從“腎”論治強直性脊柱炎

秦松林　李衛(wèi)勇　沈賢發(fā)　李榮良

【摘 要】 強直性脊柱炎屬中醫(yī)“大僂”范疇，與單純的現(xiàn)代醫(yī)學治療手段相比，中西醫(yī)聯(lián)合療法能明顯緩解其臨床癥狀，提高生活質量，且不良反應較小。強直性脊柱炎目前中醫(yī)證型分類尚無定論，筆者從“腎”角度提出強直性脊柱炎首責于腎，病位在骨，從現(xiàn)代分子學層面解釋從“腎”論治的合理性，并歸納了其病因病機、理法方藥，為今后中醫(yī)臨床工作者提供理論依據(jù)。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;腎;中醫(yī)藥法

【中圖分類號】R593.23 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）13-0082-04

強直性脊柱炎（Ankylosing Sopndylity，以下簡稱AS）是一種主要侵犯骶髂關節(jié)為主的慢性進展性炎癥疾病，亦可逐漸累及脊柱旁軟組織及外周關節(jié)[1]。我國的發(fā)病率大約為0.3%[2]，臨床表現(xiàn)主要為骶髂及脊柱關節(jié)僵硬疼痛，以夜間為主，晚期表現(xiàn)為脊柱關節(jié)強直、纖維化或畸形，甚至功能障礙，或伴有不同程度的眼、肺、腎等靶器官損害。AS病因未明，普遍認為遺傳、感染、免疫、內分泌、飲食及環(huán)境等因素相關[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要以抗炎鎮(zhèn)痛、慢作用抗風濕藥物以及生物制劑為主，慢作用抗風濕藥尚無足夠證據(jù)證明這些藥物對AS的療效，目前生物制劑治療本病已成為全球研究的熱點，但仍無法徹底治愈。另外，生物制劑因其感染風險、價格昂貴以及嚴格的適應癥，其臨床應用未得到普及[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療手段其療效不穩(wěn)定，存在較大的不良反應，臨床使用不甚滿意;而中醫(yī)藥療法因其療效穩(wěn)定，副作用小，治療上存在明顯的優(yōu)勢[6]。

AS屬中醫(yī)“痹證”、“大僂”、“腰痛”、“骨痹”、“龜背風”等疾病范疇。如《素問·生氣通天論》中有言：“陽氣者，……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”;《素問·長刺節(jié)論》謂：“病在骨，骨重不舉骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”。該病起病隱匿，病勢纏綿難愈，歷代醫(yī)家普遍認為腎虛督滯是AS的基本病理機制[7]。筆者從“腎”角度出發(fā)，探討了從“腎”論治的理論基礎，歸納其病因病機，并提出四大治法，為今后中醫(yī)臨床工作者提供一定的理論參考。

