社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式：優(yōu)勢(shì)、困境與出路

趙小蘭 孟艷春

摘要：“嵌入式”養(yǎng)老作為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的新模式，不僅克服了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的局限性，又集三種模式的優(yōu)勢(shì)于一身，在居家和社區(qū)之間形成有效的服務(wù)傳送和服務(wù)閉環(huán)，是我國(guó)未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的趨勢(shì)。但該模式在運(yùn)行中由于遇到了功能定位不精準(zhǔn)、投資回收期長(zhǎng)、利潤(rùn)率低、易引發(fā)鄰避沖突等瓶頸問(wèn)題而陷入發(fā)展困境。只有對(duì)嵌入機(jī)構(gòu)功能進(jìn)行精準(zhǔn)定位，有效提高服務(wù)能力，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，合理構(gòu)建多元化鄰避沖突解決機(jī)制，才能使“嵌入式”養(yǎng)老擺脫困局，逐步走向成熟和完善。

關(guān)鍵詞：社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老;社區(qū)養(yǎng)老;居家養(yǎng)老;機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

中圖分類號(hào)：D669

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-6378（2019）04-0089-07

DOI： 10.39 69/j.issn. 1005-6378.2019.04.014

一、問(wèn)題的提出

2018年底，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.49億多，占總?cè)丝诒戎?7.9%，其中65歲及以上人口約1.67億，占總?cè)丝诒戎?1.9%[1]，老齡化程度不斷加劇，養(yǎng)老需求不斷增長(zhǎng)。養(yǎng)老已經(jīng)成為一個(gè)棘手的社會(huì)問(wèn)題。

“十二五”期間，政府提出構(gòu)建以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是自理、半自理及高齡老人的理想選擇，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要是失能、失智及進(jìn)入臨終關(guān)懷老人的合適選擇。目前，三種模式在服務(wù)供給與服務(wù)需求之間都存在明顯的結(jié)構(gòu)性矛盾。

從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來(lái)看，結(jié)構(gòu)性矛盾表現(xiàn)為：一是，人均床位不足與較高空置率并存的矛盾。從人均床位來(lái)看，床位不足問(wèn)題十分嚴(yán)峻。我國(guó)雖然實(shí)現(xiàn)了每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30張的“十二五”規(guī)劃目標(biāo)，但是這與平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位50張的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)相比還有一定差距，人均床位數(shù)量無(wú)法滿足養(yǎng)老需求。與人均床位不足同時(shí)存在的另外一個(gè)問(wèn)題是床位空置率較高。以北京市為例，2018年的實(shí)際使用床位占設(shè)計(jì)床位的比例或利用率為49.7%[2]，這與吳玉韶等學(xué)者推測(cè)的全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空置率達(dá)到48%基本吻合口]。床位空置率偏高問(wèn)題在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表現(xiàn)得更為突出，與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人住率普遍偏低，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是達(dá)到入住率二三成[4]。二是，老人原居安養(yǎng)的愿望與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)郊區(qū)化趨勢(shì)的矛盾。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位較高的空置率在某程度上印證了我國(guó)大多數(shù)老年人原居安養(yǎng)的偏好。從我國(guó)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求和國(guó)際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)看，“就地養(yǎng)老”是大勢(shì)所趨[5]，但近些年來(lái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)郊區(qū)化趨勢(shì)不斷加劇，老年人不僅遠(yuǎn)離家庭和社區(qū)，脫離原有生活圈，而且與子女、鄰里親朋的交往也越來(lái)越少，孤獨(dú)寂寞成為困擾機(jī)構(gòu)老人的最大因素。正因?yàn)槿绱耍凇丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中已經(jīng)把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的定位由“支撐”改為“補(bǔ)充”。這預(yù)示著，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建開(kāi)始從強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老到強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型[6]。

從居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老來(lái)看，結(jié)構(gòu)性矛盾表現(xiàn)為養(yǎng)老服務(wù)供給的單一性與需求的多樣化之間的矛盾。面對(duì)日益增加的多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求，養(yǎng)老服務(wù)的供給還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。一方面社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)輻射居家養(yǎng)老不夠，并且大多是低層次的家政服務(wù)類，為居家老人提供專業(yè)化人戶服務(wù)的能力嚴(yán)重不足。另一方面社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)只能為老年人提供日間照料服務(wù)，無(wú)法滿足老人社區(qū)全托的需求，社區(qū)養(yǎng)老的橋梁和紐帶作用不明顯。這些矛盾又使得多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)營(yíng)利，只能依靠政府補(bǔ)貼加少量的服務(wù)收入艱難維持，居家和社區(qū)養(yǎng)老面臨重重困難。

