情景模擬與病例討論結(jié)合模式在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的實(shí)踐和思考

俞璐

[摘要] 隨著中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的實(shí)施和深化，臨床教學(xué)對(duì)于加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高層次中西醫(yī)結(jié)合人才尤為重要。情景模擬與病例討論結(jié)合模式是一種較為新穎的教學(xué)方式，相較于傳統(tǒng)臨床教學(xué)，其更注重理念的變革、內(nèi)容的充實(shí)和方法的更新，該教學(xué)模式全面優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)方案，充分發(fā)揮教學(xué)相長(zhǎng)與并重的宗旨。本文針對(duì)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的常見問題，圍繞情景模擬與病例討論結(jié)合模式在臨床教學(xué)中的特色和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行思考和探討，包括以下三方面：情景再現(xiàn)，輕松教學(xué);引導(dǎo)為主，灌輸為輔;促進(jìn)理論，結(jié)合實(shí)踐。

[關(guān)鍵詞] 情景教學(xué);病例討論;中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R642.0 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0099-04

Practice and thinking on the mode of combining situational simulation and case discussion in the clinical teaching of standardized training for TCM resident

YU Lu

General Department of Chinese Medicine， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 200062， China

[Abstract] With the implementation and deepening of the standardized training policy for TCM residents， clinical teaching is especially important for strengthening the teaching quality and cultivating high-level talents of Chinese and Western medicine. The mode of combining scenario simulation and case discussion is a relatively new teaching method. Compared with traditional clinical teaching， it pays more attention to the reform of ideas， enrichment of contents and updating of methods. This teaching mode comprehensively optimizes the clinical teaching program of integrated Chinese and Western medicine， and gives full play to the purpose of teaching and learning and paying equal attention to each other. This paper aims at the common problems in the standardized training of TCM residents in clinical teaching， and focuses on the characteristics and advantages of the combination of scenario simulation and case discussion in clinical teaching to carry on thinking and discussion， including scene reproduction， easy teaching; guidance-based; guidance first， instillation second; promotion theory， combine practice.

[Key words] Scenario simulation; Case discussion; Standardized training for TCM residents; Clinical teaching

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)內(nèi)容，也是每一個(gè)規(guī)培醫(yī)師從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)之路。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該具備較豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，必須在實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)其自身臨床思維能力與素質(zhì)，因此臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心內(nèi)容[1]。隨著衛(wèi)生服務(wù)模式從以疾病為主改變?yōu)橐越】禐橹?，從以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣?huì)為基礎(chǔ)，從以疾病治療為重點(diǎn)工作轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨硇慕】怠⑸鐣?huì)環(huán)境和諧一致為發(fā)展目標(biāo)[2]。這些轉(zhuǎn)變?cè)诤艽蟪潭壬弦笈R床醫(yī)生的培養(yǎng)不僅應(yīng)注重理論基礎(chǔ)和實(shí)踐技能的培養(yǎng)，更要注重人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)。自2010年起上海全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，它占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要地位，臨床實(shí)踐教學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的主要組成部分，不斷深化及加強(qiáng)其教學(xué)質(zhì)量對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量具有極為重要的意義[3]。

情景模擬是將患者疾病發(fā)生或者醫(yī)患交流的過程情景再現(xiàn)在討論會(huì)或者課堂教學(xué)中，使得扮演患者和醫(yī)生的同學(xué)能夠有身臨其境的體會(huì)。通常，情景模擬教學(xué)用于課堂演示教學(xué)以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)氣氛[4-5]。案例教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的，組織學(xué)生通過對(duì)案例的調(diào)查閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對(duì)基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方法[6]。筆者所在的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)工作，現(xiàn)就針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策下，中醫(yī)藥院校教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)中的常見問題和情景模擬與病例討論結(jié)合模式的應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的常見問題

1.1 教學(xué)模式單一

中醫(yī)院校教學(xué)醫(yī)院普遍存在學(xué)生主體地位不明顯，教學(xué)方式與教學(xué)手段較單一的現(xiàn)象。臨床教學(xué)以臨床工作、教學(xué)講課、教學(xué)查房的形式開展，臨床工作的快節(jié)奏使得規(guī)培醫(yī)師每天在查房、收治患者、書寫病史中付諸大量時(shí)間，在此過程中缺乏臨床思維能力和研究意識(shí)的培養(yǎng)，人文知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)融合較差。而中國(guó)式教育歷來以“教”為中心，是一種灌輸式的教育方式，從書本知識(shí)中得到總結(jié)，在總結(jié)指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐，這樣的方式往往難以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的自主思考能力，也難以跳脫出已有的固定教學(xué)模式。