1 理論基礎

1.1 首責于腎，病位在骨 張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛?！薄端貑枴す强照撈诹分杏醒裕骸岸矫}為病，脊強反折?！贝司f明本病與腎、督脈的關系密切。眾多醫(yī)家普遍認為AS總的治療原則為“補腎強督、扶正祛邪”[8]，可以看出腎在AS發(fā)病中起著重要的作用。在《素問·痹論》中有言：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵， 脊以代頭?！绷碛刑谱诤Ｑ裕骸肮莾扔兴瑁钦咚杷?，周身之骨，以脊背為主，腎系貫骨，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨著腎之所合也?！崩罱ㄈA[9]認為先天稟賦不足，素體虧虛，易感受外邪，邪氣進一步入絡、入經(jīng)、入血脈、則脊柱關節(jié)僵硬、疼痛或伴活動不利，久而不愈內舍臟腑。筆者認為AS的發(fā)病首先責之于腎，病位在骨。正所謂“治腎亦即治骨”，腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，主機體生長發(fā)育及各項機能;根據(jù)中醫(yī)藏象理論中“腎主骨、生髓”，腎藏精，精能充髓，髓可充養(yǎng)骨骼，則筋骨強健;腎精不足，骨髓化生無源，脊柱骨骼得不到濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為筋骨關節(jié)疼痛、僵硬;精能化氣，氣能生精，腎精不足易致腎氣虧虛，精氣失于調節(jié)則骨病;氣血不足，筋骨得不到濡養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 腎與遺傳因素、骨密度密切相關 AS是一種高度遺傳性疾病，多年來研究發(fā)現(xiàn)，AS具有典型的家族遺傳性和家族聚集高發(fā)傾向，其遺傳基因起到了重要作用[10]，其中編碼HLA-B27的基因是最重要的遺傳性因素。研究顯示AS患者基因HLA-B27陽性表達率明顯高于正常人群[11]?！端貑枴ち?jié)藏象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之所處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣?！蹦I主先天，先天稟承于父母，這與遺傳呈現(xiàn)明顯的一致性[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)在AS患者中普遍存在骨量減少、骨密度下降甚或骨質疏松等表現(xiàn)[13]。閆小萍[14]研究發(fā)現(xiàn)補腎強督法可以明顯改善AS患者的癥狀，還可調節(jié)骨代謝，提高骨密度，對骨質疏松亦具有明顯的治療作用，以改善脊柱畸形和減少骨折的發(fā)生。這與中醫(yī)“腎主骨”理論不謀而合，腰為腎之府，腰以下為尻，尻亦屬腎，是脊柱關節(jié)的重要組成部分，骨的生長發(fā)育依賴于骨髓的充養(yǎng)，骨髓是由腎中精氣所化生，故腎中精氣充足，骨髓充盈，則骨髓發(fā)育正常，堅固有力;腎中精氣不足，骨骼空虛，則骨質疏松，酸軟無力[15]。

2 病因病機

多數(shù)醫(yī)家認為AS總屬本虛標實之病，因虛致實，而致虛實夾雜之候。AS在體為骨，在臟屬腎，且與督脈密切相關。腎虛為本是AS發(fā)病基礎，而外邪侵襲是主要誘發(fā)因素，引動體內伏邪共同致病，另在治療時需注重清除體內痰飲、瘀血和毒邪等病理因素。

2.1 腎虛為本是AS發(fā)病基礎 歷代醫(yī)家認為本病的病位在腎[16-17]，正所謂“風寒濕三邪雜至合而為痹也”，外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素，而腎督虧虛才是AS的易感內因，為AS發(fā)病之本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T寒收引皆屬于腎?！苯箻涞耓18]曾提出腎督兩虧是AS的根本，認為陽虛不得開闔，外邪內侵，終成本病。腎虛為本是AS的發(fā)病基礎已經(jīng)成為現(xiàn)代眾多醫(yī)家的共識[19]。因此，筆者認為腎虛為基本內因，外邪侵襲是誘發(fā)因素。

2.2 外邪、伏邪兩者相應是起病關鍵 外邪侵襲只是AS的誘發(fā)因素，外邪主要與外界風、寒、濕、熱之邪相關。本病乃因風寒、濕、熱等外邪侵入人體，阻礙經(jīng)脈的氣血運行致經(jīng)絡氣血痹阻不暢，出現(xiàn)的以肌肉、筋骨、關節(jié)等發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)灼熱等為主要表現(xiàn)的病證。劉吉人曾言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。”沈潔[20]在探討伏邪與AS的關系時，指出AS主要是由于稟賦伏毒，閉藏體內，發(fā)為本病。AS起病隱匿，進展緩慢，常外感邪氣，隱而不發(fā)，蟄藏體內，正氣漸虛，氣血失和，后感新邪，病自內發(fā)。外邪、伏邪兩者相應是本病的起病關鍵。