上述結(jié)構(gòu)性矛盾產(chǎn)生的根源在于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老相互間割裂，而社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平又過(guò)低，無(wú)法實(shí)現(xiàn)與老人居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老需求的精準(zhǔn)對(duì)接。這就需要整合原有養(yǎng)老模式，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)模式創(chuàng)新，使養(yǎng)老服務(wù)供給滿足老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求，有效解決供給與需求之間的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)位問(wèn)題。

為此，上海、北京、重慶及石家莊等地探索把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嵌入社區(qū)的做法，使之運(yùn)營(yíng)方式、專業(yè)化服務(wù)技能和手段與社區(qū)資源相結(jié)合，為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老提供有力支撐，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。

二、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)是在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式基礎(chǔ)上，以社區(qū)內(nèi)閑置房屋和土地為載體，通過(guò)把機(jī)構(gòu)嵌入到社區(qū)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源整合，為居家老人提供專業(yè)化人戶照護(hù)服務(wù)，為高齡自理、半自理及病后出院還需護(hù)養(yǎng)等老人提供短期住養(yǎng)服務(wù)，為活力老人提供機(jī)構(gòu)開(kāi)放活動(dòng)區(qū)域，由政府支持，市場(chǎng)化運(yùn)作的養(yǎng)老服務(wù)模式。該模式既解決了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化不足問(wèn)題，又解決了老年人不愿人住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問(wèn)題，成為居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的橋梁。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式集中了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)，并克服了其局限性。

（一）為居家養(yǎng)老提供有力支撐

居家養(yǎng)老是指老人居住在自己家里，由家庭和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織共同介入為其提供養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)密不可分。在我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是依托，是居家養(yǎng)老的重要支撐。如果沒(méi)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的充分發(fā)展，居家養(yǎng)老只能是傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老。但長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)輻射居家養(yǎng)老能力較弱，一些社區(qū)照料中心主要為有活動(dòng)能力的老人提供書(shū)法繪畫(huà)類、棋牌類、唱歌舞蹈類以及助餐等服務(wù)，即使是人戶提供的服務(wù)也多是家政類服務(wù)，難以滿足老人居家養(yǎng)老需求。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源、功能和運(yùn)營(yíng)方式嵌入到社區(qū)，既為老人提供社區(qū)日托和全托服務(wù)，又為居家老人提供專業(yè)化人戶照護(hù)及康復(fù)護(hù)理服務(wù)，能夠較好地滿足老人居家養(yǎng)老服務(wù)需求。在上海模式中，以長(zhǎng)者照護(hù)之家為代表的社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為大病出院仍需康復(fù)護(hù)理的老人提供短期寄養(yǎng)服務(wù)，老人身體恢復(fù)后回到家里，繼續(xù)為老人提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)和指導(dǎo)。在石家莊普愛(ài)模式中，不僅為短期或長(zhǎng)期居住在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的老人提供全方位的照護(hù)，而且為居家老人提供包括助餐、室內(nèi)衛(wèi)生打掃、老人個(gè)人衛(wèi)生清理、購(gòu)物等上門(mén)家政服務(wù);還提供心梗腦梗老人康復(fù)訓(xùn)練、臥床老人褥瘡預(yù)防及處理、輸液打針等上門(mén)康復(fù)護(hù)理服務(wù);以及聊天陪伴、心理咨詢等上門(mén)精神慰藉服務(wù)。此模式有效打通了居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)環(huán)節(jié)，使二者之間形成有效的服務(wù)遞送和服務(wù)閉環(huán)，對(duì)居家養(yǎng)老形成有力支撐。

（二）充實(shí)社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)涵

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)養(yǎng)老指的是日間照料，主要是為居家老人提供上門(mén)服務(wù)和社區(qū)日間臨時(shí)照護(hù)。其基本做法是，家庭照顧者早送晚接，如果有需要，中心工作人員人戶陪護(hù)老人。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老模式的本土化建構(gòu)起到重要的引領(lǐng)作用。近幾年，在國(guó)家和各地方政府大力推動(dòng)下，社區(qū)老年日間照料中心或驛站如雨后春筍般的建立起來(lái)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年末，全國(guó)共有社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施4.3萬(wàn)個(gè)，社區(qū)留宿和日間照料床位338.5萬(wàn)張[7]。但是，筆者對(duì)京津冀一些社區(qū)進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年人日間照料中心床位長(zhǎng)期空置，使用率極低，而社區(qū)留宿床位出現(xiàn)排隊(duì)現(xiàn)象。究其原因，主要是日間照料不提供留宿服務(wù)，早送晚接給家庭成員帶來(lái)極大不便，迫不得已的情況下，只能把老人送人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或雇用家庭保姆、雇鐘點(diǎn)工等照護(hù)老人。這種國(guó)際模式在我國(guó)還是遭遇“水土不服”的境遇。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老在對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行審視、結(jié)合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，賦予日間照料中心以新的內(nèi)涵。社區(qū)“嵌入式”服務(wù)機(jī)構(gòu)把床位建在社區(qū)，主要為老人提供短期或長(zhǎng)期住養(yǎng)服務(wù)、日間照料服務(wù)及為居家老人提供上門(mén)服務(wù)，打破了國(guó)際上流行的日間照料中心不為老人提供全托服務(wù)的慣例，使家庭成員免去每天接送老人帶來(lái)的麻煩，此模式自誕生起就受到歡迎，迅速在全國(guó)各大城市發(fā)展起來(lái)。

