經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的研究進(jìn)展

馮昕 薛祎騰 黃忻濤 趙學(xué)明

[摘要] 三叉神經(jīng)痛是功能神經(jīng)外科常見的疾病之一，其嚴(yán)重影響了患者的生活及工作質(zhì)量。目前，對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療方法有很多種，越來越多的學(xué)者提出經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療有一定療效，且經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛外科手術(shù)中的唯一一種全麻下的創(chuàng)傷最小、耗時(shí)最短、舒適性最高的術(shù)式。本文圍繞經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的發(fā)展歷史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛;治療;經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;技術(shù)進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R745.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0049-05

Research progress in percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia

FENG Xin1? ?XUE Yiteng2? ?HUANG Xintao3? ?ZHAO Xueming3

1.The First Clinical Medical College， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030000， China; 2.Department of Neurosurgery， the First Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin? ?150000， China; 3.Department of Neurosurgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030000， China

[Abstract] Trigeminal neuralgia is one of the common diseases in functional neurosurgery. At present， there are various treatment methods for trigeminal neuralgia， and more and more scholars propose that percutaneous balloon compression has certain curative effect on the treatment of trigeminal neuralgia. In addition， percutaneous balloon compression is the only surgical treatment for trigeminal neuralgia with the least trauma， the shortest time and the highest comfort under general anesthesia. In this paper， the development history， postoperative complications and surgical methods of percutaneous balloon compression in the treatment of trigeminal neuralgia were reviewed to provide theoretical basis for clinical treatment.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Treatment; Percutaneous balloon compression; Postoperative complications; Technical progress

三叉神經(jīng)痛（TN）是功能神經(jīng)外科常見的疾病之一，患有三叉神經(jīng)痛的患者普遍表明，生活在對(duì)不可預(yù)知的疼痛發(fā)作的恐懼中，嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量[1]。最近研究[2-3]表明，三叉神經(jīng)痛是最常見的面部疼痛類型，在面部疼痛綜合征中，總的TN年發(fā)病率在12.6/10萬～27/10萬之間保持不變。不同性別患者，TN的年發(fā)病率不同[4-6]，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[7-8]。

國際頭痛協(xié)會(huì)制訂的嚴(yán)格的三叉神經(jīng)痛的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)至少3次單側(cè)面部疼痛發(fā)作時(shí)，可以作出三叉神經(jīng)痛的診斷，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生在三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支，沒有超過三叉神經(jīng)分配的區(qū)域;（2）至少有以下4個(gè)特征中的3個(gè)特征的疼痛：①陣發(fā)性發(fā)作卻反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間1 s到2 min;②嚴(yán)重程度;③電擊，如射擊、刺傷或鋒利的性質(zhì);④因?qū)δ槻繜o害的刺激引起。最近提出了1種新的分類方案，將面部疼痛分為幾個(gè)不同的類別[10]：1型（以前稱為經(jīng)典或典型的三叉神經(jīng)痛），是一種原發(fā)性陣發(fā)性疼痛，具有上述報(bào)告的臨床特征，持續(xù)數(shù)秒，發(fā)作之間無疼痛間隔;2型：有50%以上時(shí)間疼痛、跳動(dòng)或灼傷的特發(fā)性三叉神經(jīng)面部疼痛，本質(zhì)上是恒定的（持續(xù)的背景疼痛是最重要的屬性），伴有輕微的急性發(fā)作性疼痛。

Lee等[11]的研究表明，28.8%的1型TN患者沒有神經(jīng)血管壓迫，且術(shù)后有一定復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。在近30年的臨床實(shí)踐觀察中，Cheng等[12]得出經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)仍然是安全、簡單、有效的且是治療難治性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式。

