全面了解盆底康復(fù)及尿失禁

策劃/曉 誼 文/中日醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 周曉峰 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生 應(yīng)文偉 鄧益森

張大娘一天晨練時湊巧遇到了隔壁王姐，這倆人一見面立馬就相互寒暄上了。王姐說：“張大娘，您這精氣神兒可夠好的啊。”王姐一句話可把張大娘高興壞了，可剛臉上還洋溢著笑容的張大娘卻突然面色緊張。王姐見了還打趣道：“怎么，我講話就這么好笑？都笑尿了？”張大娘尷尬極了，隨便找了個理由便匆匆回家了。大家一定也想問，張大娘到底是怎么了呢？其實張大娘自己也不好意思說，她還真是“笑尿了”。

尿失禁是影響女性生活質(zhì)量的常見疾病。據(jù)統(tǒng)計，全球患病率接近50%，我國人群的患病率與此相當(dāng)，其中一半為壓力性尿失禁。由于社會經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，加之女性對排尿異常羞于啟齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁患病率高而就診率卻偏低，長期以來不為患者及其家屬所重視。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速增長及人民生活水平的迅速提高，女性壓力性尿失禁所帶來的諸多健康和社會問題正逐漸受到重視。因此，有必要對壓力性尿失禁做科普和宣教。

尿失禁——概述篇

什么是壓力性尿失禁？

壓力性尿失禁是指打噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。這里需要指出的重點是不自主的尿液漏出，也就是不受意識控制的漏出。

哪些因素與尿失禁有關(guān)?

年齡：隨著年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發(fā)年齡為45 ～55 歲?？赡芘c隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關(guān)。

圖1.盆底肌肉松弛(圖片來自imgs.nmplus.hk)

生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。

盆腔臟器脫垂：盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂密切相關(guān)，兩者常伴隨存在。

肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的概率顯著增高，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率。

遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有明確的相關(guān)性。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)。

其他可能相關(guān)因素：雌激素變化、子宮切除術(shù)、吸煙、體力活動、便秘以及慢性咳嗽等。

為什么會得尿失禁？

女性壓力性尿失禁與兩種原因有關(guān)。一種為絕經(jīng)期后，因雌激素水平降低，盆底肌肉缺乏雌激素養(yǎng)護(hù)，出現(xiàn)盆底臟器脫垂，導(dǎo)致控尿不佳，造成壓力性尿失禁，主要表現(xiàn)為腹腔壓力增加時膀胱頸(閥門)收縮力不夠，尿液不自主流出；另一種為順產(chǎn)婦女由于之前生產(chǎn)過程中胎頭對盆底肌肉造成壓迫，絕經(jīng)期后失去雌激素保護(hù)時，肌肉可能因既往的產(chǎn)傷導(dǎo)致壓力性尿失禁。

“吊床”理論：該理論更加強調(diào)尿道周圍支撐組織的重要性。正常情況下，隨著腹壓增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的肌肉筋膜支撐結(jié)構(gòu)上，不會漏尿。當(dāng)出現(xiàn)“吊床”結(jié)構(gòu)減弱，在腹壓增高時，膀胱頸和近端尿道會旋轉(zhuǎn)下移，如果同時伴有尿道括約肌的松弛(閥門松了)，就會發(fā)生尿失禁。手術(shù)治療的主要目的也是提供一個支撐結(jié)構(gòu)，在腹壓增加時，使膀胱頸和近端尿道被緊壓在該支撐結(jié)構(gòu)上面。

圖2.盆底猶如一張“吊床”(圖片來自sohucs.com)

尿失禁——診斷篇

怎么診斷尿失禁？

臨床上確定診斷有無壓力性尿失禁還是比較簡單的，主要依據(jù)是病史和體格檢查，同時需要排除其他疾病。

病史主要是有無與腹壓增加有關(guān)的尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏、跳躍或行走等各種腹壓增加狀態(tài)下，尿液是否有不自主的漏出；停止腹部加壓動作后漏尿是否隨即終止。

根據(jù)臨床癥狀，尿失禁可以分為以下幾種程度。

輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需要戴尿墊。

中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要戴尿墊生活。

重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動。

簡單歸納為一句話就是：不笑不漏是輕度，一笑就漏是中度，一動就漏是重度。

哪些檢查可以幫助確定診斷？

女性壓力性尿失禁的檢查，最關(guān)鍵的還是通過醫(yī)生的體檢。醫(yī)生主要檢查患者漏尿點的數(shù)目配合婦科雙合診，同時排除其他疾病。客觀檢查包括B 超檢查，主要檢查患者的殘余尿量，是否存在上尿路疾病，以及是否存在結(jié)石、腫瘤等其他并發(fā)癥。此外，還包括尿化驗，以排除患者是否為感染引起的急迫性尿失禁。還可以進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，查看患者漏尿點的壓力，了解患者膀胱逼尿肌的收縮力情況等。