（三）擴(kuò)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式擴(kuò)展了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指為老年人提供集中居住、生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等服務(wù)的老年人服務(wù)組織，其主要服務(wù)對(duì)象是失能、半失能老年人[8]。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，上述狀況的老人在老人群體中所占比重為18.3%，約4 000多萬(wàn)。2015年末，我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位達(dá)672.7萬(wàn)張，遠(yuǎn)不能滿足老人需求。但如前文所述，這些養(yǎng)老床位空置率達(dá)50%左右，按此推算，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有300多萬(wàn)張床位在使用，這與4 000多萬(wàn)失能老人相比遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，與目前中國(guó)2.4億多的60歲及以上老年人相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在養(yǎng)老服務(wù)體系中正在變得無(wú)足輕重。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)范圍從機(jī)構(gòu)走進(jìn)社區(qū)，服務(wù)對(duì)象由主要為失能、失智及半失能老人提供服務(wù)到為所有老人提供服務(wù)，服務(wù)方式由機(jī)構(gòu)住養(yǎng)服務(wù)到社區(qū)住養(yǎng)加社區(qū)活動(dòng)再到人戶服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)把其服務(wù)專業(yè)化優(yōu)勢(shì)帶人社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)中，彌補(bǔ)了社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平低的不足。

（四）滿足老年人原居安養(yǎng)和持續(xù)照顧需求

第一，從原居安養(yǎng)需求來(lái)看，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)使老人離家不離社區(qū)，滿足了老人原居安養(yǎng)的需求。中國(guó)人具有極強(qiáng)的家庭倫理觀和安土重遷思想，進(jìn)入老年后，血緣文化觀念和地緣文化觀念會(huì)更加強(qiáng)烈，子女親情和左鄰右舍的情感維系更加重要，在自己熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老是絕大多數(shù)老人的愿望。

老人住在“嵌入式”機(jī)構(gòu)中，子女及街坊們可以隨時(shí)前來(lái)探望，老人也可以回家小住或出去與街坊們喝茶聊天。對(duì)石家莊的調(diào)查顯示：60%的家屬每天都會(huì)來(lái)探望老人，90%的家屬一周探望3次以上，30%的老人一個(gè)月至少有一次街坊鄰居的探望;40%的老人每個(gè)月至少回家一次或與家人外出就餐，20%的老人每個(gè)月出去探望街坊鄰居。這表明，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老模式不僅使老年人有更多機(jī)會(huì)與家人相聚，享受天倫之樂(lè)，而且能夠與社會(huì)保持接觸，繼續(xù)參與社交活動(dòng)，較好地融入社區(qū)生活。

第二，從持續(xù)照顧需求來(lái)看，持續(xù)照顧的連續(xù)性需要在家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照顧之間有一個(gè)相互承接的機(jī)制，而社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式的機(jī)制設(shè)計(jì)恰好滿足了這一條件。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老模式能把各項(xiàng)服務(wù)整合在同一體系中，使老人在該體系中隨著年齡和身體狀況的變化得到相應(yīng)且持續(xù)的照顧。在典型的社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式中，照料中心主要分為對(duì)外開(kāi)放的活力老年活動(dòng)區(qū)、介護(hù)區(qū)兩部分。老年活動(dòng)區(qū)是對(duì)社區(qū)老人開(kāi)放的，具有娛樂(lè)功能、健身功能、學(xué)習(xí)功能以及助餐功能，每天早上8點(diǎn)鐘開(kāi)門(mén)，老人根據(jù)自己的需要選擇活動(dòng)項(xiàng)目，如助餐、娛樂(lè)、交友及午休，晚上老人自行回家。介護(hù)區(qū)主要是為術(shù)后康復(fù)、大病出院過(guò)渡期內(nèi)需要康復(fù)護(hù)理的老人，為身體狀況暫時(shí)變差的老人提供托養(yǎng)服務(wù);隨著這些老人身體狀況的恢復(fù)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員隨訪、護(hù)理人員上門(mén)服務(wù)等使老人可以重新在家中生活。除此之外，服務(wù)延展到居家養(yǎng)老，為居家老人提供上門(mén)服務(wù)。這種一站式服務(wù)能夠滿足社區(qū)老人各個(gè)階段的養(yǎng)老需求，老人留在社區(qū)就能獲得穩(wěn)定的良好照護(hù)。

