內鏡下黏膜剝離與黏膜切除治療早期消化道神經內分泌腫瘤的有效性及安全性分析

招鵬，譚學明，李衛(wèi)東，夏金榮，張丹丹

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)是臨床常見的一種消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)，組織學證明惡性或潛在惡性的SMT均需接受手術治療[1]。但手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢，在一定程度上限制了其應用。內鏡下治療作為一種微創(chuàng)術式越來越受到極大關注，特別是內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成為消化道早期腫瘤治療的研究熱點，但對于何種術式可使患者獲得更佳臨床受益仍存在爭議[2]。 現選取收治的NET患者98例作為研究對象，分組對其行EMR或ESD治療，總結并分析二者治療后的臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2018年4月東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)消化內科收治早期NET患者98例作為研究對象，根據隨機數字表法分為EMR組和ESD組，各49例。EMR組：男33例，女16例，年齡44～78(59.0±8.8)歲；病變部位：直腸45例，結腸4例；病灶數目：1個39例，≥2個10例。ESD組：男30例，女19例，年齡42～75(60.2±7.9)歲；病變部位：直腸43例，結腸6例；病灶數目：1個37例，≥2個12例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合歐洲胃腸內鏡協(xié)會 (European society of gastrointestinal endoscopy，ESGE) 指南診斷標準，經內鏡檢查及術后病理確診，病灶發(fā)生黏膜下層浸潤[3]；②無EMR或ESD治療禁忌證；③患者資料完整，(2)排除標準：①淋巴結及其他器官存在腫瘤轉移者；②意識障礙、感覺性失語及其他伴心、肝、腎等嚴重系統(tǒng)性疾病者；③凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 選擇日本奧林巴斯公司生產CLV-260SL型電子內鏡及配套手術器械完成手術。術前禁食、禁水 8 h 以上，采用智能分光比色技術對病灶部位染色，確定腫瘤范圍和累及深度。所有患者采取全身麻醉，取側臥位，使用Dualknife刀于標記病變外緣約0.5 cm點狀電凝標記，并在其黏膜下多點注射亞甲藍、甘油果糖、腎上腺素混合液，直至黏膜面明顯隆起，用針狀刀切開黏膜，充分暴露腫瘤組織，此后ESD組患者沿著黏膜下層間隙進行逐層剝離直至整塊剝離，

剝離過程中需反復黏膜下注射混合液，在剝離黏膜下層組織時可用透明帽增加穩(wěn)定性，剝離完成后使用熱止血鉗對創(chuàng)面顯露的小血管進行止血，同時夾閉創(chuàng)面周圍黏膜；EMR組患者通過負壓吸引病灶組織至內鏡透明帽內，釋放并收緊圈套器，切除病灶組織。病灶切除后常規(guī)甲醛固定，均送檢病理科。術后心電監(jiān)護、禁食48 h，酌情給予抗感染治療。嚴密監(jiān)測患者引流液量及顏色，有出血或穿孔者需轉外科手術處理。

1.4 觀察指標與方法 (1)圍手術期指標：記錄并比較2組患者的手術時間、住院時間、住院費用；(2)腫瘤切除率：全部患者接受EMR或ESD治療后，組織病理學評價腫瘤整塊切除率(整塊切除：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本)、完全切除率(完全切除：在整塊切除標本的基礎上，標本邊緣和基底均未見異型腫瘤細胞)[4]；(3)并發(fā)癥：出血、穿孔、腹部不適等，出血包括急性術中出血及術后延遲出血，延遲出血為術后1～30 d內出現嘔血或黑便等臨床癥狀，患者血紅蛋白下降超過20 g/L,需內鏡急診止血。

2 結 果

2.1 2組圍手術期指標比較 與EMR組比較，ESD組平均手術時間延長、住院費用增加，而平均住院時間縮短 (P<0.01)， 見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組腫瘤切除率比較 EMR組整塊切除率、完全切除率、切除病灶平均直徑優(yōu)于ESD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者整塊切除率、完全切除率及切除病灶大小比較

