綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應(yīng)用效果

張和平 徐丹 岳燕林 張捷 劉佳麗 王小紅 趙宗陽 廖華偉

[摘要] 目的 探討綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、西充縣康橋醫(yī)院和南充友豪醫(yī)院在2016年3月～2018年2月收治的慢性腎臟病3～4期患者81例，以抽簽形式隨機(jī)分為對(duì)照組（40例）和觀察組（41例）。分別采用常規(guī)管理、綜合管理，觀察3個(gè)月比較兩組管理效果。 結(jié)果 觀察組飲食管理、治療管理、軀體活動(dòng)管理和社會(huì)心理管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組管理3個(gè)月后營養(yǎng)正?；颊弑壤黠@高于對(duì)照組，血尿酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 綜合管理在慢性腎臟病3～4期患者中的應(yīng)用效果突出，可顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及降低血尿酸水平，提升疾病管理能力，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 綜合管理;慢性腎臟病;血尿酸;營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R692 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0106-04

Application effect of comprehensive management in chronic kidney disease patients in stage 3-4

ZHANG Heping1 ? XU Dan1 ? YUE Yanlin1 ? ZHANG Jie1 ? LIU Jiali1 ? WANG Xiaohong2 ? ZHAO Zongyang3 ? LIAO Huawei1

1.Department of Nephrology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China; 2.Department of Internal Medicine， Kangqiao Hospital of Xichong County， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China; 3.Department of Internal Medicine， Nanchong Youhao Hospital， Sichuan Province， Nanchong ? 637000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comprehensive management in patients with stage 3-4 chronic kidney disease. Methods Eighty-one patients with chronic kidney disease in stage 3-4 were selected from Affiliated Hospitals of North Sichuan Medical College， Kangqiao Hospital of Xichong Country and Nanchong Youhao Hospital from March 2016 to February 2018. The patients were randomly divided into the control group （40 cases） and the observation group （41 cases） by lottery， and they were treated with routine management and comprehensive management respectively. The differences in management effects between the two groups were observed for 3 months. Results The scores of diet management， treatment management， somatic activity management and psychosocial management in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 3 months of management， the proportion of nutritional normal patients in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the level of serum uric acid was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of comprehensive management in patients with chronic kidney disease in stage 3-4 is very effective. It can significantly improve the nutritional status of patients and reduce the level of serum uric acid， while enhance the ability of disease management. It is worthy to promote.

[Key words] Comprehension management; Chronic kidney disease; Serum uric acid; Nutrition