（五）有效緩解老人家庭成員的壓力

第一，為家庭照護(hù)者減輕負(fù)擔(dān)。在我國(guó)有4 000多萬(wàn)失能半失能老人及2 000多萬(wàn)高齡老人中，絕大多數(shù)是居家養(yǎng)老，主要由家庭成員照料。日復(fù)一日年復(fù)一年的重壓使照料者身心俱疲，不堪重負(fù)。如何讓家庭照護(hù)者得以喘息已經(jīng)成為迫切需要解決的問(wèn)題。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)既可以上門(mén)人戶為老人提供臨時(shí)家庭照看服務(wù)，家庭照護(hù)者也可以把老人送到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心進(jìn)行臨時(shí)托養(yǎng)，這樣，家庭照護(hù)者可以暫時(shí)擺脫照護(hù)壓力，得到休息機(jī)會(huì)。

第二，消除家庭成員長(zhǎng)途探望之苦。目前我國(guó)多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老社區(qū)建在城市的郊區(qū)甚至是遠(yuǎn)郊，盡管自然環(huán)境優(yōu)美，硬件設(shè)施也很好。但由于路途較遠(yuǎn)，加之交通不便，子女每次探望花在路上的時(shí)長(zhǎng)近半。路上的奔波往往使子女身心俱疲，不得已減少探望頻率，這無(wú)形中疏遠(yuǎn)了老人與子女的關(guān)系。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)，子女們不用長(zhǎng)途奔波探望老人，下班或出去散步就可以順便探望一下老人，大大減輕子女們的奔波強(qiáng)度，增加了探望老人的頻率，既減輕子女們的身心壓力，又使老人享受到家人的關(guān)愛(ài)。

三、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式面臨的困境

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式作為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的新生事物，正處于起步階段。由于自身存在的問(wèn)題和外部環(huán)境影響，其發(fā)展受到很大的困擾和制約。

（一）功能定位模糊

一是定位不精準(zhǔn)。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老是銜接居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種模式的橋梁和紐帶，使之形成一個(gè)有效的服務(wù)閉環(huán)，而不是取而代之。但在實(shí)踐中，一些社區(qū)“嵌入式”機(jī)構(gòu)被辦成小型社區(qū)養(yǎng)老院，為老人提供長(zhǎng)期托養(yǎng)服務(wù)。二是服務(wù)對(duì)象錯(cuò)位。社區(qū)“嵌入式”機(jī)構(gòu)本應(yīng)為高齡自理、半自理及病后出院還需護(hù)養(yǎng)等老人提供短期住養(yǎng)服務(wù)，但是有些機(jī)構(gòu)卻收住失能失智、半自理及臨終關(guān)懷等階段的老人。三是服務(wù)功能錯(cuò)位。社區(qū)“嵌入式”機(jī)構(gòu)核心功能之一是為居家老人提供支持，為社區(qū)老人提供日間照料和活動(dòng)，但是一些機(jī)構(gòu)僅局限在為托養(yǎng)老人提供服務(wù)，不輻射居家老人，也不提供日間照料。這就混淆了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式與社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式之間的功能定位。因此，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，是目前急需解決的問(wèn)題。

（二）投資回收期長(zhǎng)，利潤(rùn)率低

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)本身就是個(gè)微利行業(yè)，其特點(diǎn)是，前期投人大，投入回收期長(zhǎng)，回報(bào)率低。這個(gè)問(wèn)題在養(yǎng)老院和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心都普遍存在。

第一，投資回收期長(zhǎng)。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建在社區(qū)里面，受到社區(qū)閑置設(shè)施和用地的限制，其規(guī)模較小，床位數(shù)少，多數(shù)在30張以下，甚至不足10張。但是作為一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就必須做到麻雀雖小，五臟俱全。所以，從設(shè)施的適老化改造到內(nèi)部裝修、設(shè)備的采購(gòu)再到人員的配置，幾乎與養(yǎng)老院一樣。從規(guī)模效益來(lái)看，它不具備規(guī)模優(yōu)勢(shì)，單個(gè)成本回收周期會(huì)更長(zhǎng)。

