彩色多普勒超聲監(jiān)測在尿毒癥行人工造瘺血管治療中的臨床價值分析

黃國珍

(上饒市中醫(yī)院， 江西上饒 334000)

血液透析是治療尿毒癥最常用的方法，可有效改善患者臨床癥狀，并延長其生存時間。目前，動靜脈瘺是透析通道建立的主要方法，具有使用時間長、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但因患者透析周期較長，加之多種因素影響下出現(xiàn)透析通道受阻等現(xiàn)象，從而影響透析治療效果〔1-2〕。近年來，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的快速發(fā)展，采用彩色多普勒超聲可仔細觀察血管血流狀況，同時可測量動靜脈內(nèi)徑，不僅有助于選擇恰當?shù)难苓M行造瘺，還可于術(shù)后監(jiān)測血管通路狀況，觀察血流是否順暢、是否存在并發(fā)癥等，利于及時發(fā)現(xiàn)造瘺口異常，并施以積極的治療干預〔3-4〕?；诖?，本研究對尿毒癥行人工造瘺血管治療的患者給予彩色多普勒超聲監(jiān)測，旨在探究其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年11月于我院行人工造瘺血管治療的尿毒癥患者52例，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。其中男27例，女25例；年齡26～75歲，平均年齡(50.53±3.86)歲；造瘺時間7～20個月，平均造瘺時間(14.37±3.29)個月；發(fā)病原因：高血壓性腎病17例，糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎9例；造瘺部位：左側(cè)30例，右側(cè)22例。

1.2 入選標準

納入標準。所有患者均符合人工血管造瘺術(shù)相關(guān)指征；均行上肢前臂動靜脈造瘺術(shù)；臨床資料完整；均自愿參與；由本人或家屬簽署知情同意書。排除標準。存在凝血功能障礙；伴有其他嚴重的器質(zhì)性疾?。淮嬖谄渌o脈血管炎癥；依從性差，無法完成人工造瘺血管治療者。

1.3 方法

所有患者均采用邁瑞DC-7彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率設(shè)置為9～12 MHz，于患者血液透析前1 h進行檢查。檢查時使患者保持仰臥位，受檢上肢靠近檢查者，平放上肢并外展，將內(nèi)瘺側(cè)前臂完全暴露，使用彩色多普勒超聲診斷儀依次掃查內(nèi)瘺供應(yīng)動脈、吻合口、引流靜脈。另以灰階超聲明確血管腔內(nèi)徑是否變窄或增寬、血管腔內(nèi)是否存在斑塊或血栓等異常、血管壁內(nèi)中膜厚度是否正常、血管周圍是否存在血腫等。以彩色多普勒血流成像儀顯示血管內(nèi)血流方向觀察血流信號是否連續(xù)，有無缺損，是否存在五彩鑲嵌狀血流；同時檢測頭靜脈、橈動脈、吻合口及病變位置的血流情況，對相應(yīng)血管的血流頻譜波形展開評估。注意使用彩色多普勒血流成像儀進行取樣時，所取樣的容積需覆蓋整個血管腔，且血流聲束夾角需≤60°，在3～5個連續(xù)頻譜內(nèi)對頻譜血流流速進行描記，并取其平均值。對于人工造瘺血管中頭靜脈血栓者，若為新鮮血栓，可采用局部注射尿激酶進行溶栓；若為陳舊血栓，可采用靜脈切開取栓術(shù)進行治療。對于人工造瘺血管中瘺口旁血腫者，可采用遠紅外線照射聯(lián)合外敷治療。

1.4 觀察指標

分析人工造瘺血管超聲監(jiān)測結(jié)果及表現(xiàn)；另比較造瘺術(shù)后超聲各指標情況，包括靜脈內(nèi)徑、動脈內(nèi)徑、吻合口內(nèi)徑及吻合口血流流速。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 超聲監(jiān)測結(jié)果

對52例患者行彩色多普勒超聲監(jiān)測，結(jié)果顯示共17例患者發(fā)生1種以上的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32.69%(17/52)，未見明顯并發(fā)癥共35例。其中，17例并發(fā)癥包括造瘺血管旁軟組織內(nèi)血腫(2例)、頭靜脈瘤樣擴張(2例)、血栓形成(9例)、血管狹窄(4例)。

2.2 超聲監(jiān)測表現(xiàn)

