社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同研究
——基于結(jié)構(gòu)方程模型

黃丹丹，盧若艷，李躍平

(1.廈門(mén)市兒童醫(yī)院 綜合辦公室,福建 廈門(mén) 361000；2.福建醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350122；3.福建醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122；4.福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心，福建 福州 350122)

近年來(lái)，工作滿(mǎn)意度研究已成為人力資源管理中的一個(gè)重要研究領(lǐng)域和熱點(diǎn)，許多研究結(jié)果表明，工作滿(mǎn)意度與離職傾向存在明確關(guān)系[1-3]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入工作滿(mǎn)意度、穩(wěn)定性的研究，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革具有重要現(xiàn)實(shí)意義。社區(qū)醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，具有“守門(mén)人”的作用，其工作穩(wěn)定性和滿(mǎn)意度將直接影響基層衛(wèi)生服務(wù)能力。目前，工作滿(mǎn)意度、離職傾向的研究對(duì)象多以地級(jí)以上城市醫(yī)院的護(hù)士為主，針對(duì)基層醫(yī)生的實(shí)證研究不足[4]。筆者針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的工作穩(wěn)定情況進(jìn)行調(diào)查與分析，探討其與工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性，構(gòu)建三者之間的結(jié)構(gòu)路徑模型，為加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)提供有益探討與理論補(bǔ)充。

一、調(diào)查對(duì)象與基本情況

(一)調(diào)查對(duì)象與問(wèn)卷

以福州市(不含平潭綜合試驗(yàn)區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生為目標(biāo)人群，采用分層抽樣，對(duì)32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的376名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放376份問(wèn)卷，回收360份，有效問(wèn)卷330份，有效回收率為91.67%。問(wèn)卷在專(zhuān)家討論、預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上形成終稿，內(nèi)容包含基本情況、工作滿(mǎn)意度。工作穩(wěn)定性和職業(yè)認(rèn)同情況4個(gè)部分。工作穩(wěn)定性包含5個(gè)測(cè)量條目，職業(yè)認(rèn)同感包含10個(gè)測(cè)量條目，工作滿(mǎn)意度劃分為工作條件、工資福利、個(gè)人發(fā)展、人際關(guān)系、社會(huì)支持、領(lǐng)導(dǎo)與管理6個(gè)維度(每個(gè)維度包含4個(gè)測(cè)量條目，共24個(gè)條目)和1個(gè)總體滿(mǎn)意度測(cè)量條目，滿(mǎn)意度。工作穩(wěn)定性和職業(yè)認(rèn)同情況均采用Likert等級(jí)量表分為：很不滿(mǎn)意/同意、不太滿(mǎn)意/同意、一般、比較滿(mǎn)意/同意、很滿(mǎn)意/同意5個(gè)等級(jí)，按1～5依次計(jì)分，得分越高表示滿(mǎn)意度/認(rèn)可度越高。數(shù)據(jù)采用SPSS21.0和AMOS17.0等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。

(二)問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)

Cronbach’s α系數(shù)是運(yùn)用最廣泛的信度評(píng)價(jià)指標(biāo)，取值在0～1之間，其值越大，信度越高。信度分析結(jié)果顯示，工作滿(mǎn)意度量表信度系數(shù)為0.964，工作穩(wěn)定性量表信度系數(shù)為0.889，職業(yè)認(rèn)同量表信度系數(shù)為0.935。問(wèn)卷的總體信度和3個(gè)分量表的信度均較高，具有可靠性。工作滿(mǎn)意度量表6個(gè)二級(jí)維度的Cronbach’s α系數(shù)位于0.825～0.931，各維度信度系數(shù)均在0.80以上，表明滿(mǎn)意度量表內(nèi)部的一致性較好[5]。

(三)社區(qū)醫(yī)生的基本情況

被調(diào)查的330名社區(qū)醫(yī)生中，女性多于男性，占63.94%；25～34歲的人數(shù)最多，占44.55%；最高學(xué)歷以本科為主，占56.36%；41.21%的被調(diào)查者月均收入3 000元～3 999元；職稱(chēng)以初級(jí)為主，占50.30%；從事社區(qū)醫(yī)療工作年限中，9年及以上的人數(shù)占比最高，達(dá)38.48%；有20.00%的醫(yī)生平均每周工作時(shí)間在40小時(shí)以上(表1)。