目前，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老設(shè)施主要有兩種運(yùn)營(yíng)模式，一是上?！肮駹I(yíng)”模式，即前期由政府投入，對(duì)設(shè)施進(jìn)行改造，建成后的運(yùn)營(yíng)交由民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，政府給予一定補(bǔ)貼。這種模式下，負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。二是北京首開(kāi)寸草為代表的企業(yè)主導(dǎo)模式，即企業(yè)投資建設(shè)運(yùn)營(yíng)，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼和獎(jiǎng)勵(lì)。在這種模式下，企業(yè)需要對(duì)社區(qū)內(nèi)的閑置物業(yè)進(jìn)行租賃及投資改造，前期投入成本較高，10張床位需要投入100多萬(wàn)，完全收回需要10年。據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者測(cè)算，在首開(kāi)大股東支持之下，考慮成本變動(dòng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利水平應(yīng)該是在5%～10%，回報(bào)周期大約在10年[9]，致使部分社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在后期經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，面臨很大資金不足的壓力。

第二，經(jīng)營(yíng)成本高，利潤(rùn)率低。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本較高，主要是人工成本所占比重較高。以石家莊市為例，包括工資和社保費(fèi)用在內(nèi)，平均一個(gè)工作人員每月需要支出5 000元左右，以一個(gè)10張床位的機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，至少需要4個(gè)工作人員，僅人工成本一項(xiàng)每月共需支出20 000元。這樣算來(lái)，每張床位平攤?cè)斯こ杀靖哌_(dá)2 000元。除此之外還會(huì)面臨場(chǎng)地租賃、床位購(gòu)置等成本，以及水、電、氣等日常費(fèi)用。而大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向每位老人收取的費(fèi)用只有3 000多元左右，在扣除各項(xiàng)成本費(fèi)用之后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)幾乎就沒(méi)有利潤(rùn)可剩，很難持續(xù)運(yùn)營(yíng)。即使是“公建民營(yíng)”模式，負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)也僅能獲得微利。為了緩解成本壓力，一些機(jī)構(gòu)選擇提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以北京市為例，每月各項(xiàng)收費(fèi)總和為5 000到15 000元，較高的價(jià)格使得這一模式的普惠性很難實(shí)現(xiàn)。還有一些機(jī)構(gòu)選擇降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如減少養(yǎng)老護(hù)理員、雇用沒(méi)有專業(yè)護(hù)理技能的農(nóng)村大齡人員做護(hù)理人員等手段維持機(jī)構(gòu)生存，致使機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平下降。

（三）社區(qū)缺少適合改造和建設(shè)設(shè)施

目前，“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的新建和改造主要通過(guò)三種方式進(jìn)行：一是對(duì)社區(qū)閑置物業(yè)進(jìn)行改造，二是在空閑的土地上申請(qǐng)自行建設(shè)，三是租用小區(qū)業(yè)主的房屋。對(duì)于多數(shù)老舊社區(qū)，在當(dāng)初規(guī)劃和建設(shè)時(shí)沒(méi)有考慮到人口老齡化問(wèn)題，所以，沒(méi)有配套公建養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，也沒(méi)規(guī)劃養(yǎng)老用地。當(dāng)前，要找到合適的物業(yè)進(jìn)行改造非常困難。適合建設(shè)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的空閑土地也很有限，且土地租金很高，一般養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)難以承受。一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇租用小區(qū)業(yè)主的房屋，將機(jī)構(gòu)嵌入到居民樓里。比如在重慶模式中，花園路街道自行出資購(gòu)置一套三居室的房屋作為“日間照料中心”，并在該小區(qū)附近購(gòu)買(mǎi)或租用5-7套居民住宅作為“嵌入點(diǎn)”，開(kāi)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)于新建社區(qū)，2013年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)：“各地在制定城市總體規(guī)劃、控制性詳細(xì)規(guī)劃時(shí)，必須按照人均用地不少于0.1平方米的標(biāo)準(zhǔn)，分區(qū)分級(jí)規(guī)劃設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。凡新建城區(qū)和新建居?。ㄐ。﹨^(qū)，要按標(biāo)準(zhǔn)要求配套建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，并與住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步驗(yàn)收、同步交付使用。”各省市也紛紛出臺(tái)相應(yīng)的政策文件，要求新建社區(qū)必須配套建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，比如，北京市要求新建小區(qū)養(yǎng)老設(shè)施不達(dá)標(biāo)的不能售樓;河北省則要求，沒(méi)有按照要求配建養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的小區(qū)、或者雖然已經(jīng)配建但未能同步交付使用的小區(qū)，將不再為其辦理竣工、驗(yàn)收及備案等事項(xiàng)。然而，因?yàn)閾?dān)心養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施交付使用將引發(fā)居民的抵制行為，并影響其樓盤(pán)的出售，多數(shù)房地產(chǎn)企業(yè)在售房時(shí)對(duì)購(gòu)房者有意隱瞞小區(qū)內(nèi)配有養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、設(shè)施的具體位置及用途等事項(xiàng)，所以目前多數(shù)小區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施并未交付使用。