1.2 管理缺乏分層性

隨著上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的不斷細(xì)化，出現(xiàn)了各種類型的規(guī)培醫(yī)師，包括本科、碩士研究生、博士研究生不同學(xué)歷背景的規(guī)培醫(yī)師[7-8]。他們相繼進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院各臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，但由于教育年限、理論知識(shí)和臨床操作基礎(chǔ)各不相同，導(dǎo)致其在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中對(duì)臨床實(shí)踐的理解和掌握程度亦不相同，雖然最后進(jìn)行統(tǒng)一模式的結(jié)業(yè)考試，但這只能促使規(guī)培醫(yī)師在應(yīng)試模式下對(duì)考試內(nèi)容的掌握，并不真正代表他們臨床業(yè)務(wù)能力的強(qiáng)弱。因此，在臨床教學(xué)中，依然缺乏不同層次的教材和分層管理模式對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行更有針對(duì)性的帶教和管理。

1.3 理論與實(shí)踐脫節(jié)

規(guī)培醫(yī)師在臨床醫(yī)學(xué)院各科室輪轉(zhuǎn)過程中，作為住院醫(yī)師參與實(shí)際工作。我們?cè)趲Ы讨邪l(fā)現(xiàn)，病房或門診優(yōu)勢(shì)病種無法涵蓋教材中涉及的病種，以中醫(yī)腦病為例，各版中醫(yī)內(nèi)科教材涉及的病種包括中風(fēng)、顫證、頭暈、頭痛、癇病、癡呆、痹證、痿證等，對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種大致為腦血管疾病、帕金森病、癲癇、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、認(rèn)知障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。但規(guī)培醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)的一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，大都只能接觸到一些較常見的病種，比如中風(fēng)、顫證、頭暈、頭痛等，而其他如癡呆、痹證、痿證等重要但相對(duì)患者來源較少的病種，甚少接觸，導(dǎo)致無論理論知識(shí)還是臨床應(yīng)用的掌握都偏而不全。同時(shí)，規(guī)培醫(yī)師大學(xué)課堂教育延續(xù)而來的應(yīng)試考試的學(xué)習(xí)方式無法滿足臨床工作的實(shí)際需求，這也導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師在各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中重理論、輕實(shí)踐，對(duì)于臨床能力與思維、人文素養(yǎng)和溝通協(xié)作培訓(xùn)尤顯不足[9-11]。

1.4 學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性

隨著勞動(dòng)人事制度改革，規(guī)培醫(yī)師結(jié)業(yè)后自主擇業(yè)。而目前醫(yī)學(xué)人才市場(chǎng)趨于飽和，“就業(yè)難”導(dǎo)致的“考研熱”迫使醫(yī)學(xué)生在規(guī)培期間就不得不把大量的時(shí)間精力花費(fèi)在應(yīng)聘擇業(yè)、考研復(fù)習(xí)上，科室輪轉(zhuǎn)中對(duì)臨床學(xué)習(xí)敷衍了事，日常完成工作任務(wù)、考核、工作、經(jīng)濟(jì)等多重壓力對(duì)規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。特別對(duì)于有些專業(yè)型碩士，在3年中為獲得“四證”，科室輪轉(zhuǎn)期間仍有大量基礎(chǔ)課程、科研工作需要完成，沉重的考試和科研壓力讓他們無法全力投入臨床學(xué)習(xí)[12]。并且，由于醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，隨著近年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)不斷出臺(tái)，使得臨床帶教風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和規(guī)培醫(yī)師自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)于有些臨床操作和動(dòng)手訓(xùn)練缺乏帶教和學(xué)習(xí)主動(dòng)性[13]。