1 PBC的發(fā)展歷史

20世紀(jì)80年代，Mullan等[13-14]首次提出經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的想法，并于1983年首次實(shí)施，實(shí)施后被許多神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)可，認(rèn)為其能安全且快速的治療TN。隨后有學(xué)者[15]逐漸研究出經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)甘油注射阻滯等其他副作用相對(duì)較小的手術(shù)方式。機(jī)械壓迫三叉神經(jīng)治療三叉神經(jīng)痛的概念在1955年曾得到Shelden等[16-17]的支持，Shelden認(rèn)為通過硬膜外卵圓孔入路進(jìn)行三叉神經(jīng)減壓治療的機(jī)制更多地是與手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)的操作和壓迫有關(guān)，而與實(shí)際減壓的部分關(guān)系不大。在王昊等[18]的不斷臨床觀察中，最終提出PBC的術(shù)式。經(jīng)皮穿刺球囊壓迫治療機(jī)制的研究表明，球囊壓迫靶向中、大髓鞘疼痛纖維，而經(jīng)皮射頻根切斷靶向小髓鞘和無髓鞘纖維。在經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛中，大纖維引起的疼痛被認(rèn)為是重要原因，起著非常重要的作用，因此球囊壓迫較射頻消融是一種更合適的技術(shù)。此外，角膜反射的傳入纖維由小的三叉神經(jīng)感覺纖維傳導(dǎo)，所以球囊壓迫引起醫(yī)源性角膜反射損失的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于射頻根切開術(shù)降低，因?yàn)槠浔Ａ舻睦w維較少。所以，PBC在避免開顱的情況下采用了一種更為穩(wěn)定且有效的神經(jīng)損傷機(jī)制，很大程度上避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是治療難治性特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種臨床有效和經(jīng)濟(jì)有效的方法[19-20]。

2 PBC術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥的分析

PBC術(shù)后常見并發(fā)癥有面部麻木、咬肌無力、感覺障礙、痛性感覺缺失、角膜感覺缺失、復(fù)視、單純皰疹、三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)等，還有其他少見的并發(fā)癥，如動(dòng)眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎等。最常見的并發(fā)癥是面部麻木和咬肌無力。

2.1 面部感覺障礙或感覺麻木

PBC術(shù)后大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)某種形式的感覺減退或是感覺異常，Skirving等[21]曾發(fā)表的文獻(xiàn)中指出，496例患者中89%發(fā)生術(shù)后面部麻木;在Stomal-S？覥owińska等[22]的報(bào)道中，超過90%的患者在PBC術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，這可能與術(shù)中球囊壓迫的時(shí)間和球囊壓力的大小有關(guān)，多個(gè)研究表明減少壓迫的時(shí)間會(huì)大大降低面部感覺障礙的發(fā)生。此癥狀一般都比較輕微，術(shù)后1～2年時(shí)間內(nèi)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。雖然此并發(fā)癥發(fā)生率高，但經(jīng)大量調(diào)查，大部分患者均能忍受這種不適，相對(duì)于其他術(shù)式的并發(fā)癥，這個(gè)并發(fā)癥更可以被接受。

2.2 咬肌無力

咬肌無力是PBC術(shù)后另一種最常見并發(fā)癥之一。三叉神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維由三叉神經(jīng)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維構(gòu)成，經(jīng)三叉神經(jīng)中腦核換元后傳導(dǎo)咬肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)。PBC術(shù)中常常采用14號(hào)穿刺針，手術(shù)通過卵圓孔時(shí)，容易機(jī)械性損傷三叉神經(jīng)下頜支，故術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的同側(cè)咬肌肌力減弱或者無力[23]。雖此并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，但2～3個(gè)月在無特殊處理的情況下會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 單純皰疹