（四）鄰避效應(yīng)阻力大

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式在各地實(shí)踐中頻繁遭遇小區(qū)業(yè)主的抵制，造成很大一部分項(xiàng)目被迫停工，陷入鄰避危機(jī)。根據(jù)東南大學(xué)張嵩等人對(duì)7個(gè)養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營(yíng)商的調(diào)研結(jié)果，2015 - 2016年在城市既有區(qū)域擬建設(shè)的83個(gè)各種規(guī)模和類型的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施當(dāng)中，有超過(guò)80%的（67個(gè)）設(shè)施在其建設(shè)過(guò)程中遭到不同程度的居民抵制，超過(guò)1/3（29個(gè)）項(xiàng)目最終放棄或者中止建設(shè)[10]。

2015年8月，上海一個(gè)社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目被社區(qū)居民打出了“死人院滾出小區(qū)”的橫幅，由于業(yè)主們強(qiáng)烈抵制，當(dāng)?shù)卣块T(mén)多次組織協(xié)調(diào)無(wú)效，最終該養(yǎng)老院項(xiàng)目被取消。這種現(xiàn)象被稱之為“鄰避效應(yīng)”，主要是指具有環(huán)境負(fù)外部性的某些公共項(xiàng)目在給廣大居民帶來(lái)利益的同時(shí)，其負(fù)外部性卻只由項(xiàng)目周邊居民承擔(dān)而引發(fā)的抗議現(xiàn)象。周圍居民雖然都認(rèn)同公共利益的重要性，但是不同意把這些養(yǎng)老設(shè)施建在自己的“后院”。比如養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，老人及其家人都希望養(yǎng)老設(shè)施離自己的居住地近些，方便看望。但是，另外一些居民則反對(duì)在自己所在的小區(qū)建設(shè)養(yǎng)老設(shè)施。擔(dān)心一些患癡呆病的老人影響他們的生活;老人會(huì)有傳染病以及醫(yī)療垃圾會(huì)影響健康等等。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)這一具有積極社會(huì)正效應(yīng)的公共服務(wù)設(shè)施，遭遇鄰避效應(yīng)，成為阻礙其發(fā)展的重要方面。

四、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的出路

（一）精準(zhǔn)定位，細(xì)化功能

從定位上看，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老是依據(jù)老年人在不同年齡段及不同健康狀況，提供從居家養(yǎng)老到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的梯度化選擇。居家養(yǎng)老需要具備一定的條件才能夠?qū)崿F(xiàn)，比如，有適合老年人的住房，老人生活基本能自理，家庭基本具有照料老人的人力資源與能力等[ll]。由此可見(jiàn)，低齡自理老人、家庭有照護(hù)資源的半自理老人應(yīng)選擇以居家養(yǎng)老為主。失能失智甚至進(jìn)入臨終關(guān)懷階段的老人，應(yīng)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院），使他們獲得多方面的照料護(hù)理服務(wù)和精神慰藉。而獨(dú)居高齡老人、出院后需要康復(fù)護(hù)理老人以及暫時(shí)缺少家庭照料資源的半自理老人，應(yīng)選擇社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老，這樣他們既可以享受專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)又能滿足其原居安養(yǎng)的需求，還可以減輕家庭照料者的照料負(fù)擔(dān)。

從功能上看，一是為居家老人提供上門(mén)拓展性服務(wù)，二是為老人提供住養(yǎng)服務(wù)，三是為老人提供日間照料服務(wù)。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老的重要功能之一是為居家老人提供上門(mén)拓展服務(wù)，滿足老人居家養(yǎng)老需求。包括生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、法律咨詢、精神慰藉及緊急救援等綜合服務(wù)。第二個(gè)功能是為社區(qū)老人提供托養(yǎng)服務(wù)，這也是“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與日間照料中心的最大區(qū)別。但由于社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)床位一般在30張以下，屬于稀缺資源，這就需要對(duì)老人進(jìn)行篩選及分流。服務(wù)對(duì)象應(yīng)是那些缺少居家養(yǎng)老照料、但生活又不完全依賴機(jī)構(gòu)照料或不愿意去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人，如大病出院需要康復(fù)護(hù)理的老人、家庭照料者需要喘息服務(wù)的老人、自理或半自理高齡獨(dú)居老人;對(duì)于身體機(jī)能恢復(fù)情況良好的老年人，應(yīng)鼓勵(lì)其回歸家庭，通過(guò)護(hù)理人員定期上門(mén)提供康復(fù)訓(xùn)練和家政服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)無(wú)縫對(duì)接;對(duì)于那些完全不能自理或情況持續(xù)惡化的老人，應(yīng)轉(zhuǎn)至設(shè)備條件更好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從而騰出社區(qū)稀缺的床位資源，為更多有需求的老年人提供社區(qū)養(yǎng)老支持。第三個(gè)功能是機(jī)構(gòu)的對(duì)外開(kāi)放區(qū)域?yàn)樽岳砝先颂峁W(xué)習(xí)、書(shū)畫(huà)、歌舞等日間照料活動(dòng)。