表1 福州市被調(diào)查社區(qū)醫(yī)生的基本情況

二、社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感分析

(一)工作穩(wěn)定性

表2 福州市社區(qū)醫(yī)生的工作穩(wěn)定性得分

(二)工作滿(mǎn)意度

人際關(guān)系維度的滿(mǎn)意度得分最高，處于中等以上水平，符合目前國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果[7-9]。由于基層醫(yī)療單位規(guī)模較小、工作人員較少，彼此之間、上下級(jí)之間的溝通與相處方便。Park等人的研究明確指出，組織溝通的滿(mǎn)意度與工作滿(mǎn)意度是成正比的[10]。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)縣級(jí)以上大醫(yī)院就診患者少，能夠保證醫(yī)患之間的長(zhǎng)時(shí)間溝通，維持良好的人際關(guān)系，這些都在一定程度上提高了被調(diào)查對(duì)象該維度的滿(mǎn)意度得分(表3)。

(三)職業(yè)認(rèn)同感

表3 福州市社區(qū)醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度得分

表4 福州市社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感得分

三、工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建

(一)相關(guān)分析

總體工作穩(wěn)定性指標(biāo)為被調(diào)查對(duì)象工作穩(wěn)定性所有條目得分均值，同理得職業(yè)認(rèn)同感評(píng)價(jià)指標(biāo)；工作滿(mǎn)意度各維度評(píng)價(jià)指標(biāo)為各維度測(cè)量條目的得分均值。采用Pearson相關(guān)性分析方法分別對(duì)以上變量進(jìn)行分析，工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)關(guān)系顯示，工作穩(wěn)定性與總體工作滿(mǎn)意度及各維度均呈正相關(guān)，與職業(yè)認(rèn)同感也呈正相關(guān)，職業(yè)認(rèn)同感與總體工作滿(mǎn)意度及各維度存在較強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。

工作滿(mǎn)意度各維度中，領(lǐng)導(dǎo)與管理維度和工作穩(wěn)定性、職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)系數(shù)最高，表明領(lǐng)導(dǎo)與管理維度和二者的相關(guān)關(guān)系最強(qiáng)(表5)。

表5 工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性分析

注：**表示P<0.001

(二)模型構(gòu)建

結(jié)構(gòu)方程模型主要用于揭示變量之間的關(guān)系，探討觀測(cè)變量與潛在變量之間的線(xiàn)性關(guān)系及各潛在變量間的因果關(guān)系，其既能研究變量間的直接作用，又能研究間接作用，屬于驗(yàn)證性分析。其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)考慮多個(gè)因變量，較好地揭示了變量之間的真實(shí)關(guān)系[13]。在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，采用結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)探討工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。首先進(jìn)行測(cè)量模型的假設(shè)。(1)外生潛變量：以工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同感為外生潛變量，其中工作滿(mǎn)意度包括工作條件、工資福利、個(gè)人發(fā)展、人際關(guān)系、社會(huì)支持、領(lǐng)導(dǎo)與管理6個(gè)外生顯變量(各個(gè)維度為相關(guān)條目所測(cè)得的得分均值)，職業(yè)認(rèn)同感則依次以測(cè)量條目1～10作為外生顯變量。(2)內(nèi)生潛變量：以工作穩(wěn)定性為內(nèi)生潛變量，并依次以測(cè)量條目1～5作為內(nèi)生顯變量。其次進(jìn)行結(jié)構(gòu)模型假設(shè)。內(nèi)生潛變量工作穩(wěn)定性受外生潛變量工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同感的影響；內(nèi)生潛變量工作穩(wěn)定性受外生潛變量工作滿(mǎn)意度和外生潛變量職業(yè)認(rèn)同感的共同影響，職業(yè)認(rèn)同感為中介變量，起中介作用。

在以上假設(shè)基礎(chǔ)上，通過(guò)AMOS17.0進(jìn)行模型驗(yàn)證，采用極大似然法(Maximum Likelihood，ML)進(jìn)行工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感初步假設(shè)模型擬合，通過(guò)對(duì)模型檢驗(yàn)結(jié)果的審查，模型擬合效果不好，故根據(jù)模型修正指數(shù)(Modification Indices，MI)不斷進(jìn)行模型擬合修正。在固定其他變量的前提下，依次剔除沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，保留工作滿(mǎn)意度中工作條件、工資福利、個(gè)人發(fā)展、社會(huì)支持、領(lǐng)導(dǎo)與管理5個(gè)外生顯變量。工作穩(wěn)定性保留離職想法、長(zhǎng)期規(guī)劃、接受機(jī)會(huì)測(cè)量條目；職業(yè)認(rèn)同感保留單位自豪感、以本職為榮、成就關(guān)系認(rèn)可測(cè)量條目，最終輸出結(jié)構(gòu)方程模型(圖1)。通過(guò)多項(xiàng)擬合指數(shù)綜合評(píng)價(jià)模型的適配度，結(jié)果顯示，輸出模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到了參考標(biāo)準(zhǔn)，表明模型整體適配度良好(表6)。