圖3.壓力性尿失禁表現(xiàn)(圖片來自pimg.tw/epochtimes.com)

尿失禁——治療篇

由于尿失禁本身只會影響患者生活質(zhì)量，所以選用哪種方法是醫(yī)生和患者溝通后權(quán)衡利弊的結(jié)果。

輕度、中度、重度治療各不相同。輕度壓力性尿失禁患者推薦進(jìn)行盆底功能鍛煉，可通過持續(xù)2～3個月以上的自身鍛煉逐漸緩解壓力性尿失禁的癥狀；中度患者進(jìn)行生物反饋治療比自行盆底功能鍛煉效果更好；以上鍛煉方式對重度患者收益不大，重度患者可能存在尿道活動度過大或出現(xiàn)膀胱頸下移表現(xiàn)，需進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)來緩解尿失禁的癥狀。

保守治療

控制體重：肥胖是女性壓力性尿失禁的明確危險因素，減輕體重可改善尿失禁的癥狀。

盆底肌訓(xùn)練：通過自主的、反復(fù)的盆底肌肉群的收縮和舒張，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，增加尿道阻力、恢復(fù)盆底肌功能，達(dá)到預(yù)防和治療尿失禁的目的。此法簡便、易行、有效，適用于各類型的壓力性尿失禁。

可參照如下方法實施：持續(xù)收縮盆底肌(提肛運動)2 ～6秒，松弛休息2 ～6 秒，如此反復(fù)10 ～15 次為一組。每天訓(xùn)練3 ～8組，持續(xù)8 周以上或更長。盆底肌訓(xùn)練可結(jié)合生物反饋、電刺激治療進(jìn)行，經(jīng)常在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可以獲得更好的療效。

生物反饋：生物反饋是借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動，并將這些信息轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射。

其他：包括電刺激治療和磁刺激治療。

藥物治療

主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能。目前常用的藥物有度羅西汀、雌激素和選擇性α1-腎上腺素受體激動劑。從療效上看，藥物在一定程度上可改善壓力性尿失禁的癥狀，結(jié)合盆底肌訓(xùn)練可獲得更好的療效。但是高血壓患者需要注意選擇性α1-腎上腺素受體激動劑是不可以使用的，因為這類藥物將會增加患者的血壓。

經(jīng)常在臨床上遇到一些患者“談激素色變”，非常擔(dān)心激素會給身體帶來很大的影響。但是女性絕經(jīng)后雌激素水平的下降導(dǎo)致尿道的保護(hù)功能下降，所以尿失禁患者可以使用雌激素局部治療從而達(dá)到刺激尿道上皮的生長、增加尿道黏膜靜脈叢供血、增加支持盆底結(jié)構(gòu)肌肉的張力等效果。

圖4.提肛運動( 圖片來自ilong-termcare.com)

手術(shù)治療

治療壓力性尿失禁的手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)比較成熟。尿失禁手術(shù)是微創(chuàng)的，手術(shù)傷口較小，約0.5 厘米的小切口，住院時間一般2 ～3 天，手術(shù)時間15 ～20 分鐘?；颊咝g(shù)后基本無明顯不舒服，術(shù)后一周可以正常行走，甚至上班。手術(shù)并發(fā)癥是排尿困難或者尿失禁的癥狀持續(xù)，甚至復(fù)發(fā)。但并發(fā)癥發(fā)生概率較低。壓力性尿失禁手術(shù)治療也是有嚴(yán)格適應(yīng)證的，主要包括以下幾方面(任意滿足一條)。

●非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持、不能耐受、預(yù)期效果不佳的患者。

●中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。

●對生活質(zhì)量有較高要求的患者。

●伴有盆腔器官脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，同時存在壓力性尿失禁時。

手術(shù)的主要目的是恢復(fù)患者正常的排尿功能。常見的手術(shù)類型主要包括尿道中段吊帶術(shù)和尿道旁注射術(shù)等。

1.尿道中段吊帶術(shù)