（二）跨社區(qū)連鎖經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益

機(jī)構(gòu)跨社區(qū)連鎖經(jīng)營(yíng)可以大大節(jié)約各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)成本費(fèi)用，快速擴(kuò)大機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)模，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益?！扒度胧健狈?wù)機(jī)構(gòu)無(wú)論其規(guī)模大小，對(duì)專業(yè)性人員的要求是統(tǒng)一的，從管理人員、醫(yī)生、護(hù)士，到社工、護(hù)理員、廚師，缺一不可。所以，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老的最大成本是人力資源成本。隨著老齡化、高齡化特別是少子化時(shí)代的到來(lái)，可以預(yù)計(jì)，人力資源成本會(huì)越來(lái)越高。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連鎖化運(yùn)營(yíng)是養(yǎng)老服務(wù)的管理創(chuàng)新，能夠提升養(yǎng)老服務(wù)的效能[12]。比如，一個(gè)管理人員可以負(fù)責(zé)管理2個(gè)及以上網(wǎng)點(diǎn)的工作，降低管理成本;一個(gè)醫(yī)護(hù)人員可以為旗下的多個(gè)網(wǎng)點(diǎn)的老人提供健康檢查、康復(fù)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，降低人力成本;一個(gè)中央廚房可以為旗下所有網(wǎng)點(diǎn)提供膳食，降低食材分散采購(gòu)的成本等等。機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)成本降下來(lái)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨之下降，老人受益，企業(yè)獲利，形成良性循環(huán)。

（三）構(gòu)建多元化鄰避沖突解決機(jī)制，化解鄰避困境

養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施面臨鄰避困境的原因主要是居民對(duì)該設(shè)施缺乏足夠了解，大多是基于他們對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一些片面認(rèn)識(shí)，或者是一些道聽(tīng)途說(shuō)的傳聞，由此產(chǎn)生一些恐懼和擔(dān)憂，比如死人、醫(yī)療垃圾、傳染病等等。并且還有中國(guó)人對(duì)死亡固有的恐懼感，使他們不愿意面對(duì)老人。因此，應(yīng)從構(gòu)建信任、共識(shí)及補(bǔ)償機(jī)制人手，化解鄰避困境。

第一，構(gòu)建相互信任機(jī)制。信息不對(duì)稱是引發(fā)居民對(duì)嵌入社區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生恐慌的重要原因。這就需要政府、社區(qū)及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)施改造前做好宣傳，邀請(qǐng)社區(qū)居民參與進(jìn)來(lái)，傾聽(tīng)居民的意見(jiàn)，增加居民對(duì)項(xiàng)目的了解，使居民放心地接受項(xiàng)目。除此之外，一個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施從選址、到建設(shè)再到運(yùn)營(yíng)，應(yīng)在各方主體共同參與下，建立公示、評(píng)估監(jiān)測(cè)等制度，對(duì)項(xiàng)目定期進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)測(cè)評(píng)估，定期發(fā)布監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果，使小區(qū)居民有充分的知情權(quán)，這樣才可能得到社區(qū)居民的理解和信任。

第二，構(gòu)建共識(shí)機(jī)制。首先，在全社會(huì)開(kāi)展人口老齡化國(guó)情教育，增強(qiáng)人們對(duì)人口老齡化國(guó)情的進(jìn)一步意識(shí)，形成“人人都會(huì)變老，今天的老年人就是未來(lái)的我們”這樣一個(gè)社會(huì)共識(shí)，進(jìn)而營(yíng)造一種敬老孝親的社會(huì)文化氛圍，大力倡導(dǎo)全社會(huì)接納、尊重、幫助老年人，宣傳敬老典型，講好敬老故事[13]。其次，開(kāi)展死亡教育。中國(guó)人很忌諱談“死”的事情。對(duì)于這個(gè)字，不少人能躲就躲，能避就避。居民反對(duì)社區(qū)嵌入養(yǎng)老設(shè)施的一個(gè)很重要原因就是“死亡”的問(wèn)題。整天面對(duì)一群暮氣沉沉的老年人，面對(duì)他們的死亡，感覺(jué)晦氣。所以，化解鄰避困境，我們需要在全社會(huì)進(jìn)行死亡教育，使居民對(duì)“生”與“死”有一個(gè)深刻的認(rèn)知?！吧馈笔俏覀?nèi)松枰?jīng)歷的兩個(gè)不同階段，我們既要尊重“生”，也同樣要尊重“死”，生命兩頭同樣重要，應(yīng)當(dāng)給予同等的關(guān)愛(ài)，這是一個(gè)社會(huì)文明進(jìn)步的重要標(biāo)志。如何讓我們體面的度過(guò)生命中的最后階段，有尊嚴(yán)的離開(kāi)這個(gè)世界是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。人口老齡化國(guó)情教育和死亡教育，使我們能夠坦然面對(duì)死亡，進(jìn)而接受這一新的養(yǎng)老模式，最終讓社區(qū)嵌入式養(yǎng)老自然融入社區(qū)、融人居民。