1.5 教學(xué)患者資源匱乏

同時(shí)，隨著百姓生活全面進(jìn)入信息化時(shí)代，醫(yī)療制度的深化改革，以及網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正負(fù)面報(bào)道，患者的自我保護(hù)意識(shí)和自主意識(shí)日益加強(qiáng)，他們?cè)诰歪t(yī)時(shí)有了更大的選擇性和自主性。患者能夠自主選擇醫(yī)生，具有“知情同意權(quán)”，更注重“隱私保護(hù)權(quán)”，他們有權(quán)拒絕成為規(guī)培醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)和見習(xí)的對(duì)象[14]。患者的“有權(quán)拒絕”和“有權(quán)不配合”使得臨床實(shí)踐教學(xué)處于尷尬境地。臨床實(shí)踐教學(xué)的患者資源嚴(yán)重匱乏、典型病例的流失增加了臨床技能訓(xùn)練的難度并制約著臨床實(shí)踐教學(xué)。

2 情景模擬與病例討論結(jié)合模式在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

基于上述中醫(yī)住培臨床帶教中的常見問題，情景模擬與病例討論結(jié)合模式的特色與優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面：

2.1 情景再現(xiàn)，輕松教學(xué)

情景模式環(huán)節(jié)導(dǎo)入可以根據(jù)教學(xué)進(jìn)度或者重點(diǎn)病種，讓規(guī)培醫(yī)師有針對(duì)性地做好預(yù)習(xí)工作，使其在思想上充分重視的同時(shí)也為接下來情景模式后的討論打下基礎(chǔ)。在進(jìn)行醫(yī)患情景再現(xiàn)時(shí)，讓規(guī)培醫(yī)師兩兩配對(duì)組合，分不同疾病階段或疾病診療過程讓不同組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行角色模擬，通過制訂分層學(xué)習(xí)計(jì)劃，部分低年資醫(yī)師模擬臨床患者，部分高年資醫(yī)師模擬接診醫(yī)生，一方面可以讓規(guī)培醫(yī)師放下情緒上的緊張包袱以更輕松自然的方式模擬日常接診;另一方面也避免了新手問診技巧生疏，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)患關(guān)系的不愉快;同時(shí)，針對(duì)不同年資規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)背景進(jìn)行分層教學(xué)。如對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行情景模擬教學(xué)，如何惟妙惟肖地模仿患者病痛，如何把急性心梗患者典型的臨床癥狀表現(xiàn)出來，如何體現(xiàn)出急診或心內(nèi)科醫(yī)生在處理急性心肌梗死患者時(shí)的敏捷、準(zhǔn)確、果斷，這都需要建立在對(duì)疾病具有一定認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，如此一來，規(guī)培醫(yī)師對(duì)急性心肌梗死的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、處理原則能夠有較為深刻的認(rèn)識(shí);同時(shí)扮演臨床患者的規(guī)培醫(yī)師也能夠避免真正面對(duì)患者時(shí)惴惴不安的情緒，規(guī)避潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，將心比心地體會(huì)到作為患者的病痛和心理折磨，加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心和職業(yè)道德感。在情景模擬過程中，能夠引發(fā)規(guī)培醫(yī)師自主思考能力，深化學(xué)習(xí)內(nèi)容，使抽象的課堂理論知識(shí)在臨床實(shí)踐教學(xué)中具體化、形象化、生動(dòng)化，在自然、輕松的氛圍下使理論知識(shí)得以鞏固。

值得一提的是，規(guī)培醫(yī)師的溝通技能與團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神在情景式教學(xué)中得到了極大的挖掘和發(fā)揮。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織21世紀(jì)初提出要培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的臨床醫(yī)師，認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備職業(yè)價(jià)值、倫理、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技能、臨床技能等7個(gè)領(lǐng)域60種能力[15-16]。在當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)下，醫(yī)生的溝通技能顯得尤為重要，而團(tuán)隊(duì)協(xié)作在重、急癥患者救治的臨床工作中必不可少，這兩方面技能的培養(yǎng)在傳統(tǒng)授課中是無法體現(xiàn)的，情景教學(xué)則有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.2 引導(dǎo)為主，灌輸為輔