2.3 2組并發(fā)癥比較 EMR組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.41%，低于ESD組的44.90%(χ2=6.682，P=0.010)，見表3。術中出血一般應用冰生理鹽水沖洗、電凝止血或鉗夾止血，遲發(fā)性出血需急診內鏡止血，并服用內科止血藥，患者處理后均出現好轉，ESD組出現穿孔1例，轉至外科接受治療，另有部分患者術后出現輕度腹部不適，未做特殊處理。

2.4 2組復發(fā)情況比較 術后12個月內進行內鏡下隨訪觀察， 98例患者均獲得隨訪資料，隨訪率為100%，復查見內鏡治療創(chuàng)面愈合良好，EMR組4例患者復發(fā)再次行ESD治療。

3 討 論

NET通常無特異性臨床癥狀，近年來隨著內鏡檢查的普及，越來越多的NET被檢出[2]。SMT一般屬良性病變，但NET有惡變傾向[5]。臨床認為組織學證明存在惡性或潛在惡性的SMT均需接受手術治療，此外超聲存在高危特征(邊界不規(guī)則、內部回聲不均勻等)亦建議手術[6]。近年來，隨著內鏡診治技術的發(fā)展，越來越多的食管病變可通過內鏡下切除進行治療，內鏡下切除相較于傳統(tǒng)手術可保留消化道固有生理結構，有利于整塊切除病變提供精確的病理評估，為臨床進一步治療提供更多的參考依據[7-8]。

目前常見的內鏡下切除術有EMR、ESD等，EMR是20世紀80年代被應用于消化道小腫瘤切除，主要通過各種電刀對病變進行黏膜下切除的內鏡微創(chuàng)技術[1]。ESD是一種在內鏡直視下以專用器械將病灶與下方正常黏膜完全剝離的方法[9]，Hosokawa等[10]最早報道了使用ESD對直徑11～20 mm的早期胃癌進行一次性整塊切除，我國最早在2006年引入ESD，Meng等[11]的報道指出對于直徑較小的SMT， ESD優(yōu)于腹腔鏡手術。張靜等[12]報道指出 ESD適應證為黏膜肌層或黏膜下層SMT，選擇該類患者進行研究發(fā)現 ESD完整切除率明顯高于EMR。隨著內鏡下手術的廣泛開展和日益成熟，EMR與ESD適應證擴大，一般認為EMR與ESD可較為有效地切除直徑<2 cm黏膜下病變，如胃腸道間質瘤和NET等一般都能一次性完整切除[13]。本研究所選患者均為早期NET患者，EMR組與ESD組切除病灶平均直徑均未超過2 cm。

但關于安全性和有效性的證據有限，腫瘤特征和分期決定遠處轉移的風險，因此長期隨訪是必要的。

評估NET治療有效性的2個關鍵指標是整塊切除率和完全切除率[14]，ESD不僅整塊切除了較大的病變，而且也獲得了完整的腫瘤組織學信息。此外通過對2種方法圍手術期指標的比較發(fā)現EDS手術時間更長、住院費用更多，但住院時間較短，2組手術指標比較差異有統(tǒng)計學意義，這與王保健等[15]研究結果相近，究其原因主要是ESD的手術操作步驟更為繁瑣且技術難度更高，同時更長的手術時間增加了手術并發(fā)癥發(fā)生的風險，ESD組有13例出血患者。有研究指出發(fā)生出血可能與病灶部位、大小、是否伴有纖維化和潰瘍及操作時間有關，需要術者準確預判病灶生物學特征，合理謹慎處理病灶。同時1例患者發(fā)生穿孔，筆者認為穿孔多是由于反復電凝止血導致局部黏膜缺血造成的，可通過準確止血、多次黏膜下注射等方式預防。

綜上所述，ESD 能更好地完成病灶的切除，有助于提高腫物徹底清除效果，臨床效果方面優(yōu)于EMR，但安全性較差，手術時間長、并發(fā)癥多，這些方面均有待進一步改善，需要發(fā)展新技術，培養(yǎng)更優(yōu)秀的操作醫(yī)師。在目前內鏡治療的現狀下，選擇何種術式需結合患者的具體情況決定。

利益沖突：無

表3 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]