圖1 社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性與滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感的結(jié)構(gòu)方程模型

擬合指數(shù)Χ2/dfGFIAGFICFINFIRMSEA參考標(biāo)準(zhǔn)1～3>0.900>0.900>0.900>0.900<0.05模型結(jié)果1.360.9720.9530.9950.9830.033

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型圖的標(biāo)準(zhǔn)化路線(xiàn)可知，工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同對(duì)工作穩(wěn)定性具有明顯的效應(yīng)關(guān)系。(1)直接效應(yīng)：工作滿(mǎn)意度對(duì)工作穩(wěn)定性具有正效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.23，因果效應(yīng)具有顯著性(P<0.05)；職業(yè)認(rèn)同對(duì)工作穩(wěn)定性也具有正效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.61，因果效應(yīng)具有顯著性(P<0.05)。(2)間接效應(yīng)：工作穩(wěn)定性受工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同感的共同影響，職業(yè)認(rèn)同為中介變量，起中介作用，中介效應(yīng)為0.82×0.61=0.50(P<0.05)。

四、提高社區(qū)醫(yī)生滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感、穩(wěn)定性的建議

(一)重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，合理增加財(cái)政投入

收入是影響社區(qū)醫(yī)生工作穩(wěn)定性的重要因素。調(diào)查表明，社區(qū)醫(yī)生對(duì)工資福利維度的滿(mǎn)意度得分最低，相較于大醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，社區(qū)醫(yī)生的收入和福利待遇較差，無(wú)法體現(xiàn)自身的勞動(dòng)價(jià)值，嚴(yán)重影響了他們的工作態(tài)度，使得社區(qū)衛(wèi)生人才大量流失。建議政府相關(guān)部門(mén)重視社區(qū)醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的重要作用，合理增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入力度，適當(dāng)向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，改善社區(qū)醫(yī)生的工資待遇水平，保障基層衛(wèi)生人力資源經(jīng)費(fèi)及時(shí)、足額到位，充分體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

(二)改革職稱(chēng)評(píng)聘制度，拓寬職業(yè)發(fā)展空間

根據(jù)馬斯洛需求層次理論，職業(yè)發(fā)展屬于人的自我實(shí)現(xiàn)范疇。醫(yī)生作為知識(shí)型群體，在物質(zhì)條件得到滿(mǎn)足后，會(huì)傾向于自我發(fā)展。尤其對(duì)于基層衛(wèi)生人才而言，良好的職業(yè)發(fā)展前景和順暢的職稱(chēng)評(píng)聘體系能激發(fā)工作積極性，提高工作穩(wěn)定性和滿(mǎn)意度。而當(dāng)這種成就需要難以滿(mǎn)足，則會(huì)對(duì)社區(qū)人員的工作滿(mǎn)意度起到消極作用[14]。目前，社區(qū)醫(yī)生無(wú)職稱(chēng)和初級(jí)職稱(chēng)者占比較高，高級(jí)職稱(chēng)者占比偏低，總體結(jié)構(gòu)呈金字塔型。職稱(chēng)評(píng)聘名額控制嚴(yán)格、評(píng)選條件脫離基層實(shí)際情況等因素導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生職稱(chēng)上升通道狹窄，存在“天花板”現(xiàn)象。福州市作為福建省會(huì)城市，大型醫(yī)院資源密集，容易對(duì)高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，加劇社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的不穩(wěn)定性。衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)立足社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能與定位，構(gòu)建側(cè)重于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的職稱(chēng)評(píng)聘制度，對(duì)長(zhǎng)期從事基層衛(wèi)生的人員給予一定的政策傾斜，營(yíng)造有利于基層醫(yī)生從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良好政策環(huán)境；重視社區(qū)醫(yī)生個(gè)人發(fā)展，積極提供系統(tǒng)、連續(xù)、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)會(huì)，不斷更新其理論知識(shí)和實(shí)際操作能力，全面提升業(yè)務(wù)水平，拓寬職業(yè)發(fā)展空間。