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseasa，CKD）是對(duì)影響腎臟結(jié)構(gòu)及功能的各類腎臟疾病總稱，現(xiàn)階段已成為威脅全世界公共健康的主要疾病，病死率位居慢性疾病致死的前5位。據(jù)調(diào)查，我國40歲以上人群CKD發(fā)生率為8%～9%，其中3～4期患者約占40%。與正常人群比較，CKD患者生理、心理及社會(huì)適應(yīng)性均較低[1]。對(duì)于CKD3～4期患者而言，單純采用藥物治療效果并不理想，干預(yù)重點(diǎn)在于改善患者腎功能，延長壽命及提升生活質(zhì)量[2]。林建榮等[3]研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者在長期治療中，對(duì)治療信息、心理支持及照護(hù)等方面的需求日益增多。然而，科學(xué)有效的管理工作直接影響臨床診療決策及患者治療依從性，最終影響患者病情進(jìn)展。鑒于此，本研究以81例CKD3～4期患者為研究對(duì)象，對(duì)綜合管理的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年2月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）、西充縣康橋醫(yī)院和南充友豪醫(yī)院就診的81例CKD3～4期患者作為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（40例）和觀察組（41例）。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個(gè)月;②按照美國腎臟病基金會(huì)制訂的K/DOQI指南[5]，患者臨床分期為3～4期;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性傳染性感染、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管事件等;②神經(jīng)系統(tǒng)障礙，無法溝通;③配合度差。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理，結(jié)合患者病情特點(diǎn)遵照科室規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施，包括用藥指導(dǎo)、疾病知識(shí)宣傳等。觀察組實(shí)施綜合管理，具體操作措施如下：①成立綜合管理小組。由1名護(hù)士長、2名管理人員、3名腎內(nèi)科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師構(gòu)成，均為本科以上學(xué)歷，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。由護(hù)士長擔(dān)任組長，督導(dǎo)管理項(xiàng)目實(shí)施和考評(píng)。采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖對(duì)CKD3～4期患者管理中存在的問題進(jìn)行分析，并結(jié)合患者臨床資料及主要照護(hù)者能力、家庭環(huán)境制訂個(gè)性化綜合管理方案。②健康教育。采用動(dòng)機(jī)性訪談形式與患者1對(duì)1面談或電話訪談，訪談流程由開場(chǎng)白-引入討論-切入正題-預(yù)約下次訪談4個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，時(shí)間20～30 min。期間注意了解患者營養(yǎng)情況、飲食運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣，與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者所處行為轉(zhuǎn)變階段開展訪談內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上輔助集體講座、播放視頻、互動(dòng)討論、制作發(fā)放宣傳手冊(cè)等形式寓教于樂，以調(diào)動(dòng)患者參與積極性。③飲食指導(dǎo)。調(diào)整患者不良飲食結(jié)構(gòu)，食用優(yōu)質(zhì)蛋白食物0.6 g/（kg·d）。在限制蛋白總量的基礎(chǔ)上保證食物中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量≥50%，如牛奶、瘦肉、雞蛋等。同時(shí)以麥淀粉代替部分普通面粉及大米，保證熱量供給30～35 kcal/（kg·d）。少吃火鍋、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等高嘌呤食物。其次戒酒，多吃水果、蔬菜等堿性食物。對(duì)于未出現(xiàn)水腫患者鼓勵(lì)多飲水、果汁等，保證每日尿量>2000 mL[6]。同時(shí)制作24 h飲食回顧單，護(hù)士長每隔1個(gè)月問題總結(jié)1次，并進(jìn)行針對(duì)性糾正[7]。定期為患者測(cè)量血壓、身高，并計(jì)算體重指數(shù)。超重患者（體重指數(shù)≥23 kg/m2），應(yīng)督促減重。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。根據(jù)患者身體健康狀況，推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方式。例如散步、太極拳、打羽毛球、游泳等，運(yùn)動(dòng)量逐步增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者沒有出現(xiàn)疲勞等現(xiàn)象作為標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)告知患者多休息，適度工作，保持規(guī)律作息。⑤用藥指導(dǎo)?；颊邚?fù)診時(shí)管理人員核對(duì)用藥情況，統(tǒng)一發(fā)放用藥小藥盒，在盒子上粘貼各種藥物信息（服藥劑量、時(shí)間等），指導(dǎo)患者將所用藥物按照日期提前擺好，避免忘服及少服。同時(shí)主動(dòng)為患者講解各類藥物的用法用量、作用及常見不良反應(yīng)等，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性[8]。⑥心理干預(yù)。以《性格心理學(xué)》[9]理論為指導(dǎo)，結(jié)合患者性格特點(diǎn)、文化程度實(shí)施個(gè)性化心理疏導(dǎo)。尊重及公平對(duì)待每一位患者，以“共情”模式給予患者關(guān)懷、鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者說出自身真實(shí)感受，在了解心理癥結(jié)基礎(chǔ)上實(shí)施心理疏導(dǎo)。觀察患者情緒變化，采用放松療法、音樂療法、注意力轉(zhuǎn)移法幫助患者提高情緒調(diào)節(jié)能力。做好患者家屬工作，構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，引導(dǎo)家屬督促患者配合治療，并給予陪伴及關(guān)心。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①管理3個(gè)月結(jié)束后，采用于萍2011年編制的慢性腎臟病自我管理量表[10]對(duì)患者疾病自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括治療管理、飲食管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理4個(gè)維度31個(gè)條目。各維度Cronbach′s α系數(shù)0.717～0.841，重測(cè)信度0.898，內(nèi)容效度指數(shù)0.840～0.933。每個(gè)維度總評(píng)分124分，得分越高，患者疾病自我管理能力越高。②管理前、管理3個(gè)月后，以腎臟病患者改良主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估（SGA）評(píng)分法進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。項(xiàng)目包括體重下降程度、飲食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、肌肉消耗程度等，采用1～5分等級(jí)評(píng)分法，≤7分、8～15分、≥16分，分別表示營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。③兩組患者管理前后采用尿酸氧化酶一過氧化物偶聯(lián)法進(jìn)行血尿酸水平的檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

觀察組治療管理、飲食管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者管理前后營養(yǎng)狀況比較

管理前，兩組不同營養(yǎng)狀態(tài)患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組管理后營養(yǎng)正?；颊弑壤黠@高于管理前及對(duì)照組管理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者管理前后血尿酸水平比較

管理前兩組血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)照組管理前后血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組管理后血尿酸水平顯著低于管理前，且明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