第三，構(gòu)建利益補(bǔ)償機(jī)制。“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式能夠增進(jìn)老年人的福利，能夠增加地方政府的政績(jī)，能夠提高服務(wù)公司的利潤(rùn)，卻給周邊社區(qū)居民特別是同一棟樓或前后樓的居民帶來(lái)某些負(fù)面影響，這種成本與收益的非均衡分布有違公平正義原則[14]。基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的外部性理論，需要建立合理的項(xiàng)目補(bǔ)償機(jī)制，特別是在老舊小區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)中應(yīng)該考慮這個(gè)問(wèn)題。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可按照“誰(shuí)受益誰(shuí)補(bǔ)償、誰(shuí)影響誰(shuí)受償”的基本原則建立補(bǔ)償制度，在一定程度上實(shí)現(xiàn)各方利益的平衡。比如，“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可以設(shè)置開(kāi)放區(qū)域，為社區(qū)所有居民提供服務(wù);可以依據(jù)低于市場(chǎng)的價(jià)格向社區(qū)居民提供人戶保潔、家政等服務(wù)，通過(guò)促進(jìn)福利的方式使居民逐漸認(rèn)識(shí)到，這個(gè)機(jī)構(gòu)的存在不只是給我?guī)?lái)負(fù)效應(yīng)，而且能帶來(lái)正效應(yīng)。當(dāng)正效應(yīng)越來(lái)越多時(shí)，居民就會(huì)認(rèn)可它的存在，變“鄰避”為“迎臂”。

（四）加大政府扶持力度，促進(jìn)政策落地實(shí)施

一方面，加強(qiáng)和優(yōu)化政府對(duì)社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，緩解企業(yè)投資壓力，提高企業(yè)利潤(rùn)水平。為此，政府應(yīng)采用“公建民營(yíng)”等多種形式推進(jìn)其發(fā)展。養(yǎng)老服務(wù)作為一項(xiàng)社會(huì)性的事業(yè)，具有很強(qiáng)的公益性，特別是在面向獨(dú)居高齡、失能半失能以及大病出院需要康復(fù)護(hù)理等老人提供養(yǎng)老服務(wù)方面，基本上屬于“公共產(chǎn)品”或“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”。所以，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施應(yīng)該是公共服務(wù)設(shè)施，理應(yīng)由政府承擔(dān)財(cái)政投入的責(zé)任。在社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的改造和建設(shè)方面，應(yīng)該推廣上海經(jīng)驗(yàn)，由政府前期投入資金對(duì)設(shè)施進(jìn)行改造和建設(shè)，建成后的運(yùn)營(yíng)交由民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)。這樣會(huì)使政府投入和社會(huì)資本有機(jī)結(jié)合，有助于民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)以“輕資產(chǎn)”的方式開(kāi)展運(yùn)營(yíng)，大大縮短投資回報(bào)期，使企業(yè)獲得合理回報(bào)。

另一方面，由民政部門(mén)牽頭，盡快落實(shí)促進(jìn)社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策，重點(diǎn)解決養(yǎng)老設(shè)施使用問(wèn)題。一是要求房地產(chǎn)企業(yè)在售房時(shí)必須向購(gòu)房者交代清楚小區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的位置及用途，使購(gòu)房者具有充分的知情權(quán)。二是盡快督促新建小區(qū)配套養(yǎng)老設(shè)施交付使用，定期針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的交付使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，針對(duì)沒(méi)有交付使用的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施明確交付使用期限。三是對(duì)于已經(jīng)人住的小區(qū)，由地方民政部門(mén)和社區(qū)居委會(huì)共同出面，接管已建成的養(yǎng)老設(shè)施，使其發(fā)揮很好作用。通過(guò)政府對(duì)社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)的有效推動(dòng)，使“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)在社區(qū)能夠真正落地生根。

[參考文獻(xiàn)]

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