女性壓力性尿失禁手術(shù)，目前應(yīng)用最多的是尿道中段吊帶術(shù)，這是一種微創(chuàng)的方法。使用醫(yī)學(xué)專用吊帶(生物相容性較好的網(wǎng)片)，懸吊尿道中段，在腹壓增加的時候，吊帶能夠增加患者尿道口肌肉(閥門)的收縮力，這種術(shù)式創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者僅有輕微的疼痛感。

吊帶術(shù)大致可分為經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT)，以及經(jīng)閉孔無張力性尿道中段吊帶術(shù)(TVT-O)。其操作主要于尿道中段，經(jīng)陰道前壁，切個小開口，植入約15 厘米的不可吸收補片。因其不穿過皮膚，患者術(shù)后幾乎沒有疼痛，恢復(fù)較快。在手術(shù)過程中可能損傷到膀胱、直腸、陰道、血管等，術(shù)中發(fā)現(xiàn)即可及時處理。還有一些并發(fā)癥和手術(shù)本身沒有關(guān)系，但和吊帶有關(guān)，比如部分吊帶有侵蝕作用，手術(shù)時未裸露在外，可能在使用后暴露出來，特別是暴露到陰道里，但這種情況也較少見。此外，吊帶的松緊會直接影響排尿。吊帶的目的是使尿道懸吊，控制住尿失禁，如果張力過大，會出現(xiàn)排尿困難，有一部分患者會出現(xiàn)尿潴留或者輕度排尿困難；如果太松效果也不好。這兩種情況和術(shù)中調(diào)節(jié)吊帶張力有關(guān)，這也是手術(shù)的關(guān)鍵問題。

目前手術(shù)技術(shù)都很成熟，所以這些情況出現(xiàn)得很少，個別有排尿困難情況，經(jīng)過調(diào)整都能夠得到糾正。壓力性尿失禁患者術(shù)后需要注意以下幾點。

圖5.尿道與骨盆的關(guān)系(A/B: 不健康的骨盆；C：健康骨盆或TVT/TVT-O 手術(shù)后的骨盆)(圖片來自medlive.cn)

●術(shù)后3個月內(nèi)避免進(jìn)行性生活，防止性交產(chǎn)生疼痛感，避免吊帶移位，影響手術(shù)效果。

●術(shù)中吊帶需通過閉孔，依靠患者肌肉進(jìn)行固定，可能導(dǎo)致閉孔肌肉周圍的神經(jīng)出現(xiàn)輕度水腫，引發(fā)患者大腿根部的疼痛，多數(shù)服用止痛藥即可緩解，無須特殊處理。

●術(shù)后患者可正常進(jìn)行淋浴，避免長時間盆浴，防止陰道切口感染。

需要提醒的是，女性壓力性尿失禁手術(shù)并非一勞永逸，需注意隔3 ～6 個月于泌尿科門診進(jìn)行隨診，主要為定期檢查尿流率。少數(shù)患者可能因體質(zhì)生物學(xué)材料相容性不佳，出現(xiàn)尿流率下降或殘余尿增多，需長期監(jiān)測排尿狀態(tài)。另外組織相容性不強的患者術(shù)后可能出現(xiàn)生物學(xué)吊帶侵蝕陰道、有異物感或侵蝕尿道而產(chǎn)生刺痛感，少數(shù)侵蝕到膀胱可能引起結(jié)石，如有以上不適感需及時至泌尿科門診進(jìn)行細(xì)致的查體。

2.尿道旁注射術(shù)

尿道旁填充物注射是在內(nèi)鏡直視下，將填充物注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達(dá)到控尿的目的。與前述治療方法不同，填充物注射治療是通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。其最佳適應(yīng)證是單純因固有括約肌缺陷所導(dǎo)致的壓力性尿失禁患者。其具有創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，并可多次重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點。但是注射療法的遠(yuǎn)期療效差。

并發(fā)癥診斷與治療

在診斷壓力性尿失禁的同時，必須高度重視可能影響壓力性尿失禁治療效果的合并疾病，主要包括：膀胱過度活動癥、盆腔臟器脫垂、逼尿肌收縮力減弱和膀胱出口梗阻。

1.膀胱過度活動癥

如果出現(xiàn)了尿頻、尿急伴或不伴急迫性尿失禁，即應(yīng)懷疑合并有膀胱過度活動癥，高度推薦用排尿日記詳細(xì)了解患者癥狀具體程度。壓力性尿失禁合并膀胱過度活動癥的治療應(yīng)以改善患者生活質(zhì)量為最終目的。膀胱訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練及抗膽堿藥物治療是高度推薦的。

