? enable? early? treatment? of? pre-osteoarthritis[J].Arthritis Research & Therapy，2012，14（3）：212.

[2]黃楓，唐勇.鄭曉輝補腎強膝方對絕經(jīng)后婦女膝骨性關(guān)節(jié)炎的影響[J].中醫(yī)正骨，2002，14（4）：12.

[3]徐等，趙衍，葛秦生.圍絕經(jīng)期的流行病學調(diào)查[J].生殖醫(yī)學雜志，1992，2（1）：23-27.

[4]陳玉花，郭鍵.絕經(jīng)過渡期婦女卵巢功能衰退與月經(jīng)模式的關(guān)系研究[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（4）：717-718.

[5] 賴愛鸞，朱海燕，孫艷格，等.絕經(jīng)過渡期婦女性激素變化的特點及月經(jīng)模式的改變[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（5）：368-370.

[6]湯敏生，彭偉雄，江笑娥，等. 廣州市荔灣區(qū)社區(qū)居民癥狀性骨關(guān)節(jié)炎患病情況調(diào)查[J]. 廣東醫(yī)學，2007（09）：1506-1509.

[7] Jokinen K et al Experience of climacteric symptoms among 42–46 and 52–56-year-old women[J]. Maturitas ， 2003 （3）.

[8] 王趙.中國婦女絕經(jīng)過渡期特征研究 [D]. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2014.

[9]葛均波.內(nèi)科學[M].第十一章骨關(guān)節(jié)炎，2013：852-855.

[10]譚萬信，劉敏如.中醫(yī)婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：404.

[11]劉愛峰.膝痹從肝論治[J].遼寧中醫(yī)藥雜志2013，40（2）：266-267.

[12]馬偉 ， 牟慧琴 ， 馬占洋 . 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機研究概況[J].中醫(yī)雜志 ，2012，53（13）：1152-1154.

[13]陳洋.從脾論治膝痹[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（9）：141-142.

[14]師東良，王寧華，謝斌 . 膝骨關(guān)節(jié)炎患者股內(nèi)側(cè)肌、股直肌和股外側(cè)肌間的協(xié)調(diào)性[J]. 中國康復理論與實踐，2010，16（ 5） ： 473 - 475.

[15]羅世東.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎從氣血虛論治[J].新中醫(yī)，2010，42（9）：124-125.

[16]WHO.九十年代絕經(jīng)研究[M].劉云嶸譯.葛秦生審校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：11-12.

[17]何沖.月經(jīng)改變對卵巢功能衰退過程提示價值的研究[D].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學，2008.

[18]林守清.雌激素對骨質(zhì)疏松的防治及在骨轉(zhuǎn)換中作用[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（11）：728-729.

[19]金寧寧.城市社區(qū)婦女的絕經(jīng)過渡期分期研究 [D]. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2009.

[20]金鳳，陶敏芳.圍絕經(jīng)期女性卵巢功能的評價指標[J].上海交通大學學報，2012，32（10）：1391-1396.

[21]羅元愷. 腎氣·天癸·沖任的探討及其與婦科的關(guān)系[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，1983（1） ： 11-13.

[22]楊家林.月經(jīng)產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)-腎-天癸-沖任-胞宮軸心[J].四川中醫(yī)，1983，1（ 2） ： 14-16.

[23]葉一萍. 從女性生理探討天癸[J]. 浙江中醫(yī)學院學報，1995（01）：11.

[24]經(jīng)燕，王清. 當代中醫(yī)婦科臨床家叢書——許潤三[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2014.

[25]陳彥飛，趙勇，李元浩，等.從“肝腎同源”論雌激素與膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（4）：566-568.

[26]周姿.病證結(jié)合"模式治療不同絕經(jīng)狀態(tài)婦女相關(guān)癥狀的研究[D].北京：廣州中醫(yī)藥大學，2015.

[27]于傳鑫，李儒芝.婦科內(nèi)分泌疾病治療學[M].上海：復旦大學出版社，2009.

[28]張思嘉.北京社區(qū)婦女更年期癥狀與生殖衰老分期、性激素，水平的關(guān)系探討[D]. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學院，2013.

[29]Sundeep Khosla，Elizabeth J Atkinson，Joseph L Melton III，Et al. Effects of age estrogen status on serum parathyroid hormonelevels and biochemical markers of bone turnover in women： a population-based study[J].J Clin Endocrinol Metab，1997，82（5）：1522-1527.

[30]王俊玲，黃思敏，梁啟瑤，等.雌激素的來源及其在骨代謝中的作用[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2015，21（6）：729-731.

[31]Magliano? M. Menopausal? arthralgia： Fact or fiction? [J] . Maturitas，2010， 67（1）： 29-33.

[32]張康樂，吳興，馬慎謹.退行性骨關(guān)節(jié)炎患者血清雌二醇測定及意義[J].中國運動醫(yī)學雜志，2002，20（1）：37-38.

（收稿日期：2019-04-24 編輯：陶希睿）