分析17例并發(fā)癥患者彩色多普勒超聲監(jiān)測表現(xiàn)，其中2例造瘺血管旁軟組織內(nèi)血腫患者經(jīng)超聲監(jiān)測可見血腫大小為10 mm×6 mm×4 mm(見圖1)；2例頭靜脈瘤樣擴張超聲監(jiān)測圖像顯示擴張最寬處內(nèi)徑約為18.26 mm，長度圍約為22 mm(見圖2)；9例血栓中包括吻合口血栓3例，頭靜脈血栓6例(見圖3)；4例血管狹窄包括頭靜脈局部閉塞1例，吻合口處完全閉塞1例，頭靜脈管腔內(nèi)不規(guī)則狹窄2例，且狹窄率為30%～78%(見圖4)。另35例無明顯并發(fā)癥患者彩色多普勒超聲顯示人工造瘺血管內(nèi)血流通暢，透析時各指標均正常，灰階超聲顯示，人工造瘺血管管壁內(nèi)膜面均勻光滑，管腔內(nèi)透聲性較好，無明顯回升，吻合口處及血管周圍均無異?；芈暋２噬嗥绽昭鞒上駜x顯示橈動脈血流充盈，可見正向搏動性層流信號；同時可見低阻血流頻譜，頻窗明顯消失，血流速度較快。

圖1 造瘺血管旁軟組織內(nèi)血腫，造瘺口前方出

圖2 人工造瘺血管并發(fā)頭樣靜脈瘤樣擴張，內(nèi)部表現(xiàn)為云霧狀

圖3 人工造瘺血管并發(fā)吻合口處頭靜脈血栓，管腔內(nèi)呈低回聲

圖4 人工造瘺血管并發(fā)吻合口頭靜脈狹窄

2.3 超聲各指標比較

無并發(fā)癥組患者靜脈內(nèi)徑、動脈內(nèi)徑、吻合口內(nèi)徑均大于并發(fā)癥組，吻合口血流流速快于并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者超聲各指標值比較

3 討論

尿毒癥患者若不及時治療，可導致腎功能障礙，病情嚴重者甚至危及生命安全。目前，臨床對于尿毒癥的治療以血液透析為主，通過血液透析可有效替換人體內(nèi)毒素等物質(zhì)，達到延長患者生存時間、改善臨床癥狀的目的，故動靜脈造瘺的建立意義重大。有效的血管通路可提供200～300 mL/min持續(xù)血流通路，對尿毒癥患者治療尤為重要，同時對其功能監(jiān)測利于盡早發(fā)現(xiàn)異常，從而及早實施治療措施，延長通路使用周期，并降低并發(fā)癥發(fā)生率〔5-7〕。

本研究結(jié)果顯示，52例患者中，17例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為32.69%，35例未見明顯并發(fā)癥，提示造瘺后并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者自身合并心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病間存在聯(lián)系。無并發(fā)癥組患者靜脈內(nèi)徑、動脈內(nèi)徑、吻合口內(nèi)徑均大于并發(fā)癥組，吻合口血流流速快于并發(fā)癥組，分析其原因可知血管內(nèi)瘺一般于術(shù)后4～6周方可成熟，達到血液透析標準，血管瘺內(nèi)血流量以400～600 mL/min為最佳狀態(tài)，若血管瘺內(nèi)血流量<300 mL/min，則無法達到透析標準，從而影響疾病治療效果，甚至對患者生命安全構(gòu)成威脅；若血管瘺內(nèi)血流量>1000 mL/min，則會導致回心血流量增加過大，加重心臟負擔，進而誘發(fā)心衰〔8-10〕。故對于血管瘺內(nèi)血流量于300～500 mL/min之間患者而言，需對其進行定期監(jiān)測，以盡早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，從而提高瘺口使用時間。17例發(fā)生并發(fā)癥患者中9例出現(xiàn)血栓，可對透析治療效果造成明顯影響。血栓形成后可導致血管腔閉塞、狹窄，采用超聲對其進行監(jiān)測可反映血栓大小、血栓累及范圍、回聲強度等信息，有助于判斷血栓阻塞程度信息〔11-12〕。造瘺血管旁軟組織內(nèi)血腫多見于穿刺部位出血，血腫與頭靜脈血栓超聲表現(xiàn)相類似，血腫表現(xiàn)為梭形，但不與血管延續(xù)，超聲提示內(nèi)部無回聲，彩色多普勒血流成像儀檢查未見明顯血流信號，血腫易對瘺口造成壓迫，使得瘺口變窄，采用超聲監(jiān)測可記錄血腫位置、大小等信息，觀察血腫變化情況，利于評估治療效果〔13〕。血管狹窄多因反復穿刺造成的靜脈內(nèi)膜損傷，致使靜脈管壁增厚或形成瘢痕，在超聲檢查過程中因探頭加壓過重或掃查不全面等易造成漏診或誤診，故在臨床檢查中需結(jié)合血流量及血流速度測定對血管狹窄程度進行診斷，從而維持內(nèi)瘺功能〔14-15〕。本研究中頭靜脈瘤樣擴張最寬處內(nèi)徑為18.26 mm，超聲檢查可見內(nèi)部存在多個較小的附壁稍強回聲斑塊，雖瘤樣擴張，但血流暢通，不會對血液透析造成影響。

綜上所述，于尿毒癥人工造瘺血管術(shù)后應(yīng)用彩色多普勒超聲監(jiān)測，可動態(tài)觀察血管內(nèi)瘺情況，有助于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予臨床治療干預，利于延長內(nèi)瘺使用時間，減少穿刺帶來的痛苦。