王亞華等[11]和Chen等[12]研究報(bào)道，高尿酸血癥是誘導(dǎo)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。李小庭等[13]研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血尿酸水平處于最低或最高時(shí)，均可增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為血尿酸水平表達(dá)異常是導(dǎo)致CKD患者死亡的重要原因。一方面，有學(xué)者認(rèn)為隨著血尿酸水平的增高，還會(huì)導(dǎo)致CKD3～4期患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，考慮主要與尿酸、氧化應(yīng)激、炎性因子等協(xié)同作用有關(guān)[14]。另一方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)20%～50%的CKD患者血透期間伴有不同程度的營養(yǎng)不良，主要與患者食欲差、蛋白質(zhì)及能量攝入不足、代謝性酸中毒等因素相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致腎小球高灌注及高壓力，加重腎功能損害[15]。鑒于此，我院將“飲食管理”作為CKD3～4期疾病綜合管理重點(diǎn)內(nèi)容之一，在了解患者飲食特點(diǎn)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)以低磷、高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食為主，并制作飲食回顧單來分析飲食未達(dá)標(biāo)的原因，通過有效減少外源性嘌呤攝入控制血尿酸水平。另外注意戒酒、多飲水及多吃堿性食物，以增加尿酸排泄。管理后觀察組血尿酸水平明顯下降，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且85.4%患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)正常，證實(shí)飲食管理能夠改善CKD3～4期患者血尿酸水平及營養(yǎng)狀態(tài)。段楠等[16]研究認(rèn)為，血尿酸能夠誘導(dǎo)腎臟分泌炎癥介質(zhì)，引發(fā)腎小管炎性增生、蛋白尿、腎小管間質(zhì)損傷等一系列并發(fā)癥。而通過飲食管理將血尿酸水平控制在合理范圍內(nèi)后，能有效減輕CKD癥狀及阻礙疾病進(jìn)程，改善預(yù)后。

通過循證支持了解到CKD患者多為老年人，自身理解力、記憶力逐步衰退，加之多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，服藥種類多，經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服及重復(fù)服藥的現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至用藥過量或增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。綜合管理中要求管理人員在患者就診時(shí)核對(duì)用藥情況，主動(dòng)為患者講解用藥知識(shí)及發(fā)放小藥盒等，能夠起到督促用藥的作用。同時(shí)強(qiáng)調(diào)在健康教育過程中，管理人員耐心細(xì)致、語言通俗易懂。對(duì)于文化程度低、聽力下降患者可進(jìn)行一對(duì)一動(dòng)機(jī)訪談，有助于加強(qiáng)教育針對(duì)性。除此之外，為了提升患者疾病管理能力，我院還從以下兩個(gè)方面加強(qiáng)綜合管理：①軀體活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者血尿酸水平較高與體重指數(shù)明顯相關(guān)，加之現(xiàn)階段社會(huì)大眾生活水平提高、高脂飲食的攝入，多數(shù)患者普遍超重[18-20]。因此，指導(dǎo)患者開展散步、太極拳、游泳等軀體活動(dòng)，有助于患者控制脂肪囤積，起到減重的效果。另外，藍(lán)活等[21]研究指出，高尿酸血癥發(fā)生率與高血壓呈明顯正相關(guān)，鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)控制血壓水平，同時(shí)指導(dǎo)患者避免過度勞累、規(guī)律作息可規(guī)避誘發(fā)腎功能損害加重的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而增加尿酸排泄率。②社會(huì)心理。綜合管理中以《性格心理學(xué)》[9]理論為指導(dǎo)，要求醫(yī)護(hù)人員始終將人文關(guān)懷理念貫穿其中，圍繞“創(chuàng)設(shè)良好心理環(huán)境，滿足患者內(nèi)在需求，消除不良情緒反應(yīng)”等目標(biāo)為患者開展心理疏導(dǎo)工作。耐心傾聽患者主訴將心理癥結(jié)歸類，有助于個(gè)性化開展疏導(dǎo)工作，提高患者配合治療及管理工作的積極性，達(dá)到維持良好健康狀態(tài)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理后治療管理、飲食管理、軀體活動(dòng)管理、社會(huì)心理管理評(píng)分均高于對(duì)照組，這與陳蕊等[22]研究結(jié)果一致，均證實(shí)綜合管理在改善CKD3～4期患者疾病管理能力中優(yōu)勢(shì)顯著。

綜上所述，綜合管理在CKD 3～4期患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及血尿酸水平，提升疾病管理能力，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-19 ?本文編輯：王曉曄）