三叉神經(jīng)痛術(shù)后單純皰疹（HS）的發(fā)生，目前，人們認(rèn)為是潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在術(shù)后再激活而導(dǎo)致。1905年，Cushing[24]發(fā)表的一個(gè)手術(shù)報(bào)告中第一次提出HSV在TN手術(shù)治療后的再活化導(dǎo)致的單純皰疹的發(fā)生。在MVD或其他類型的TN手術(shù)后可能發(fā)生激活休眠的HSV，這個(gè)現(xiàn)象突出顯示出了三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元功能的改變。歷史研究[25]表明，對(duì)三叉神經(jīng)根的輕微刺激或不明顯的受損足以激活人體內(nèi)潛伏的HSV。TN手術(shù)引起的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元功能改變會(huì)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳遞，從而改變了通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)肽傳遞，有效的TN手術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致HSV再活化，進(jìn)一步突出表明三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)元損傷可以解釋神經(jīng)外科治療本身的有效性。根據(jù)學(xué)者們[26]的研究經(jīng)驗(yàn)，與MVD治療比較，HS在PBC治療后更容易發(fā)生。與其他TN手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，HS通常是一個(gè)暫時(shí)的問題，所以目前它的實(shí)際發(fā)病率仍不太清楚，而且發(fā)生率可能被低估，因?yàn)樗陌l(fā)生往往是短暫的，且通常出現(xiàn)在術(shù)后幾天，那時(shí)候有些患者已出院。阿昔洛韋在一項(xiàng)高影響隨機(jī)試驗(yàn)中被認(rèn)為可以控制單純皰疹的發(fā)生和復(fù)發(fā)，但通常核苷抗病毒藥物現(xiàn)在被廣泛用于緩解HSV的癥狀和使病變快速消失。在英國和美國批準(zhǔn)用于治療HSV的核苷抗病毒藥物包括阿昔洛韋、噴昔洛韋、纈昔洛韋和泛昔洛韋[27]。臨床上雖然缺乏有力證據(jù)，但也應(yīng)該考慮預(yù)防性抗病毒治療。

2.4 三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)

PBC術(shù)中，血壓突然升高、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、血壓突然下降等血流動(dòng)力學(xué)變化是常見的術(shù)中并發(fā)癥，具體臨床表現(xiàn)為竇性心率減慢，最終發(fā)展為心臟驟停，或者無心率減慢的過程心臟直接停跳，伴或不伴低血壓、呼吸暫停、胃腸道蠕動(dòng)增加等癥狀。目前，三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)的具體機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代理論認(rèn)為可能與三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的中間神經(jīng)元纖維以及迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維有關(guān)[28]。三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)是PBC治療TN過程中經(jīng)常見到的現(xiàn)象，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施，一般不影響治療過程。當(dāng)穿刺針進(jìn)入卵圓孔和球囊擴(kuò)張時(shí)，三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)容易發(fā)生，此時(shí)應(yīng)立即停止操作，去除誘因后癥狀可自行緩解，靜脈使用阿托品來預(yù)防和治療這種迷走神經(jīng)的心臟抑制作用更加有效?？傊?，發(fā)生三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)時(shí)情況較為兇險(xiǎn)，神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉師必須充分意識(shí)到這種可能的心臟抑制反應(yīng)并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

2.5 復(fù)視

由于手術(shù)操作位于海綿竇側(cè)壁的解剖位置，且卵圓孔與顱底相通，PBC術(shù)中容易損傷外展神經(jīng)[29]。因此，當(dāng)術(shù)中影像顯示向鞍底方向的擴(kuò)張超過預(yù)期時(shí)，應(yīng)放棄球囊擴(kuò)張。若球囊由“梨形”變?yōu)椤吧陈┬汀被蚱渌螤顣r(shí)，球囊的后端可進(jìn)入顱后窩壓迫相應(yīng)神經(jīng)引起復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。盡管如此，復(fù)視是短暫的，研究顯示在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全或接近完全正常[30]。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中仍應(yīng)該高度重視球囊的形狀及壓迫的位置。