在整個(gè)教學(xué)過程中，帶教老師始終扮演導(dǎo)演的角色，起到引導(dǎo)作用，以達(dá)到老師和學(xué)生課堂教學(xué)親和無拘束、共同探討問題的目的。在課程開始之前可以將劇本發(fā)送至規(guī)培醫(yī)師手中，讓其有充分的時(shí)間準(zhǔn)備。情景模擬過程中老師針對(duì)“患者”情景進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、糾正，重點(diǎn)圍繞疾病的臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)，使規(guī)培醫(yī)師從中鞏固疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律;而對(duì)于“醫(yī)生”，老師主要針對(duì)問診的內(nèi)容、病史采集的方式方法、溝通語言的恰當(dāng)與否進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)于重癥、急癥患者要特別注意溝通技巧和靈活應(yīng)變能力，同時(shí)，密切觀察患者和家屬的情緒變化，隨時(shí)進(jìn)行專業(yè)且具人文情懷的引導(dǎo)。在病例討論過程中帶教老師要把握討論重點(diǎn)，避免學(xué)生思維發(fā)散過度而偏離討論重心，針對(duì)情景模擬過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，提出改進(jìn)意見和要求，適量布置課后復(fù)習(xí)作業(yè)，設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制作為激勵(lì)。此教學(xué)過程改變傳統(tǒng)老師灌輸、學(xué)生接受的教學(xué)模式，以“教”“學(xué)”有機(jī)結(jié)合，混合“以教師為中心”和“以學(xué)生為中心”兩大理念，即“以師生為中心”，既充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)性，又強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性[17-18]。這樣的教學(xué)方式不但能培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的實(shí)踐和分析能力，還鼓勵(lì)他們思想和思維自由意識(shí)，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)、教學(xué)并重、提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

2.3 促進(jìn)理論，結(jié)合實(shí)踐

在情景模擬后進(jìn)行病例討論與總結(jié)是理論知識(shí)再鞏固的過程，它是一種帶著問題“剝洋蔥”式的啟發(fā)式教育模式，這為規(guī)培醫(yī)師提供了一個(gè)開放式的學(xué)習(xí)環(huán)境[19-20]。在情景模擬過程中安排1名醫(yī)師用板書的形式，負(fù)責(zé)記錄“患者”和“醫(yī)生”的表現(xiàn)和問診內(nèi)容，在之后的討論中圍繞之前的記錄進(jìn)行情景再現(xiàn)交流。老師帶領(lǐng)大家將之前的問診資料總結(jié)歸納，按照病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查逐一列出，結(jié)合“患者”和“醫(yī)生”的表現(xiàn)，分析他們的優(yōu)點(diǎn)與不足，并由老師進(jìn)一步引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對(duì)疾病的中西醫(yī)診斷及鑒別診斷做出判斷，最后由醫(yī)師制訂并優(yōu)化治療方案。在此環(huán)節(jié)中，規(guī)培醫(yī)師逐漸將疾病的理論知識(shí)包括癥狀、特點(diǎn)、表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、演變、治療等知識(shí)點(diǎn)由情景模擬融合到病例討論中，通過對(duì)情景扮演總結(jié)歸納并引出進(jìn)一步的思考，又通過情景模擬后的討論加深對(duì)疾病理論知識(shí)的理解。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)在于培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維及處理疾病的能力，也是理論與實(shí)踐結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)刻[21]。在情景模擬教學(xué)后及時(shí)地進(jìn)行病例討論和總結(jié)，是將理論和實(shí)踐在輕松、自然的教學(xué)互動(dòng)模式中有機(jī)整合、融會(huì)貫通，既激發(fā)醫(yī)師的自主思考能力，調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性，又進(jìn)一步加深其對(duì)書本知識(shí)的理解和理論鞏固。

3 小結(jié)

情景模擬與病例討論結(jié)合模式是一種較為新穎的教學(xué)方式，包括教學(xué)理念的變革、教學(xué)內(nèi)容的充實(shí)和教學(xué)方法的更新等，多方面、多模式、多層次融會(huì)貫通，以輕松自然的授課模式，解決傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式單一、理論與實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)習(xí)缺乏自主性、教學(xué)患者缺乏等問題，全面優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)方案，充分發(fā)揮教學(xué)相長(zhǎng)與并重的教學(xué)宗旨，為加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，培養(yǎng)高層次、高素質(zhì)，且具有國(guó)際視野的中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用型人才奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-02-21 ?本文編輯：劉永巧）