(三)優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，提高單位管理水平

領(lǐng)導(dǎo)水平與管理制度對(duì)于提升社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感、穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍具有重要意義。然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要領(lǐng)導(dǎo)絕大部分為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，雖然他們的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平較高，工作經(jīng)驗(yàn)較豐富，但在管理方面卻并不一定具備相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。道格拉斯的X理論指出，要實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)必須使用強(qiáng)制手段，進(jìn)行嚴(yán)格的領(lǐng)導(dǎo)和控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為扁平化的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)層的管理水平和治理能力對(duì)于單位的團(tuán)隊(duì)建設(shè)至關(guān)重要，尤其在塑造積極的工作環(huán)境方面發(fā)揮著不可替代的作用[16-17]。因此，要優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)層的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，全面提升領(lǐng)導(dǎo)層的管理水平，讓有經(jīng)驗(yàn)、有能力的管理人才參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展研究中，提高基層醫(yī)務(wù)人員的主人翁精神，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展。

(四)綜合發(fā)揮聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍

穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍能為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┚C合性、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而有效的人力資源管理能提高醫(yī)療衛(wèi)生人才的工作積極性和工作滿(mǎn)意度，從而降低衛(wèi)生工作者的離職傾向[18-19]。

結(jié)構(gòu)方程模型輸出的路徑圖顯示，工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同感對(duì)工作穩(wěn)定性產(chǎn)生直接作用，且職業(yè)認(rèn)同感在工作滿(mǎn)意度對(duì)工作穩(wěn)定性的影響中起到了中介作用?？梢?jiàn)，工作滿(mǎn)意度是穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，有研究指出，滿(mǎn)意度是最早、最經(jīng)常被提及的穩(wěn)定性的影響因素之一[20-22]。這說(shuō)明為了強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)生的穩(wěn)定性，可以考慮從工作滿(mǎn)意度方面入手，除了注重社區(qū)醫(yī)生的個(gè)人職業(yè)發(fā)展、提高工資福利水平、改善其工作條件和領(lǐng)導(dǎo)與管理水平之外，也不能忽視社會(huì)支持的作用，多管齊下地提高滿(mǎn)意度水平，進(jìn)而強(qiáng)化工作滿(mǎn)意度對(duì)社區(qū)醫(yī)生穩(wěn)定性的正面帶動(dòng)作用。要注重強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感，相關(guān)研究指出，職業(yè)認(rèn)同很可能是影響穩(wěn)定性的主要因素[23]。因此，要充分發(fā)揮相關(guān)社會(huì)團(tuán)體或協(xié)會(huì)的作用，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)，重視醫(yī)生人文精神的培養(yǎng)，讓醫(yī)生意識(shí)到工作的意義和價(jià)值，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感。職業(yè)認(rèn)同感是當(dāng)下穩(wěn)定基層衛(wèi)生技術(shù)人員不可忽視的重要一環(huán)。提升職業(yè)認(rèn)同感需要從工作滿(mǎn)意度入手，綜合發(fā)揮二者的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，從而穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍，促進(jìn)基層衛(wèi)生人才的合理分布，改變基層衛(wèi)生人才短缺、流動(dòng)頻繁的困境。

(五)積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，保持終生學(xué)習(xí)能力

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該擁有積極的心態(tài)，明確自身角色定位，積極主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，懷著“醫(yī)者仁心”的信念履行救死扶傷的義務(wù)，彰顯醫(yī)務(wù)工作者的擔(dān)當(dāng)精神。

醫(yī)療行業(yè)技術(shù)要求高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)大，行業(yè)的特殊性要求醫(yī)生應(yīng)當(dāng)樹(shù)立“終身學(xué)習(xí)”的理念。有研究指出，醫(yī)務(wù)人員一旦通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)獲得患者信任，得到社會(huì)的支持，這種支持反過(guò)來(lái)會(huì)對(duì)自身產(chǎn)生持久推動(dòng)力，激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者積極上進(jìn)[24]。因此，身為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)刻苦努力學(xué)習(xí)，不斷補(bǔ)充醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論知識(shí)，提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，并將其運(yùn)用到臨床工作中，在實(shí)踐中持續(xù)地進(jìn)行總結(jié)反思，提升自身的業(yè)務(wù)水平，以過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量的服務(wù)獲得患者的肯定和信賴(lài)，贏得社會(huì)尊重，從而增強(qiáng)自身的職業(yè)認(rèn)同水平，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。