2.6 出血性并發(fā)癥

此類并發(fā)癥并不常見，但是一經(jīng)發(fā)生后果卻十分嚴(yán)重。PBC術(shù)中若穿刺方向有誤，刺入頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可發(fā)生大出血;若穿刺針過深或球囊導(dǎo)管過深或針頭尖銳時(shí)，則可能發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。一旦發(fā)生，應(yīng)立刻停止操作行相應(yīng)處理。因?yàn)榇祟惒l(fā)癥兇險(xiǎn)，故術(shù)者術(shù)前和術(shù)中應(yīng)高度關(guān)注影像學(xué)資料來盡可能地避免大出血的發(fā)生。

3 PBC術(shù)式的研究進(jìn)展

三叉神經(jīng)及其分支、Meckel腔（meckel cave，MC）以及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)（gasserian ganglion，GG）在顱內(nèi)復(fù)雜的解剖關(guān)系，使PBC術(shù)式成為一個(gè)非常精細(xì)的手術(shù)方式。整個(gè)PBC術(shù)式的操作與Mullan的操作原則一致，主要包括3個(gè)連續(xù)的階段，每個(gè)階段都有特定的步驟：①卵圓孔（foramen ovale，F(xiàn)O）的定位;②MC的導(dǎo)管導(dǎo)入;③神經(jīng)節(jié)的壓迫。每一步都需仔細(xì)精致的完成才能達(dá)到預(yù)期的效果。

3.1 卵圓孔的定位及角度的確定

一般神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)在唇裂外側(cè)2.5 cm處進(jìn)針，在C臂或介入下成像，理想的狀態(tài)是使進(jìn)入卵圓孔位于下頜支的內(nèi)側(cè)。有學(xué)者研究，以下步驟會(huì)使手術(shù)更加安全：首先在平行于眶底面（OM）的后前向（PA）投影中觀察穿刺針要通過的軌道。從這個(gè)位置，將C臂在矢狀面旋轉(zhuǎn)20°～45°，沿著巖骨嵴邊緣的尾端位移，直到它位于上頜竇的水平。然后，在軸平面內(nèi)傾斜地向患側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～25°，直到巖骨嵴的投影線位于上頜竇下方和下頜上方。整個(gè)過程通過觀察顳骨乳突空氣的運(yùn)動(dòng)，從而進(jìn)行追蹤。最后，在矢狀面上來回緩慢地再次旋轉(zhuǎn)C形臂，直到識(shí)別出FO。確定好FO的位置以后，必須再選擇正確的角度來進(jìn)行下一步。GG及其三角叢是一個(gè)高度扁平的結(jié)構(gòu)，靠近巖骨前表面，因此，穿刺針若想縱向穿透神經(jīng)節(jié)，必須沿著與此表面平行的路徑，且不得偏離此方向。但是，巖骨前表面相對(duì)于OM平面的傾斜度是非?？勺兊?。尸檢顯示，要進(jìn)入扁平的神經(jīng)節(jié)及其后面的神經(jīng)根，針的角度應(yīng)保持在較低的位置，盡可能高地穿刺進(jìn)入臉頰的皮膚。應(yīng)該注意的是，F(xiàn)O的外側(cè)1/3是一條直接進(jìn)入中顱窩的通道，是進(jìn)入顳葉的通道，因此，建議增加C臂傾斜度，使FO與冠狀突的投影相鄰，且應(yīng)在卵圓孔的中間位置穿透。卵圓孔的周圍解剖結(jié)構(gòu)及其復(fù)雜，前內(nèi)側(cè)是眶下裂、外側(cè)是棘孔、后面是頸靜脈孔，各孔之間走行的都是顱內(nèi)重要的血管神經(jīng)，若卵圓孔位置確定不好，極有可能損傷上述結(jié)構(gòu)造成相應(yīng)并發(fā)癥嚴(yán)重者威脅生命，故卵圓孔的定位和角度的確定是最重要的一個(gè)階段[31]。