2.3 痰飲、瘀血、毒邪為主要病理因素 在AS發(fā)病早期，素體稟賦不足，正氣多虧，臟腑失調，以風寒濕邪易侵襲機表為主要特點;風性輕揚，善走周身。中醫(yī)有“百病多因痰作祟”一說，疾病中期，寒濕之邪，釀久成痰。魏品康[21]提出從“痰”論治，認為痰飲是AS的重要致病因素，易搏結于脊柱及四肢關節(jié)，不通則痛;痰為陰邪，易阻滯氣機，氣血運行受阻，蘊久成瘀，形成痰瘀互結，不通則痛;晚期日久痹阻經(jīng)脈，阻礙氣血運行，郁久成瘀，痰瘀互結，痹阻經(jīng)脈，不通則痛;病久則耗傷正氣，痰飲、瘀血久釀成毒，正虛則毒戀，外感寒濕。痰飲、瘀血和毒邪等病理產(chǎn)物，易沉積體內，搏結于關節(jié)，筋骨失于濡養(yǎng)，終成本病[22]。

3 治法方藥

3.1 補腎強脊，祛寒除濕 在《證治準繩》中有言：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡，結滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”素體虧虛，則易外感寒、濕之邪，均為陰邪，其性凝滯，痹阻脊柱關節(jié)，則筋骨關節(jié)僵硬、疼痛。因此，治療時補腎與祛寒濕兼顧，擬方強脊通痹湯，狗脊、杜仲以補腎健骨強筋，以利關節(jié);續(xù)斷、骨碎補補肝腎、強筋骨、利血脈;桑寄生祛風濕、補肝腎、強筋骨;獨活一味，可補肝腎、強筋骨，另可引經(jīng)入腎，直達病所，正所謂“善搜而剔”。桂枝、麻黃、威靈仙等品以散寒除濕，通絡舒筋。

3.2 溫腎補脾，蠲痹止痛 腎陽為一身陽氣之本，對各臟腑器官具有激發(fā)作用，亦對其他臟腑陽氣具有催發(fā)、推動作用。腎陽虧虛，則易導致脾陽得不到溫化，終致脾腎兩虛;腎陽失于布化，風寒濕之邪易乘虛而入，風善走竄，寒性凝滯，濕性重著，則腰脊處僵硬、疼痛。治療多以補腎陽，助命火，兼以培補脾陽，需重用仙茅、仙靈脾、川烏等溫補腎陽之品;炮姜、肉桂等辛熱之品以溫通經(jīng)脈;細辛，歸少陰腎經(jīng)，通陽散寒、搜剔筋骨之風濕而止痹痛;適當配位黃芪、葛根、干姜等培補脾陽之品，以達脾腎雙補之效。

3.3 滋陰養(yǎng)腎，寒溫并取 素體陰虛，陰精不能榮潤或寒邪蘊久從陽化熱，久服辛熱溫補之品，陽氣驟聚，則出現(xiàn)熱盛之象;或因素體正氣不足，陽氣不旺，易感受寒邪。治以滋陰養(yǎng)腎，清熱通絡，散寒除濕，用藥先取熟地黃、菟絲子等滋補腎陰;根據(jù)“精血同源”理論，治療時適當配伍黨參、當歸、雞血藤等養(yǎng)血補血之品，以充陰精。清熱法以二妙散為基本方，藥用黃柏、蒼術，以下利濕熱止邪，可加土茯苓、生薏苡仁等淡滲之品助清利之效;該證型需減少溫熱藥物的使用，防止耗傷陰液，加重濕熱之象。麻黃、桂枝以發(fā)散風寒、溫通血脈;秦艽潤而不燥，亦可清熱祛風除濕、舒筋通絡;知母、白芍以清熱養(yǎng)陰，緩急止痛;需注重藥物配伍，寒熱并取，一清一溫，該法補而不熱，清而不寒。