2.盆腔臟器脫垂

盆底筋膜、韌帶松弛是壓力性尿失禁與盆腔臟器脫垂的共同發(fā)病原因，所以兩種疾病常合并發(fā)生。

3．逼尿肌收縮力減弱

逼尿肌收縮力減弱常見于老年婦女，主要表現(xiàn)為排尿困難。由于尿失禁與排尿困難是兩個極端，首先需要明確哪個對患者的生活質(zhì)量影響更大，同時也應(yīng)當(dāng)明白尿失禁給女性患者生活質(zhì)量造成的麻煩遠(yuǎn)大于排尿困難。手術(shù)后可能會出現(xiàn)殘余尿量增加，或出現(xiàn)尿潴留。

4．膀胱出口梗阻

女性膀胱出口梗阻多數(shù)屬于功能性的，可自行恢復(fù)。

尿失禁——預(yù)防與盆底康復(fù)

尿失禁的預(yù)防

壓力性尿失禁發(fā)病原因尚不明確，目前無確切預(yù)防方法。壓力性尿失禁發(fā)病機(jī)理與盆底括約肌萎縮和松弛有關(guān)，注意應(yīng)正確、合理鍛煉盆底括約肌，有助于預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生，如果鍛煉不當(dāng)，可能起反作用。

1．普及教育

壓力性尿失禁是中老年女性的一種常見疾病。首先，公眾需要認(rèn)識并了解這是一種可以預(yù)防和治療的疾病，應(yīng)該早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于壓力性尿失禁患者，還應(yīng)注意心理疏導(dǎo)，向患者及家屬說明本病的發(fā)病情況及主要危害，解除患者心理壓力，將其對患者生活質(zhì)量的影響降到最低限度。鼓勵患者不要羞于啟齒，要勇敢地面對自己，從而盡快地走出尿失禁的陰影，從而達(dá)到比較好的生活狀態(tài)。

2．避免危險因素

根據(jù)尿失禁的常見危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

●對于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強度體力運動以及存在便秘等長期腹壓增高者，如果出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)評估生活方式與尿失禁發(fā)生的可能相關(guān)關(guān)系，并據(jù)此減少對易感因素的接觸機(jī)會。

●盆底肌訓(xùn)練：通過自主的、反復(fù)的盆底肌肉群的收縮和舒張，增強盆底肌張力，恢復(fù)盆底肌功能，增強尿道阻力，可達(dá)到預(yù)防和治療尿失禁的目的。特別是產(chǎn)后及妊娠期間行有效的盆底肌訓(xùn)練，可有效降低壓力性尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

●生物反饋：借助電子生物反饋治療儀，可指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，患者可更直觀地觀察到收縮的效果，掌握收縮強度，并形成條件反射。

圖6.自我鍛煉達(dá)到盆底康復(fù)(圖片來自sohucs.com)

家庭自我盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底肌損傷很大一部分的原因來自于妊娠和分娩，就是懷孕和生孩子，也就是說，十斤左右的胎兒兜在腹部幾個月，然后在分娩的時候向下用力，對母親的盆底肌損傷是非常大的。盆底康復(fù)的最佳黃金期是產(chǎn)后42 天到產(chǎn)后半年之內(nèi)，可以找?？漆t(yī)生進(jìn)行評估，包括肌力、張力和盆底解剖的評估，然后制訂針對患者比較個體化的盆底康復(fù)治療方案。而對于已經(jīng)錯過了最佳時期的患者，任何時候做康復(fù)肯定都比不處理要好。

還有一部分患者出現(xiàn)了產(chǎn)后尿失禁，超過90%的產(chǎn)后尿失禁是一過性的，完全可以自愈，即病情自行逐漸好轉(zhuǎn)，甚至痊愈。還有部分患者不能自愈，多見于產(chǎn)道損傷，或尿道相連部位損傷。一般情況下，產(chǎn)后尿失禁6 個月內(nèi)沒有恢復(fù)，將不易恢復(fù)。不能自愈的患者可以通過小手術(shù)達(dá)到治愈的目的，效果比較理想，完全不用擔(dān)心。如果出現(xiàn)產(chǎn)后尿失禁，可以做提肛鍛煉、游泳鍛煉，大部分能恢復(fù)，沒有必要過分擔(dān)心，也不是通過吃什么食物，做什么補養(yǎng)就可以解決的，這是一個自我修復(fù)的過程。