3.2 MC的導(dǎo)管導(dǎo)入

確定好適當(dāng)?shù)奈恢煤徒嵌群?，用針沿著套管的預(yù)定路徑向臉頰注射10 mL 0.5%利多卡因（不含腎上腺素），這種注射通過在翼狀外側(cè)板和下頜骨髁之間形成黏膜下“通道”，最大限度地減少了套管在口腔內(nèi)穿透的機(jī)會(huì)。隨后，將插管往前移，直至顳下窩。在巖骨嵴的上緣位置將導(dǎo)管引導(dǎo)至卵圓孔的中心。多數(shù)術(shù)者表示進(jìn)入MC前通常會(huì)遇到輕微的阻力。此時(shí)需再次檢查橫向投影，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于斜坡和巖骨嵴的交界處。然后用造影劑慢慢地給球囊充氣。當(dāng)球囊被填滿時(shí)，會(huì)呈類似的球形，繼續(xù)充氣，最終會(huì)呈現(xiàn)“梨狀”的外觀。

3.3 神經(jīng)節(jié)的壓迫

這個(gè)步驟被認(rèn)為是影響PBC手術(shù)效果的關(guān)鍵步驟，主要包括球囊壓迫的時(shí)間、球囊的位置、球囊的形狀、球囊的壓力與容積等。球囊形狀：大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為，X線下呈現(xiàn)的“梨形”被認(rèn)為是球囊最好的形狀，是手術(shù)成功的標(biāo)志。但是，球囊的形狀并不是外科醫(yī)生可以完全主觀控制的，所以不是所有患者都能達(dá)到滿意的形狀。球囊位置及形狀不理想，可損傷周圍腦組織，所以應(yīng)警惕，特別是警惕“圓柱形”或“體外”形狀的球囊形狀，因?yàn)檫@樣的形狀代表了導(dǎo)管不在MC中。在這些不理想的形狀中，可以將球囊充氣至最大容量，并稍微抽出導(dǎo)管，直到呈常規(guī)“梨形”為止。球囊容積：最初Mullan等[13]的文獻(xiàn)中指出，球囊充盈容積為0.5～1.0 mL，球囊充盈容積越大，對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓力也就越大。因?yàn)镸C大小是因人而異，不是一成不變的，故填充的體積與MC內(nèi)獲得的壓力之間沒有明確的相關(guān)性。因此，有效壓縮的主要標(biāo)準(zhǔn)不是球囊的容積和壓力而是球囊的形狀，這些問題的前提均是球囊位于MC內(nèi)。壓迫時(shí)間：應(yīng)翔等[15]的文獻(xiàn)指出，早期臨床上觀察到球囊壓迫時(shí)間超過10 min，術(shù)后患者即可出現(xiàn)面部感覺障礙的并發(fā)癥。后期有學(xué)者[32]認(rèn)為一旦達(dá)到合適的梨形，60 s就足以產(chǎn)生良好的功能性效果，同時(shí)可避免面部感覺障礙的發(fā)生。但是對(duì)于球囊壓迫時(shí)間，國內(nèi)外目前無統(tǒng)一規(guī)定，俞文華等[33]多傾向于壓迫3 min左右?？傊?，為求控制疼痛和減少術(shù)后并發(fā)癥的平衡，仍需繼續(xù)研究球囊形態(tài)滿意時(shí)的球囊最佳容積、壓力以及壓迫時(shí)間。

4 結(jié)論

TN的理想治療應(yīng)該充分考慮到術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的發(fā)生及患者的花費(fèi)、感受等方面。PBC術(shù)式治療MC已取得一定的療效，其更適合于多發(fā)性硬化性TN、老年性TN及復(fù)發(fā)性TN。此術(shù)式操作雖簡單，但仍要注意操作中的細(xì)節(jié)，在充分壓迫緩解疼痛的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)際臨床工作中，醫(yī)師仍要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式來緩解病痛，達(dá)到最好的效果。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：封? ?華）