3.4 益腎填髓，化瘀解毒 病久虧虛，髓不能滿，骨失濡養(yǎng)，則脊柱關節(jié)強直、痿廢，甚則喪失功能。益腎填髓，則筋骨強健，關節(jié)肌肉得到濡養(yǎng);用藥可選龜板膠、熟地黃、鹿角膠、枸杞子、山藥等益腎填髓之品，延胡索以活血化瘀、通絡止痛;丹參、地龍以活血通利止痛;關節(jié)變形嚴重者可加穿山龍、皂角刺、白芥子、穿山甲等品;另可適當配伍黃芩、連翹之品以清熱解毒，另現(xiàn)代分子研究顯示清熱解毒類中藥可明顯降低炎癥活動度，降低血清中炎癥分子水平[23]。疾病晚期，需注重調和氣血，正所謂“氣血不和，百病乃變化而生”，氣血疏通、內外調和則病情向愈。

4 驗案舉隅

患者，錢某某，男，24歲，初診日期：2016年11月20日。主訴：腰骶部疼痛伴僵硬半年余，加重1周。半年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，夜間休息時疼痛加重，伴明顯晨僵，就診當?shù)蒯t(yī)院查血沉42mm/h，C反應蛋白10.2mg/dL，抗“O”（-），類風濕因子（-），HLA-B27（+），骶髂關節(jié)CT：骶髂關節(jié)炎，Ⅱ級;脊柱CT：2～4腰椎間可見椎體間骨橋?；颊咦孕蟹秒p氯芬酸鈉、塞來昔布等抗炎鎮(zhèn)痛藥，疼痛有所緩解。1周腰脊部疼痛僵硬明顯加重，遂來本院就診。刻下：患者腰骶部疼痛明顯，以夜間為主，翻身困難，伴有明顯的晨僵，畏寒喜暖，疲勞感顯，食納一般，夜寐欠安，二便尚調。查體：神志清，精神可，胸腹部未及異常，腰部前屈、后伸、側彎受限，體檢骶髂關節(jié)及2～5腰椎棘突壓痛，雙側“4”字試驗（+），拾物試驗（ + ），schober 試驗（ + ）。舌淡苔白微膩，脈沉細，尺脈無力。治法：以補腎強脊為主，合以祛風散寒，通經(jīng)活血。擬方強脊通痹湯。方藥：狗脊20g，杜仲20g，續(xù)斷20g，懷牛膝30g，桑寄生30g，熟地黃12g，肉桂6g，白芍12g，絡石藤20g，防風12g，羌活12g，獨活10g，莪術10g，丹參15g。服上方28劑后患者腰骶疼痛較前減輕，乏力亦緩解，但仍感腰部冷感明顯。于上方中加桂枝10g，麻黃6g，仙靈脾15g，繼服28劑后，后腰骶疼痛及晨僵明顯緩解，可前屈后伸。囑其繼服28劑鞏固療效。

按語：本例患者屬AS早期階段，狗脊、杜仲以補腎健骨強筋，以利關節(jié)，為君藥;續(xù)斷、牛膝補肝腎、強筋骨、利血脈，為臣藥;君臣藥力相合，不僅可以補益肝腎，亦強健筋骨;桑寄生祛風濕、補肝腎、強筋骨;獨活一味，可補肝腎、強筋骨，另可引經(jīng)入腎，直達病所，正所謂“善搜而剔”。絡石藤、防風、羌活等味以通經(jīng)絡，除濕、止痹痛為佐藥;莪術、丹參活血化瘀，通利血脈，調和氣血;熟地黃、肉桂益腎填髓，白芍、生甘草配伍養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，甘草可調和諸藥。諸藥合之，標本兼治，一方面補腎強脊、調和氣血為扶正，一方面祛濕通經(jīng)以蠲痹，實為補腎強脊蠲痹之法。

5 結語

筆者經(jīng)臨床經(jīng)驗所得，認為AS在現(xiàn)代藥物應用的基礎上，配合傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，可以明顯改善患者的臨床表現(xiàn)，降低炎癥指標水平。尤其在激素或慢作用抗風濕藥物撤減時起到增效減毒的作用，最終以達到改善患者生存質量的目的。

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（收稿日期：2019-04-30 編輯：陶希睿）